Insuficiência placentária e síndroma de atraso de crescimento intrauterino

A insuficiência placentária (IP) é uma síndrome clínica causada por alterações morfofuncionais na placenta e distúrbios dos mecanismos compensatórios e adaptativos que garantem o crescimento e desenvolvimento normais do feto, bem como a adaptação do corpo da mulher à gravidez. A insuficiência placentária é o resultado de uma reação complexa do feto e da placenta a diversas condições patológicas do corpo da mãe e se manifesta em um complexo de distúrbios das funções de transporte, tróficas, endócrinas e metabólicas da placenta, subjacentes à patologia do feto e do recém-nascido. Suas manifestações clínicas são a síndrome do retardo do crescimento fetal e/ou hipóxia fetal.

A insuficiência placentária é um fenômeno fisiopatológico que consiste em um complexo de distúrbios das funções tróficas, endócrinas e metabólicas da placenta, levando à sua incapacidade de manter uma troca adequada e suficiente entre a mãe e o feto. A síndrome da insuficiência placentária tem natureza multifatorial. Atualmente, foi estabelecido que esse fenômeno patológico acompanha quase todas as complicações da gravidez. O aborto espontâneo habitual é complicado pela insuficiência placentária, de acordo com dados da literatura, em 47,6-77,3% dos casos. Ao mesmo tempo, há um contexto desfavorável para o início da gravidez, causado por insuficiência hormonal, inferioridade funcional e estrutural do endométrio, endometrite crônica, malformações uterinas, doenças autoimunes e outras doenças do sistema reprodutivo, que frequentemente levam à formação não apenas de atraso no desenvolvimento do feto, mas também de hipóxia crônica grave.

Restrição do crescimento fetal (RCF), restrição do crescimento fetal intrauterino, pequeno para a idade gestacional e baixo peso ao nascer são termos usados para descrever um feto que não atingiu seu potencial de crescimento devido a fatores genéticos ou ambientais. O ponto de corte geralmente aceito é <10º percentil para a idade gestacional.

Epidemiologia

A insuficiência placentária é igualmente observada em patologias obstétricas e extragenitais em gestantes, representando 22,4% a 30,6%. Assim, em caso de ameaça de aborto espontâneo, a insuficiência placentária é diagnosticada em mais de 85% das mulheres, em caso de gestose — em 30,3%, em caso de hipertensão arterial — em 45%, em caso de anemia e incompatibilidade isossorológica do sangue materno-fetal — até 32,2%, em caso de mioma uterino — em 46%, em caso de diabetes mellitus — em 55%, em caso de distúrbios do metabolismo lipídico — em 24% das gestantes. A mortalidade perinatal em caso de insuficiência placentária chega a 40%, e a morbidade perinatal — 738 a 802‰. Ao mesmo tempo, a proporção de danos hipóxico-isquêmicos ao sistema nervoso central é de 49,9%, o que é 4,8 vezes maior do que em caso de gravidez sem complicações; insuficiência respiratória e síndrome de aspiração são observadas em 11% dos recém-nascidos, e medidas de ressuscitação são necessárias em 15,2%. A incidência de RCIU varia na população de 10 a 23% dos recém-nascidos a termo em países desenvolvidos e em desenvolvimento, respectivamente. A frequência de RCIU aumenta com a diminuição da idade gestacional. A presença de malformações congênitas, hipóxia intrauterina, distúrbios cardiorrespiratórios transitórios, aberrações cromossômicas, infecções intrauterinas, bem como prematuridade aumentam significativamente (até 60%) o risco de perdas perinatais.

Assim, entre recém-nascidos a termo com peso entre 1.500 e 2.500 g, a mortalidade perinatal é de 5 a 30 vezes maior, e entre crianças com peso inferior a 1.500 g, é de 70 a 100 vezes maior do que entre recém-nascidos com peso gestacional normal. A insuficiência placentária é uma causa potencial de parto prematuro, pré-eclâmpsia, RCIU e natimorto, podendo afetar 10 a 15% das gestações. [ 1 ], [ 2 ]

70% dos fetos e recém-nascidos cujo peso corporal não é superior ao 10º percentil para a idade gestacional são pequenos devido a fatores constitucionais (sexo feminino, pertencimento da mãe a determinados grupos étnicos, paridade de nascimentos, características de peso e altura da mãe); no entanto, entre essas crianças, as taxas de mortalidade perinatal não diferem daquelas em crianças com peso corporal normal para a idade gestacional.

Restrição moderada e grave do crescimento fetal são definidas pelo peso corporal de 3 a 10 percentis e < 3 percentis, respectivamente.

Formulários

Não existe uma classificação universalmente aceita para a insuficiência placentária devido à sua etiologia multifatorial. Dependendo das unidades estruturais em que ocorrem os processos patológicos, distinguem-se três formas de insuficiência placentária:

1. hemodinâmica, manifestada nas bacias útero-placentárias e feto-placentárias;
2. membrana placentária, caracterizada pela diminuição da capacidade da membrana placentária de transportar metabólitos;
3. celular-parenquimatoso, associado à atividade celular prejudicada do trofoblasto e da placenta.

