Inflamação dos apêndices uterinos (salpingoforite) - Tratamento

O tratamento da inflamação aguda dos apêndices uterinos deve ser realizado exclusivamente em ambiente hospitalar. Esta regra também se aplica a pacientes com evolução aguda do processo sem manifestações clínicas evidentes. Quanto mais precoce a internação da paciente, mais oportuna será a terapia adequada e maiores serão as chances de redução do número de possíveis efeitos adversos característicos desse tipo de doença. As tentativas de tratamento ambulatorial, de acordo com nossas observações, aumentam em quase três vezes a porcentagem de complicações imediatas e a longo prazo, como a disseminação do processo inflamatório e a formação de focos purulentos na pequena pelve, a cronicidade da doença, a interrupção das funções menstruais e reprodutivas e o desenvolvimento de gravidez ectópica.

Os pacientes precisam de repouso físico e mental. Dependendo das características da doença, recomenda-se repouso no leito por 3 a 5 a 7 dias. Pratos apimentados são excluídos da dieta. Mulheres com doenças inflamatórias agudas dos órgãos genitais internos, especialmente com curso recorrente do processo crônico, são caracterizadas por diversos distúrbios psicoemocionais (distúrbios do sono, apetite, aumento da irritabilidade, fadiga rápida, etc.). Portanto, é aconselhável envolver um psicoterapeuta no tratamento dos pacientes, prescrevendo sedativos e pílulas para dormir.

O principal método de tratamento da inflamação aguda dos apêndices uterinos é a antibioticoterapia. Ela é realizada tanto isoladamente quanto em combinação com métodos cirúrgicos. A antibioticoterapia deve ser iniciada o mais precocemente possível, ou seja, imediatamente após a coleta de material para estudos bacterioscópicos, citológicos e culturais. A determinação da natureza da flora e sua sensibilidade aos antibióticos requer um certo tempo, e a indicação da antibioticoterapia, como já observado, é uma medida de emergência, portanto, os medicamentos devem ser selecionados empiricamente, seguindo as seguintes regras:

1. Leve em consideração o quadro clínico da doença, que tem características próprias para diferentes patógenos.
2. Lembre-se de que nas condições modernas o processo inflamatório geralmente é causado por uma infecção mista.
3. Não se esqueça do possível curso bifásico da doença devido à adição de uma infecção anaeróbica.
4. Altere o regime de antibióticos se não houver efeito clínico após 3 dias de tratamento.

Por exemplo, a inflamação aguda dos apêndices de etiologia gonorreica é caracterizada pelos seguintes sinais: início da doença associado à menstruação; lesões múltiplas; envolvimento dos apêndices em ambos os lados; disseminação frequente da infecção para o peritônio pélvico; secreção sanguinolenta ou purulenta do trato genital. Gonococos frequentemente coexistem com Trichomonas e clamídia. O medicamento de escolha nessa situação é a penicilina em combinação com metronidazol ou tinidazol em dosagens padrão. Após a confirmação da presença de infecção por clamídia, antibióticos tetraciclínicos ou macrolídeos são adicionados.

A salpingite aguda por clamídia é caracterizada por um curso relativamente leve, mas prolongado. As principais queixas dos pacientes são dores agudas na parte inferior do abdômen, irradiando para a região lombar, sacro e região inguinal. Com o desenvolvimento da peri-hepatite, a dor no hipocôndrio direito se soma. A secreção do trato genital é abundante, seroso-purulenta ou purulento-serosa. Como regra, todos os sintomas aumentam gradualmente. Em metade dos pacientes com um processo objetivamente grave, a temperatura corporal permanece normal ou subfebril. A infecção por clamídia raramente leva à formação de formações tubo-ovarianas, mas devido à tendência a desenvolver um processo adesivo, causa infertilidade tubária. Somente o tratamento etiotrópico precoce pode preservar a saúde e a função reprodutiva da mulher. Tetraciclinas e macrolídeos têm o efeito mais ativo contra a clamídia, que deve ser prescrita em doses razoavelmente altas por um longo período.

Tetraciclina e di-hidrato de oxitetraciclina são prescritos por via oral na dose de 0,5 g (500.000 UI) a cada 6 horas por 2 a 3 semanas, e cloridrato de tetraciclina - por via intramuscular na dose de 0,05-0,1 g, 2 a 3 vezes ao dia, durante 10 dias. O cloridrato de doxiciclina (vibramicina) pode ser usado de acordo com o seguinte esquema: 3 dias, 2 cápsulas (0,2 g), 3 vezes ao dia e (0 dias, 1 cápsula (0,1 g), 3 vezes ao dia.

