Extração fetal por vácuo e hipotermia

O risco de lesão fetal durante o parto operatório pelo canal natural está sempre presente, mas esse risco aumenta acentuadamente em caso de hipóxia fetal (asfixia). Além disso, as próprias cirurgias obstétricas causam alterações reflexas na atividade cardíaca fetal, expressas em graus variados e semelhantes às da asfixia. Dados da literatura e da prática obstétrica mostram que intervenções cirúrgicas durante o trabalho de parto são frequentemente associadas à asfixia fetal. Em muitos casos, as cirurgias são utilizadas em casos de asfixia fetal ameaçada ou incipiente, bem como em condições maternas (toxicose tardia, hemorragia, etc.) que, por si só, ameaçam o feto com asfixia.

Durante muito tempo, muitos obstetras consideraram o trauma mecânico ocorrido durante as cirurgias obstétricas como a principal causa de trauma no parto, com consequências na forma de asfixia, hemorragia cerebral ou sintomas neurológicos nos recém-nascidos.

Atualmente, há cada vez mais relatos de que a principal causa de danos ao sistema nervoso central do feto é a asfixia intrauterina, que ocorre por diversos motivos, podendo levar a distúrbios circulatórios graves, até o aparecimento de hemorragias cerebrais e rupturas do tentório cerebelar.

Nos últimos anos, o método desenvolvido de hipotermia craniocerebral do feto durante o parto tem sido usado com sucesso para tratar asfixia fetal.

Na biologia e na medicina modernas, para aumentar a resistência do tecido cerebral (que, como se sabe, sofre principalmente com a hipóxia do organismo) à deficiência de oxigênio, prevenir o desenvolvimento de hipóxia e eliminar suas consequências patológicas, um método confiável é a redução da temperatura cerebral – a "hipotermia", que permite transferir temporária e reversivelmente o organismo para um nível reduzido de atividade vital. Numerosos estudos comprovaram que, em condições de diminuição moderada da temperatura cerebral, o consumo de oxigênio pelos tecidos diminui de 40 a 75%.

Durante o processo de resfriamento de uma pessoa, o consumo de oxigênio do corpo diminui em 5% a cada grau de redução de temperatura. Sob a influência da hipotermia, a ligação do oxigênio com a hemoglobina aumenta e a solubilidade do dióxido de carbono no sangue aumenta.

A hipotermia craniocerebral, em comparação com a hipotermia geral, permite reduzir o risco de complicações dos sistemas respiratório e cardiovascular com o mesmo ou até mais profundo resfriamento do cérebro, uma vez que um gradiente significativo é alcançado entre a temperatura do cérebro e do corpo. Experimentos de Parkins et al. (1954) mostraram que, no contexto de hipotermia do cérebro (32°), os animais suportam sem dor um desligamento do coração da circulação sanguínea por 30 minutos. Resultados semelhantes também foram obtidos por Allen et al. (1955). De acordo com Duan-Hao-Shen (1960), ao resfriar a cabeça (30°) em animais experimentais, a cessação do fluxo sanguíneo para o cérebro através das artérias cervicocerebrais por 40-60 minutos não levou a alterações irreversíveis. A uma temperatura cerebral de 30,1-27,1° C (respectivamente, no reto 33-34° C), o enchimento sanguíneo diminuiu em 40-50%; com hipotermia profunda, diminuiu em 65-70%.

Estudos indicam uma diminuição na taxa de fluxo sanguíneo nos vasos cerebrais durante a hipotermia craniocerebral. Durante esse processo, potenciais lentos aparecem gradualmente no eletroencefalograma, e a atividade bioelétrica do cérebro é suprimida. Segundo o autor, com hipotermia moderada, ou seja, uma diminuição na temperatura do cérebro para 28 °C, a intensidade do fluxo sanguíneo nos vasos principais diminui pela metade. A quantidade de sangue que entra no cérebro diminui quanto mais rápida a queda da temperatura. O resultado mais importante da ação da hipotermia craniocerebral é sua capacidade de estender significativamente o tempo de utilização das reservas de oxigênio e manter a atividade funcional em condições de sua insuficiência. As condições criadas pela hipotermia craniocerebral devem ser consideradas suaves, mudando a atividade das funções vitais do corpo para um novo nível mais econômico.