A eritromicina é usada por via oral na dose de 0,5 g (500.000 UI) 4 vezes ao dia durante 10 a 14 dias. O fosfato de eritromicina é administrado por via intravenosa na dose de 0,2 g (200.000 UI) a cada 8 horas durante 7 a 10 dias; o medicamento é diluído em 20 ml de solução isotônica de cloreto de sódio e administrado lentamente durante 3 a 5 minutos.

A necessidade de terapia antibacteriana para eliminar a infecção anaeróbica é indicada pelas seguintes características do curso clínico do processo inflamatório nos anexos: início agudo da doença após o parto, abortos, outras intervenções intrauterinas ou durante o uso de DIU, caracterizado por febre alta, calafrios e síndrome dolorosa intensa. A contaminação por anaeróbios pode ser indicada pela piora repetida do estado da paciente, apesar da terapia antibacteriana padrão (processo em "dois estágios"). Um exame objetivo da infecção anaeróbica revela infiltração tecidual pronunciada, formação de abscessos e odor pútrido desagradável de exsudato. A leucocitose relativamente baixa é acompanhada por uma ligeira diminuição nos níveis de hemoglobina e um aumento significativo na VHS. Em casos de suspeita de infecção anaeróbica, os medicamentos de escolha são metronidazol (flagil, clion, trichopolum) e tinidazol (fazizhin, tricanix). O metronidazol e seus análogos são prescritos por via oral na dose de 0,5 g, 3 a 5 vezes ao dia; tiidazol - 0,5 g 2 vezes ao dia; o tratamento dura de 7 a 10 dias. Em casos graves, 100 ml de metragol (500 mg) são administrados por via intravenosa duas vezes ao dia.

A clindamicina (dalacina C) é muito eficaz contra anaeróbios, enquanto a lincomicina e o cloranfenicol são um pouco menos eficazes. A clindamicina pode ser administrada por via intravenosa na dose de 0,6-0,9 g a cada 6-8 horas ou por via oral na dose de 0,45 g, 3-4 vezes ao dia. O cloridrato de lincomicina é administrado por via intramuscular na dose de 0,6 g a cada 8 horas ou por via oral na dose de 0,5 g, 3 vezes ao dia. A levomicetina é administrada por via oral na dose de 0,5 g, 3-4 vezes ao dia; o succinato de cloranfenicol é administrado por via intramuscular ou intravenosa na dose de 0,5-1 g a cada 8-12 horas.

Se não houver sinais clínicos claros característicos de um tipo específico de infecção, antes de receber os resultados de um exame laboratorial, é aconselhável prescrever uma combinação de antibióticos que abranja o espectro mais comum de patógenos: gonococos, clamídia, aeróbios e anaeróbios gram-positivos e gram-negativos. Além disso, ao escolher um medicamento, é necessário levar em consideração a taxa de penetração dos antibióticos no órgão afetado e a meia-vida de sua decomposição no foco da inflamação. As seguintes combinações atendem a esses requisitos:

• - penicilinas com aminoglicosídeos;
• - cefalosporinas com aminoglicosídeos;
• - cefalosporinas com tetraciclinas;
• - lincomicina ou clindamicina com aminoglicosídeos.

Não se deve esquecer que as penicilinas semissintéticas, cefalosporinas e aminoglicosídeos têm um amplo espectro de ação sobre microrganismos aeróbicos gram-positivos e gram-negativos, mas não são suficientemente ativos contra anaeróbios não clostridiais, clamídia e micoplasma. No entanto, as penicilinas mais recentes (piperacilina, aelocilina) e cefalosporinas (cefotaxima, cefoxitina) são eficazes contra muitas formas de anaeróbios. Os antibióticos tetraciclínicos têm uma gama bastante ampla de ação antimicrobiana, incluindo contra clamídia e micoplasma, mas não afetam a infecção anaeróbica. A lincomicina e a clindamicina são ativas contra a maioria dos cocos gram-positivos, algumas bactérias gram-positivas, muitos anaeróbios não formadores de esporos e micoplasma. Os aminoglicosídeos são antibióticos de amplo espectro; São eficazes contra bactérias gram-positivas e, especialmente, gram-negativas, mas não têm efeito sobre clamídia e anaeróbios. Portanto, em pacientes com suspeita de infecção anaeróbia, é aconselhável suplementar a combinação de antibióticos com metronidazol ou tinidazol.

As doses dos medicamentos dependem do estágio e da extensão do processo inflamatório. Na salpingite catarral aguda e na salpingooforite sem sinais de inflamação do peritônio pélvico, é suficiente prescrever a administração intramuscular de doses médias de antibióticos por 7 a 10 dias:

• 1-2 milhões de unidades de penicilina sódica ou sal de potássio a cada 6 horas;
• 1 g de sal de meticilina sódica também a cada 3 horas;
• 0,5 g de oxacilina ou sal de sódio de ampicilina 4-6 vezes ao dia;
• 1 g de ampiox 3-4 vezes ao dia;
• 0,5 g de cefaloridina (ceporin) ou cefazolina (cefzol) a cada 6 horas;
• 0,6 g de cloridrato de lincomicina após 8 horas, fosfato de clindamicina (Dalacin C) na mesma dosagem;
• 0,5 g de sulfato de canamicina 2-3 vezes ao dia;
• 0,04 g de sulfato de gentamicina 3 vezes ao dia.

A maioria dos medicamentos de tetraciclina é tomada por via oral em comprimidos ou cápsulas: cloridrato de tetraciclina 0,2 g 4 vezes ao dia, cloridrato de metaciclina 0,3 g 2 vezes ao dia, cloridrato de doxiciclina 0,1 g também 2 vezes ao dia.

Anexite aguda, patogeneticamente associada a manipulações intrauterinas, abortos artificiais (especialmente fora do hospital), dispositivos intrauterinos e cirurgias em órgãos genitais internos, é suspeita de desenvolver infecção anaeróbica. Portanto, nesses casos, recomenda-se suplementar o complexo de agentes antibacterianos com preparações de tinidazol ou metronidazol. O metronidazol (Flagyl, Trichopolum, Klion) é prescrito por via oral na dose de 0,5 g, 3 vezes ao dia, e o tinidazol (Fazizhin, Tricanix) na dose de 0,5 g, 2 vezes ao dia.

Na salpingite purulenta aguda ou na anexite, a intensidade da antibioticoterapia deve ser aumentada. Para isso, é aconselhável administrar um deles por via intravenosa, aumentando as doses de antibióticos. A combinação mais racional, que proporciona amplo espectro de ação antibacteriana, velocidade e profundidade de penetração na lesão, é considerada a administração intramuscular de aminoglicosídeos com infusão intravenosa de clindamicina. A combinação da administração intramuscular de aminoglicosídeos com infusão intravenosa de penicilinas ou cefalosporinas é bastante eficaz. Nesse caso, o sulfato de gentamicina é administrado na dose de 80 mg a cada 8-12 horas e o sulfato de canamicina na dose de 0,5 g a cada 6 horas. Infusões intravenosas de fosfato de clindamicina são realizadas na dose de 600 mg a cada 6-8 horas, sal de benzilpenicilina sódica é administrado na dose de 5-10 milhões de UI a cada 12 horas, sal de carbenicilina dissódico na dose de 2 g a cada 4-6 horas, sal de ampicilina sódica na dose de 1 g a cada 4-6 horas, e cefaloridina ou cefazolina na dose de 1 g a cada 6-8 horas. É bastante razoável suplementar a combinação de antibióticos com metronidazol intravenoso (Metrogyl) na dose de 500 mg, 2-3 vezes ao dia, e em caso de reações positivas à clamídia, doxiciclina (100 mg a cada 12 horas, também por via intravenosa).

Em caso de efeito clínico favorável, antibióticos intravenosos devem ser administrados por pelo menos 4 dias, seguidos de antibióticos intramusculares e entéricos. A antibioticoterapia é interrompida 2 dias após a temperatura corporal retornar ao normal, mas não antes do 10º dia do início do tratamento. Na ausência de resultados positivos, o plano de tratamento do paciente deve ser revisado em tempo hábil, ou seja, no máximo 48 horas. A eficácia da terapia é monitorada com base na avaliação das manifestações clínicas e laboratoriais: temperatura corporal, dor, sinais peritoneais, exames de sangue clínicos e bioquímicos que refletem a fase aguda da inflamação. Se necessário, a laparoscopia é utilizada.