A realização de hipotermia craniocerebral em condições hipóxicas em um ambiente clínico tem vários objetivos:

• reduzindo a necessidade de oxigênio do corpo e, em particular, do cérebro;
• prevenção ou eliminação do edema cerebral devido à restauração do fluxo sanguíneo e da microcirculação nos vasos cerebrais;
• restauração do equilíbrio entre a formação e remoção de íons H ^+.

A hipotermia, que causa uma diminuição no consumo de oxigênio pelo tecido cerebral, não reduz sua capacidade de absorção de oxigênio. A qualidade positiva da hipotermia craniocerebral deve ser considerada: a possibilidade de uma hipotermia rápida e eficaz em um período de tempo relativamente curto.

A base para o desenvolvimento e a introdução na prática clínica do método de hipotermia craniocerebral do feto e do recém-nascido em condições hipóxicas foram as observações de um grande número de autores que comprovaram a inocuidade do resfriamento do feto durante a hipotermia do corpo da mãe, por meio da qual a temperatura do feto era reduzida. A hipotermia era realizada em gestantes quando havia indicação de cirurgia devido a doenças graves do sistema cardiovascular e do cérebro. A segurança do resfriamento do corpo da mãe para o feto foi demonstrada em estudos experimentais, que mostraram que a cessação da circulação sanguínea na mãe e uma queda da temperatura abaixo de 0 °C são compatíveis com o desenvolvimento normal do feto, com exceção do estágio da gravidez em que se forma a placenta hemocorial. Animais submetidos ao resfriamento durante o desenvolvimento intrauterino posteriormente tiveram descendentes normais. Experimentos em cães mostraram que a diminuição da circulação sanguínea uterina durante a hipotermia geral não piora a condição do feto. Os autores concluem que a hipotermia aumenta a resistência do feto à hipóxia, pois devido à diminuição da temperatura, a atividade metabólica e o consumo de oxigênio são drasticamente reduzidos.

Animais recém-nascidos são muito mais resistentes ao frio. Isso foi demonstrado nos experimentos de Fairfield (1948), que reduziu a temperatura corporal de ratos recém-nascidos para +2,5", enquanto em algumas observações eles não apresentaram contrações cardíacas por uma hora e nenhum consumo de oxigênio foi observado, enquanto os animais sobreviveram. De acordo com Davey et al. (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe et al. (1967), durante operações intracranianas em gestantes sob hipotermia geral, a gravidez e o parto transcorreram sem complicações. Após as operações, não foram observados efeitos negativos sobre o feto e seu desenvolvimento posterior. Hess, Davis (1964) realizou registros contínuos do ECG da mãe e do feto durante uma operação em uma gestante sob hipotermia geral. A observação continuou por 16 horas - desde o início da hipotermia até a restauração da temperatura normal. À medida que a temperatura diminuía, havia uma diminuição da pressão arterial e uma desaceleração da pulsação materna, além de uma diminuição da frequência cardíaca fetal. Após o início do aquecimento, os parâmetros iniciais retornaram gradualmente ao nível inicial. Um mês após a operação, ocorreu trabalho de parto a termo. O índice de Apgar da criança ao nascer foi 7. Barter et al. (1958) descreveram 10 casos de hipotermia durante cesariana devido à eclâmpsia, com desfecho favorável para a mãe e o feto. Herhe e Davey (1967) não encontraram nenhuma anormalidade no desenvolvimento psicomotor da criança durante um exame psicológico especial de uma criança de 4 anos, cuja mãe foi submetida a cirurgia intracraniana sob hipotermia geral com 36 semanas de gestação. O uso do método de hipotermia crânio-cerebral do feto durante o trabalho de parto, realizado pela primeira vez em obstetrícia por K. V. Chachava, P. Ya. Kintraya et al. (1971), tornou possível a realização de crioterapia do feto durante sua hipóxia, quando outros métodos de influenciar o feto a fim de melhorar seu estado funcional eram ineficazes. De acordo com os dados de P. Ya. Kintraya et al. (1971), constataram que o uso desse método em partos complicados reduziu A mortalidade perinatal foi reduzida em 24,3%. A. A. Lominadze (1972) concluiu que, durante a hipotermia craniocerebral do feto durante o trabalho de parto, o estado funcional do sistema cardiovascular melhora, a resistência e o tônus dos vasos cerebrais se normalizam, a pressão intracraniana diminui e a circulação cerebral melhora. Exames clínicos, neurológicos e eletrofisiológicos (ECG, EEG, REG) de crianças que sofreram asfixia intrauterina durante a hipotermia craniocerebral confirmaram que o uso desse método previne o desenvolvimento de alterações irreversíveis no cérebro fetal, ajudando a acelerar os processos de recuperação do sistema nervoso central do recém-nascido. Ao mesmo tempo, no período neonatal, houve um aumento gradual da temperatura corporal após a hipotermia (ao longo de 48 horas). Isso pode ser avaliado positivamente.já que a normalização dos processos metabólicos nos tecidos do sistema nervoso central após a asfixia ocorre comparativamente mais lentamente. Uma temperatura cerebral mais baixa reduz, portanto, a necessidade de oxigênio do tecido não apenas durante a asfixia, mas também no período subsequente de recuperação das funções prejudicadas.