A fim de aumentar a eficácia da terapia antibacteriana, nos últimos anos, começamos a usar com sucesso injeções intrauterinas de antibióticos de acordo com o método de B.I. Medvedev et al. (1986). Usamos vários medicamentos de amplo espectro, mas mais frequentemente aminoglicosídeos: sulfato de canamicina, sulfato de gentamicina, tobramicina, amicacina. Transcervicalmente, sem dilatar o canal cervical, uma agulha longa em um guia é levada até a área do ângulo tubular; a ponta da agulha é estendida em 1,5-2 mm; 2-3 ml de uma solução contendo uma dose diária ou única de um antibiótico são injetados sob a membrana mucosa e parcialmente na camada muscular. A injeção de dose única foi usada apenas nos casos em que o curso da doença exigia o uso de quantidades máximas do medicamento. Devido à impossibilidade de dissolver antibióticos em um volume limitado de líquido (2-3 ml), apenas parte da dose diária foi administrada intrauterinamente, repondo o restante com injeções intramusculares convencionais. O curso do tratamento é de 6 a 8 injeções intrauterinas uma vez ao dia, alternadamente nos lados direito e esquerdo.

Os medicamentos sulfanilamida e os derivados de nitrofurano não ocupam atualmente um lugar de destaque no tratamento da inflamação aguda dos apêndices uterinos; são utilizados nos casos em que os exames laboratoriais confirmam a resistência dos patógenos aos antibióticos. Geralmente, são prescritas sulfonamidas de liberação prolongada, cujo uso causa menos efeitos colaterais. A sulfapiridazina é administrada por via oral uma vez ao dia: 2 g no primeiro dia de administração, 1 g nos dias subsequentes. O tratamento é de 7 dias. Sulfamonometoxina e sulfadimetoxina, em casos de curso grave da doença, são utilizadas nas mesmas dosagens; em casos de curso leve e moderado da doença, as doses dos medicamentos são reduzidas à metade: 1 g no primeiro dia de administração, 0,5 g nos dias subsequentes. É utilizado o medicamento combinado Bactrim (Biseptol), que contém 400 mg de sulfametoxazol e 80 mg de trimetoprima em 1 comprimido ou 1 ampola (5 ml). Em casos leves a moderados do processo inflamatório, os pacientes recebem 2 comprimidos, 2 vezes ao dia; em casos graves, 2 ampolas de Biseptol (10 ml) são diluídas em 250 ml de solução isotônica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5% e administradas por via intravenosa, por gotejamento, a cada 12 horas. O tratamento é de 5 a 7 dias. Medicamentos à base de nitrofuranos (furagina, furadonina, furazolidona) são prescritos na dose de 0,1 g, 4 vezes ao dia. O sal de potássio de furagina (Solafur) pode ser administrado por via intravenosa, por gotejamento, como solução a 0,1%, na dose de 300 a 500 ml por dia. O tratamento com nitrofuranos dura de 7 a 10 dias.

A duração da antibioticoterapia, especialmente em pacientes debilitados, requer o uso profilático de agentes antifúngicos. Para isso, são prescritos comprimidos de nistatina de 1 milhão de UI e levorina de 500 mil UI por via oral, 3 a 4 vezes ao dia.

É racional incluir derivados de pirazolona no complexo de agentes terapêuticos, que possuem propriedades analgésicas, antipiréticas e anti-inflamatórias. Estes incluem antipirina e amidopirina, que são prescritos em comprimidos de 0,25 g 2 a 3 vezes ao dia, butadiona - 0,05 g 4 vezes ao dia, analgina - em comprimidos de 0,5 g ou em injeções de 1 a 2 ml de uma solução a 50%.

O uso de anti-histamínicos com efeito anti-inflamatório é patogeneticamente justificado. 2 a 3 vezes ao dia, os pacientes recebem difenidramina em comprimidos de 0,05 g ou 1 a 2 ml de uma solução a 1% por via intramuscular, diprazina (pipolfen) em comprimidos de 0,025 g ou 1 ml de uma solução a 2,5% por via intramuscular, suprastina em comprimidos de 0,025 g ou 1 ml de uma solução a 2% por via intramuscular, tavegil em comprimidos (0,001 g) ou em injeções (2 ml contendo 0,002 g da substância). O efeito dos anti-histamínicos é potencializado pelo cloreto e gluconato de cálcio, dos quais 5 a 10 ml de uma solução a 10% são administrados por via intravenosa. GM Savelyeva e LV Antonova (1987) recomendam fortemente o uso de histaglobulina, uma combinação de cloreto de histamina e γ-globulina, que aumenta a capacidade do corpo de inativar a gnetamina livre e aumenta as propriedades protetoras do sangue. A histaglobulina é administrada por via subcutânea a cada 2 a 4 dias, na dose de 1 a 2 a 3 ml, e o tratamento é de 3 a 6 injeções.

É desejável incluir sedativos no complexo de agentes terapêuticos que regulam as funções do sistema nervoso central, potencializam o efeito de analgésicos e possuem propriedades antiespasmódicas. Infusão e tintura de raiz de valeriana, infusões e tintura de erva-mãe e tintura de peônia são amplamente utilizadas.

Doenças inflamatórias dos apêndices uterinos frequentemente se desenvolvem em mulheres com uma diminuição acentuada da reatividade imunológica específica e enfraquecimento das defesas inespecíficas do corpo. A antibioticoterapia etiotrópica leva a uma maior interrupção dos processos que garantem a tolerância do macrorganismo aos efeitos da infecção. Consequentemente, aumentar a resistência da paciente à infecção é um componente importante do tratamento complexo. Uma gama bastante ampla de medicamentos pode ser usada para esse fim:

• imunoglobulina antiestafilocócica: 5 ml por via intramuscular a cada 1-2 dias, para um curso de 3-5 injeções;
• imunoglobulina humana normal, ou poliglobulina: 3 ml por via intramuscular a cada 1-2 dias, para um curso de 3-5 injeções;
• anatoxina estafilocócica adsorvida 0,5-1 ml por via subcutânea na área do ângulo inferior da escápula a cada 3-4 dias, para um curso de 3 injeções; O seguinte esquema para administração de anatoxina estafilocócica purificada concentrada também é recomendado: sob a pele da prega inguinal da coxa uma vez a cada 3 dias em doses crescentes (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 e 1,2 ml), o medicamento é usado após os sintomas agudos de anexite terem diminuído;
• se a gênese estafilocócica da doença for confirmada, a administração intravenosa de 200 ml de plasma antiestafilocócico hiperimune dá um excelente efeito, que, dependendo da gravidade da doença, é repetido após 1-2-3 dias;
• derivados de pirimidina e purina que aumentam a eficácia dos antibióticos, estimulam a fagocitose e a produção de anticorpos e têm propriedades anti-inflamatórias e anabólicas pronunciadas: dos derivados de pirimidina, os mais utilizados são o pentoxil em comprimidos de 0,4 g 3 vezes ao dia e o metiluracila em comprimidos de 0,5 g 3 vezes ao dia, e entre os derivados de purina, o orotato de potássio a 0,5 g 2 vezes ao dia;
• a enzima proteica lisozima, que, juntamente com a capacidade de estimular a reatividade não específica do corpo, tem propriedades antibacterianas e anti-inflamatórias, é administrada por via intramuscular a 100 mg 2 a 3 vezes ao dia, por um período de 7 a 10 dias;
• vitaminas B12, C e ácido fólico, que potencializam o efeito dos adjuvantes, ou seja, agentes que aumentam as defesas inespecíficas do organismo;
• lipopolissacarídeos de origem bacteriana, dos quais o mais estudado é o prodigiosan, que ativa a imunidade celular, aumenta o nível de gamaglobulinas e tem efeito adjuvante na síntese de anticorpos: uma solução de prodigiosan a 0,005% na quantidade de 0,5-1 ml é administrada por via intramuscular em intervalos de 4 dias, o curso do tratamento é de 3-4 injeções;
• outros medicamentos que estimulam processos imunológicos, em particular levamisol (decaris), timalina, taktivina.

O levamisol atua principalmente nos fatores de imunidade celular, normalizando as funções dos linfócitos T e fagócitos. Existem diversos esquemas de administração do medicamento. Os seguintes esquemas são utilizados:

• 50 mg uma vez ao dia durante 3 dias consecutivos com um intervalo de 4 dias, 450 mg por ciclo;
• 150 mg uma vez por semana, também 450 mg por ciclo.

O levamisol é contraindicado em caso de história alérgica desfavorável, doenças hepáticas e renais graves e conteúdo de leucócitos no sangue periférico abaixo de 4 • 10 ⁹ /l.

A timalina regula o número e a proporção de linfócitos T e B, estimula as respostas imunes celulares, aumenta a fagocitose e acelera os processos de regeneração. É prescrita por via intramuscular na dose de 10 mg, 2 a 3 vezes ao dia, durante 7 a 10 dias.

Taktivin normaliza os indicadores quantitativos e funcionais do sistema T da imunidade. É usado por via subcutânea na dose de 1 ml uma vez ao dia durante 7 a 14 dias.

A estimulação de fatores de defesa e imunidade não específicos pode ser alcançada por autotransfusão de sangue irradiado com radiação ultravioleta (AUFOK). Juntamente com a ativação do complemento e da atividade fagocitária dos neutrófilos, a normalização da lisozima e o aumento das características quantitativas e funcionais dos linfócitos T e B, a AUFOK exerce uma variedade de efeitos no corpo do paciente. Forte efeito bactericida e oxigenante, efeito estimulante sobre os processos de hematopoiese e regeneração, efeito favorável sobre as propriedades reológicas do sangue e da microcirculação são a base para o amplo uso da AUFOK com o objetivo de interromper doenças inflamatórias agudas dos órgãos genitais femininos. O volume de sangue irradiado é determinado na proporção de 1-2 ml por 1 kg de peso corporal do paciente. A taxa de exfusão e infusão é de 20 ml/min. O curso do tratamento é de 5 a 10 sessões.