Em casos de asfixia fetal durante o trabalho de parto e necessidade de parto operatório pelo canal natural, a obstetrícia moderna utiliza fórceps obstétricos ou extração a vácuo do feto. A extração instrumental do feto é uma medida obstétrica extrema. Como escreveu K. V. Chachava (1969), o obstetra utiliza instrumentos em casos em que a saúde e a vida da mãe e do feto estão em risco. Se falamos de indicações para cirurgia devido à condição ameaçadora do feto, então isso é principalmente asfixia, distúrbio circulatório. Fórceps e um extrator a vácuo são projetados de forma a fixar a cabeça de forma confiável para tração subsequente. E tal fixação não passa despercebida para o recém-nascido e, por si só, pode causar asfixia e distúrbios circulatórios cerebrais.

Em caso de parto operatório, em comparação com o parto espontâneo, a frequência de morbidade e mortalidade perinatal aumenta naturalmente. Assim, de acordo com Friedbeig (1977), os resultados da análise de 14.000 nascimentos mostraram que, em caso de parto cesáreo em gestação a termo, nascem com maior frequência crianças com baixa pontuação na escala de Apgar (21,5%). A operação cesárea não afeta apenas negativamente a adaptação da criança à existência extrauterina nos primeiros minutos de vida, mas também o curso de todo o período neonatal precoce. Assim, a frequência de mortalidade perinatal em mulheres nascidas por cesárea foi de 3,8%, em caso de parto espontâneo - 0,06%.