Em caso de intoxicação grave acompanhada do desenvolvimento de processos inflamatórios agudos, a terapia de infusão é indicada com controle rigoroso da proporção entre a quantidade de soluções introduzidas no corpo e o fluido excretado (urina, suor, excreção de vapores líquidos pelos pulmões). Se a função excretora dos rins não estiver comprometida, a quantidade máxima de soluções é administrada na proporção de 30 ml/(kg • dia). Com um aumento de 1 °C na temperatura corporal, a quantidade de fluido infundido aumenta em 5 ml/(kg • dia). Com um peso corporal médio de 60 a 70 kg, cerca de 2.000 ml de fluido são administrados por via intravenosa durante o dia.

Vale ressaltar que o efeito desintoxicante pode ser alcançado através de 3 princípios:

• diluição do sangue, que reduz a concentração de toxinas; quaisquer substitutos do plasma podem ser usados para esse propósito, incluindo soluções salinas e glicose;
• atração de toxinas do sangue e do espaço intersticial e sua ligação através da formação de complexos (hemodes, neohemodes, polides, neocompensan) ou adsorção na superfície de moléculas (reololiglucina, gelatinol, albumina);
• eliminação de toxinas na urina pelo aumento da diurese (manitol, lasix).

Para que o tratamento complexo da anexite aguda seja bem-sucedido, é necessário seguir a regra da abordagem individual em cada caso específico da doença. Isso não se aplica apenas à antibioticoterapia racional, como discutido acima. Todos os componentes do tratamento devem ser individualizados.

Em 60% dos casos, por exemplo, a exacerbação da inflamação crônica dos anexos não está associada à ativação do agente infeccioso ou à reinfecção. É provocada por fatores inespecíficos: fadiga excessiva, hipotermia, situações estressantes e doenças extragenitais, no contexto de uma reatividade imunológica reduzida do corpo da mulher. Na patogênese da recidiva da anexite crônica, um papel significativo é desempenhado pelos processos de autossensibilização e autoalergização, disfunção do sistema nervoso; distúrbio hemodinâmico na bacia vascular da pequena pelve, síntese prejudicada de hormônios esteroides pelos ovários. Tudo isso determina a escolha individual de uma terapia complexa. Nesses casos, não há necessidade de antibioticoterapia maciça e prolongada. A ênfase está no uso de anti-inflamatórios inespecíficos, dessensibilizantes e reologicamente ativos, com imunocorreção simultânea e ingestão de adaptógenos. É racional prescrever doses mínimas de hormônios sexuais, vitaminas e iniciar fisioterapia precocemente, levando em consideração a fase do ciclo menstrual.

Na salpingite catarral aguda ou salpingooforite com manifestações clínicas leves, além da terapia antibacteriana adequada, é suficiente prescrever sedativos e anti-histamínicos, derivados de pirimidina ou purina e vitaminas. Se o processo inflamatório tiver um curso clínico moderado, então, com terapia antibiótica adequada, é necessário recorrer à administração parenteral de anti-histamínicos e intensificar a imunocorreção. A realização de sessões de AUFO e infusões desintoxicantes é justificada.

Um curso objetivamente grave de inflamação aguda ou exacerbação de inflamação crônica nos apêndices uterinos requer o uso máximo de todos os agentes terapêuticos. Terapia antibacteriana intensiva, desintoxicante, dessensibilizante e imunocorretiva é realizada sob cuidadosa observação clínica e controle de exames laboratoriais. A escolha do tratamento adicional depende de qual das três opções o processo patológico irá se desenvolver:

1. dinâmica positiva das manifestações clínicas e laboratoriais;
2. progressão adicional da doença;
3. ausência de alterações significativas no estado do paciente em 48 horas.

No primeiro caso, a terapia iniciada deve ser continuada, pois se mostrou adequada.

No segundo caso, a deterioração do estado da paciente indica ameaça ou perfuração já ocorrida da piossalpinge, piovar ou formação tubo-ovariana. Evidências dessa complicação são: aumento acentuado da dor na parte inferior do abdome, acompanhado de vômitos; febre alta com calafrios; aparecimento de sintomas peritoneais; aumento progressivo dos apêndices com perda de clareza dos limites; deterioração acentuada da fórmula leucocitária do sangue periférico; aumento da VHS. Nessa situação, indica-se intervenção cirúrgica urgente.

No terceiro caso, é necessário esclarecer a condição dos apêndices para correção terapêutica posterior. Nas condições atuais, em tal situação, o método de escolha é a laparoscopia terapêutica e diagnóstica. Se for confirmada salpingite catarral aguda ou purulenta, a drenagem da área dos apêndices é realizada com administração subsequente de antibióticos por 3 a 5 dias.

Se um abscesso piossalpinge, piovar ou tubo-ovariano em desenvolvimento for detectado durante a laparoscopia, a idade da paciente, seu desejo de preservar a função reprodutiva e patologia concomitante dos órgãos genitais femininos (miomas uterinos, endometriose dos apêndices, cistos ovarianos, etc.) devem ser levados em consideração na escolha das táticas de tratamento. Em mulheres com mais de 35 anos, bem como em pacientes de qualquer idade com patologia concomitante dos órgãos genitais, é possível limitar-se a drenar o local da inflamação para posterior antibioticoterapia. Sem reduzir a intensidade do tratamento anti-inflamatório geral, é necessário monitorar cuidadosamente a dinâmica do processo. Se o estado da paciente piorar, pode surgir a questão da intervenção cirúrgica urgente. Se o processo inflamatório ativo puder ser eliminado, mas a formação do apêndice persistir, a paciente torna-se candidata à intervenção cirúrgica planejada. Em mulheres jovens sem patologia concomitante dos órgãos genitais e que desejam preservar a função reprodutiva, é aconselhável realizar uma punção da formação purulenta durante a laparoscopia, evacuar o exsudato, lavar e drenar a cavidade, possibilitando assim a administração de medicamentos antibacterianos diretamente na lesão por 3 a 5 dias. A opção ideal para tal terapia é realizá-la sob o controle da laparoscopia dinâmica.

A punção de formações inflamatórias pode ser realizada através do fórnice vaginal posterior sob o controle de exame ultrassonográfico (de preferência transvaginal) ou tomografia computadorizada. Após a aspiração do exsudato purulento, a cavidade é drenada com um cateter especial ou antibióticos são administrados. Neste último caso, a punção da formação purulenta pode ser realizada 2 a 3 vezes com um intervalo de 2 a 3 dias. Alguns autores insistem na inadequação de tal método de tratamento, referindo-se à extensão das alterações destrutivas nos apêndices uterinos com sua lesão purulenta. Parece-nos que esta opinião é razoável apenas em casos de processo inflamatório crônico recorrente com a formação de piossalpinge bilateral ou abscessos tubo-ovarianos: no entanto, se a inflamação aguda dos apêndices com a formação de um abscesso unilateral na trompa de Falópio ou ovário ocorrer pela primeira vez, se não for consequência de endomiometrite e não estiver combinada com peritonite pélvica, então um efeito positivo pode ser esperado. Métodos diagnósticos modernos (laparoscopia, ecografia transvaginal, tomografia computadorizada) proporcionam diagnósticos precisos e punções suaves, e os agentes antibacterianos mais recentes eliminam a infecção com sucesso. Alguns autores relatam a preservação da permeabilidade das trompas de Falópio em 41,8% das mulheres submetidas a terapia complexa com laparoscopia diagnóstica e terapêutica dinâmica, drenagem transabdominal ou transvaginal.

Na grande maioria dos casos, os processos inflamatórios agudos nos apêndices uterinos podem ser eliminados por métodos de tratamento conservador: segundo nossos dados, em 96,5%. As indicações para laparotomia podem ser formuladas da seguinte forma:

• suspeita de perfuração de formação purulenta nos apêndices;
• a presença de piossalpinge, piovariano ou abscesso tubo-ovariano no contexto do DIU;
• complicação da inflamação aguda dos apêndices uterinos com parametrite purulenta;
• ineficácia do tratamento complexo com drenagem laparoscópica, realizado em 2-3 dias.

As cirurgias realizadas para inflamação dos apêndices uterinos não são padronizadas, nem em volume nem em técnica. A natureza da intervenção cirúrgica depende de:

• prevalência do processo nos apêndices (piossalpinge, piovar, formação tubo-ovariana; lesão unilateral, bilateral; envolvimento do tecido do paramétrio);
• gravidade do processo de adesão na cavidade abdominal;
• conexões da doença com parto, abortos, menstruação intrauterina;
• a presença de doenças concomitantes do aparelho reprodutor;
• idade do paciente.