As operações obstétricas realizadas para parto pelo canal natural são especialmente perigosas para o feto. Entre os métodos de parto operatório pelo canal natural, um dos mais utilizados atualmente é o método de extração a vácuo do feto. Deve-se notar que, em alguns casos, para obter um filho vivo, a extração a vácuo é a única operação possível. Segundo Altaian et al. (1975), a taxa de mortalidade perinatal com o uso de fórceps obstétrico foi de 2,18% e com a extração a vácuo - 0,95%. A frequência de trauma materno grave é de 16,4% com o uso de fórceps obstétrico e de 1,9% com o uso de extrator a vácuo. Segundo MA Mchedlishvili (1969), a maior taxa de mortalidade foi encontrada no grupo de crianças nascidas a fórceps (7,4%), seguida no grupo nascido por cesariana (6,3%) e a menor - com o uso de extrator a vácuo (4,4%). Um padrão idêntico foi encontrado no trabalho de VN Aristova (1957, 1962). De acordo com GS Muchiev e OG Frolova (1979), a taxa de mortalidade perinatal em mulheres cujo parto terminou com o uso de fórceps foi de 87,8%, e no caso de extração a vácuo do feto - 61%. De acordo com Plauche (1979), ao usar um extrator a vácuo, hematomas subaponeuróticos ocorrem em 14,3% dos casos, abrasões e lesões no crânio - em 12,6%, cefalohematomas - em 6,6%, hemorragias intracranianas - em 0,35% dos casos. Ao avaliar a frequência de distúrbios neurológicos precoces e tardios em crianças, apenas uma pequena diferença foi observada entre partos com extrator a vácuo e partos espontâneos. Concluiu-se que, quando tecnicamente correto e indicado em cada caso individual, o extrator a vácuo é eficaz e menos traumático em comparação com outros métodos instrumentais de parto.

O extrator a vácuo provou ser uma ferramenta eficaz quando usado conforme as instruções e com menos efeitos adversos do que o fórceps obstétrico. As crianças foram examinadas usando a Escala de Comportamento Neonatal de Brazelton e exames nefrológicos padrão no 1º e 5º dias após o nascimento. As crianças extraídas usando o extrator a vácuo responderam menos bem a estímulos externos no 1º dia em testes comportamentais e deram menos respostas ótimas no exame neurológico do que os controles. Essas diferenças entre os grupos desapareceram no 5º dia. Foi descoberto que a menor mortalidade perinatal (1,5%) e morbidade (1,6-2,1%) das crianças foram observadas em casos onde, na ausência de asfixia fetal intrauterina, as indicações para a aplicação do fórceps foram doença cardíaca na mãe ou fraqueza do trabalho de parto. Quando o fórceps foi aplicado para toxicose tardia da gravidez, ou ameaça de asfixia intrauterina, ou uma combinação dessas indicações, a mortalidade e morbidade perinatal das crianças aumentaram de 3 a 4 vezes. Esta última também aumentou com o aumento da duração da asfixia intrauterina. A mortalidade perinatal também aumentou com o aumento da duração do trabalho de parto e do período anidro, mas tal conexão com a morbidade das crianças durante seu desenvolvimento subsequente não pôde ser estabelecida.

De acordo com KV Chachava (1962), que utilizou a extração a vácuo pela primeira vez nos países da CEI, durante o exame clínico-neurológico e eletrofisiológico de crianças extraídas com fórceps obstétricos e um extrator a vácuo, o fórceps obstétrico é uma intervenção mais rude e, juntamente com complicações neurológicas, frequentemente causa mudanças significativas na atividade elétrica do cérebro, e ao usar um extrator a vácuo, o que reduz significativamente a possibilidade de lesão cerebral, o eletroencefalograma na maioria dos casos é caracterizado por uma imagem normal. Examinando recém-nascidos extraídos com fórceps obstétricos e um extrator a vácuo, os cientistas chegaram à conclusão de que seu estado clínico-neurológico, indicadores eletrofisiológicos (ECG, EEG) indicam um efeito prejudicial maior do fórceps obstétrico em comparação com um extrator a vácuo. Ao estudar o equilíbrio ácido-base do sangue da mãe e do feto durante a extração a vácuo, a acidose do sangue da mãe e do feto foi revelada durante partos espontâneos e operatórios, e a extração a vácuo não tem efeito negativo no equilíbrio ácido-base do sangue da mãe e do feto. Vários pesquisadores observaram um aumento no número de recém-nascidos com hemorragias retinianas durante a extração a vácuo fetal em comparação com partos espontâneos. Assim, de acordo com dados de pesquisa, hemorragias retinianas foram encontradas em 31% dos recém-nascidos após partos espontâneos e em 48,9% após a extração a vácuo. Acredita-se que o aparecimento de hemorragias retinianas esteja associado não tanto à operação de extração a vácuo em si, mas à situação obstétrica que exigiu essa intervenção. A extração a vácuo fetal é atualmente a mais comum entre as operações obstétricas.

Deve-se notar que muitos autores, ao comparar as consequências a longo prazo das operações com fórceps e extração a vácuo, não levam em consideração a posição da cabeça na pelve. Portanto, vários estudos comparam a operação de extração a vácuo do feto com a cabeça pressionada contra a entrada da pelve em comparação com o fórceps de cavidade ou obstétrico. Ao comparar operações realizadas para as mesmas indicações e condições, muitos pesquisadores concluem que a operação de extração a vácuo do feto é uma operação mais suave para crianças do que a aplicação de fórceps obstétrico, e a maioria dos resultados desfavoráveis com seu uso se deve à violação das regras de execução da operação (formação rápida de vácuo, tração contínua, desvio do eixo pélvico e ruptura da cúpula do dispositivo).

Para avaliar os desvios mais sutis na psique de crianças em idade pré-escolar e escolar, elas são submetidas a um exame psicológico. Para isso, são utilizados diversos testes para identificar o nível de desenvolvimento mental da criança, o tipo de experiência de personalidade e as fantasias da criança. Não houve relação entre o coeficiente de desenvolvimento mental e os métodos de parto. Também não houve relação entre o coeficiente de desenvolvimento mental e a frequência de toxicose tardia durante a gravidez, parto prolongado ou avaliação da condição da criança pela escala de Apgar. O nível de desenvolvimento mental (56% das crianças começaram a falar em média aos 18,4 meses de vida) e físico (65% das crianças começaram a andar aos 12,8 meses de vida) das crianças foi o mesmo.

Concluindo, cabe ressaltar que a aspiração a vácuo e a operação de aplicação de fórceps obstétrico não são operações mutuamente exclusivas, como apontam alguns autores modernos, e cada uma delas tem suas próprias condições, indicações e contraindicações.

Como se sabe, não existem operações seguras para o parto para o feto e a mãe. Se o feto não for exposto aos efeitos nocivos da hipóxia, as operações de parto de curto prazo com extração a vácuo ou fórceps, como regra, não causam danos ao feto em condições favoráveis ao parto (tamanhos normais da pelve e da cabeça, posição da cabeça na cavidade pélvica). Em caso de asfixia fetal, a possibilidade de danos aumenta com qualquer método de intervenção cirúrgica, cujo grau depende diretamente da duração e gravidade da asfixia e da duração da operação. Os métodos modernos de parto operatório através do canal de parto natural, apesar dos grandes avanços na obstetrícia prática, ainda são bastante imperfeitos. Portanto, a invenção e a introdução na prática obstétrica de novos instrumentos de parto que permitam a extração mais cuidadosa e atraumática do feto são de grande importância.

Uma análise de dados da literatura e de nossa própria pesquisa demonstra que a hipotermia craniocerebral fetal durante o trabalho de parto é um método novo e eficaz de combate à hipóxia, permitindo proteger o SNC fetal de traumas intracranianos no parto, cujo risco é especialmente alto durante o parto instrumental. Além disso, a maioria dos autores conclui que, em caso de hipóxia fetal, em combinação com outras indicações para parto cirúrgico, que, como se sabe, são frequentemente combinadas, a extração a vácuo é uma operação mais suave e, em alguns casos, a única possível.

Devido ao fato de que na literatura nacional não há trabalhos monográficos sobre o uso do método de hipotermia fetal em operações obstétricas para parto de bebês e não há dados sobre a avaliação comparativa da operação de cesariana, fórceps obstétrico e extrator a vácuo-hipotermia no cuidado perinatal do feto, fornecemos uma descrição detalhada do dispositivo extrator a vácuo-hipotermia, bem como a técnica da operação, indicações e contra-indicações para esta operação.