Em mulheres jovens, é necessário aproveitar ao máximo a oportunidade para preservar a função reprodutiva. A operação limita-se à remoção dos órgãos alterados: a trompa de Falópio ou os anexos do lado afetado. No entanto, se a operação para inflamação purulenta dos anexos for realizada em mulheres jovens com endomiometrite pós-parto, pós-aborto ou com DIU, seu escopo deve ser expandido para a extirpação do útero com ambas as trompas. O ovário é removido somente se houver alterações patológicas nele. A infiltração grave de tecidos paramétricos permite, em vez da extirpação do útero, limitar-se à sua amputação, embora essa opinião não seja compartilhada por todos. Lesões tumorais dos ovários, corpo e colo do útero requerem expansão adequada da operação.

A radicalidade da intervenção cirúrgica aumenta com a idade da mulher. Em mulheres com mais de 35 anos, com lesão unilateral do apêndice, é razoável remover a segunda trompa de Falópio. Em mulheres com mais de 45 anos, se o tratamento cirúrgico de doenças inflamatórias agudas dos apêndices for necessário, faz sentido realizar uma pan-histerectomia.

Para prevenir complicações pós-operatórias, realiza-se a drenagem obrigatória da pelve ou da cavidade abdominal, durante a qual o princípio da abordagem individual permanece relevante. Se não houver aderências significativas, se não houver infiltração de tecidos de órgãos adjacentes e se for alcançada hemostasia confiável, basta inserir um dreno fino para antibióticos na pelve, que geralmente é removido no 4º dia do pós-operatório.

Em caso de aderências pronunciadas, infiltração extensa e aumento do sangramento tecidual, é necessária uma drenagem adequada para garantir o escoamento das secreções da ferida. Um bom resultado pode ser alcançado drenando a pequena pelve através do fórnice vaginal posterior (colpotomia posterior durante a amputação supravaginal do útero) ou através de uma abertura na cúpula vaginal (durante a extirpação do útero). Ao mesmo tempo, tubos finos são inseridos através de contra-aberturas nas regiões hipogástricas para administrar antibióticos e, se necessário, uma solução analítica.

Recomenda-se a utilização do método de drenagem por aspiração-lavagem contínua, que consiste na evacuação forçada do exsudato liquefeito da ferida, pus e fibrina através de tubos de silicone de duplo lúmen no pós-operatório. O lúmen estreito do tubo destina-se à introdução de soluções analíticas, enquanto o lúmen largo destina-se à evacuação do exsudato liquefeito. A aspiração é realizada automaticamente por meio do dispositivo OP-1 durante 5 a 7 dias. Os tubos de drenagem podem ser levados até o leito do abscesso removido através do fórnice vaginal ou através da parede abdominal.

Na presença de extensa infiltração tecidual ao redor da formação purulenta dos apêndices uterinos, a drenagem é realizada com sucesso usando compressas de gaze colocadas em uma luva de borracha. Em uma luva cirúrgica comum, os dedos são cortados quase em suas bases, vários orifícios de cerca de 1 cm de diâmetro são cortados na palma e no dorso da luva. Várias tiras de gaze de 2 a 3 cm de largura e um tubo fino de silicone são colocados dentro da luva. As tiras de gaze são trazidas para cada base do dedo, sem ultrapassá-la; o tubo é puxado para fora da luva a uma distância de 5 a 6 cm. A drenagem de luva-gaze preparada através de uma contra-abertura na região hipogástrica da parede abdominal é trazida para o leito do abscesso e cuidadosamente esticada em toda a sua área. O punho da luva, as extremidades das tiras de gaze e o tubo de silicone destinado à introdução de antibióticos permanecem na superfície da parede abdominal. Drenos de gaze envoltos em luvas de borracha funcionam bem sem se tornarem viscosos por 7 dias ou mais, não causam úlceras de pressão na parede intestinal e são facilmente removidos junto com a luva. O tubo para administração de antibióticos geralmente funciona por 4 dias e depois é removido.

No pós-operatório, é necessário continuar a terapia intensiva nas seguintes áreas principais:

• combater a infecção levando em consideração os resultados dos estudos bacteriológicos e antibiogramas;
• terapia de infusão-transfusão visando desintoxicação, normalização do equilíbrio proteico e eletrolítico, melhora das propriedades reológicas do sangue;
• implementação de terapia anti-inflamatória não específica, uso de agentes dessensibilizantes;
• impacto no estado imunológico do paciente;
• terapia vitamínica e uso de agentes anabolizantes;
• estimulação adequada da função intestinal.

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