Há também a insuficiência fetoplacentária primária, que ocorre antes de 16 semanas de gestação, e a insuficiência fetoplacentária secundária, que se desenvolve em um estágio posterior.

• A insuficiência placentária primária ocorre durante a implantação, a embriogênese inicial e a placentação, sob a influência de diversos fatores (genéticos, endócrinos, infecciosos, etc.) que afetam os gametas dos pais, o zigoto, o blastocisto, a placenta em desenvolvimento e o sistema reprodutor feminino como um todo. Alterações anatômicas na estrutura, localização e inserção da placenta, bem como defeitos de vascularização e distúrbios da maturação do córion, são características dessa forma de insuficiência fetoplacentária. Além disso, malformações fetais, anormalidades cromossômicas e infecções intrauterinas são detectadas com mais frequência do que na população geral.
• A insuficiência fetoplacentária secundária se desenvolve sob a influência de fatores exógenos e é observada na segunda metade da gravidez.

A insuficiência fetoplacentária (primária e secundária) tem curso agudo ou crônico.

• A insuficiência placentária aguda ocorre como resultado de infartos placentários extensos e descolamento prematuro de uma placenta normalmente localizada com a formação de um hematoma retroplacentário, o que pode resultar em morte fetal.
• A insuficiência placentária crônica é observada em uma em cada três gestantes no grupo de alto risco para patologia perinatal. Desenvolve-se precocemente e persiste por um longo período, devido à interrupção dos mecanismos compensatórios-adaptativos em combinação com distúrbios circulatórios, alterações distróficas involucionais e inflamação/exacerbação associadas à doença da gestante durante a gestação.

Atualmente, é mais apropriado distinguir entre formas descompensadas, subcompensadas e compensadas. Essa classificação se baseia no grau de retardo do crescimento fetal, na presença e gravidade dos sinais de hipóxia fetal intrauterina crônica, no grau de distúrbios hemodinâmicos no sistema mãe-placenta-feto, na gravidade dos distúrbios da função hormonal placentária e na eficácia do tratamento.

O processo de crescimento fetal consiste em três fases sucessivas.

• A primeira fase - a fase da hiperplasia celular - ocupa as primeiras 16 semanas de gravidez.
• A segunda fase é a fase de hiperplasia e hipertrofia simultâneas, que é um aumento simultâneo no número de células e um aumento no seu tamanho, e ocupa um período de tempo entre 16 e 32 semanas.
• A terceira fase é a hipertrofia celular, que dura de 32 semanas até o parto e é caracterizada por um rápido aumento no tamanho das células. Ao avaliar quantitativamente a taxa de crescimento fetal, constatou-se um aumento de 5 g/dia no peso fetal em gestações únicas entre 14 e 15 semanas, 10 g/dia entre 20 semanas e 30 a 35 g/dia entre 32 e 34 semanas. Posteriormente, a taxa de ganho de peso diminui.

A classificação da síndrome de retardo do crescimento fetal só é possível com a realização de fetometria ultrassonográfica estendida durante o exame dinâmico da gestante. De acordo com a forma, distinguem-se: simétrica - com defasagem uniforme em todos os parâmetros fetométricos (20-30% de todas as observações); assimétrica - diminuição predominante do tamanho do abdome fetal (70-80%) e mista - diminuição de todos os parâmetros fetométricos com diminuição predominante do tamanho (circunferência) do abdome fetal (5-10%).

De acordo com a gravidade no período pré-natal, distinguem-se:

• Grau I - os parâmetros fetométricos estão 1–2 semanas atrasados em relação aos esperados para a idade gestacional;
• Grau II - atraso de 2 a 4 semanas;
• Grau III - atraso de mais de 4 semanas.

Diagnósticos Insuficiência placentária e síndroma de atraso do crescimento fetal

Para diagnosticar a restrição do crescimento fetal (RCF), é importante estimar com precisão a idade gestacional. Embora esse valor geralmente seja calculado com base na última menstruação, se conhecido com certeza, a confiabilidade dessa estimativa é baixa, pois o momento da ovulação varia. Uma ultrassonografia do primeiro trimestre pode determinar a data da gravidez com mais precisão.

Tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento, e em todos os grupos raciais e étnicos, há uma associação positiva entre o ganho de peso materno total e o peso fetal ao nascer. O ganho de peso inadequado no início da gravidez (menos de 4,3 kg) antes de 24 semanas é um preditor independente de baixo peso ao nascer.

Avaliação serial da altura do fundo do fundo

A medição seriada da altura do fundo uterino é um método simples para avaliar o crescimento fetal. As medições são feitas do fundo uterino até a sínfise púbica usando uma fita métrica inelástica com o lado em centímetros voltado para baixo.

Marcadores bioquímicos

Coyle e Brown em 1963 relataram níveis significativamente mais baixos de estriol urinário em gestações com bebês pequenos. O desenvolvimento de radioimunoensaios facilitou a mudança do estriol urinário para o estriol sanguíneo. Infelizmente, a variabilidade diurna significativa nas taxas de excreção urinária e as variações diurnas nas concentrações plasmáticas dificultaram a interpretação. O lactogênio placentário humano (hPL) foi proposto pela primeira vez no final da década de 1960 como um marcador da função placentária. Estudos de gestações normais e anormais levaram ao conceito de zona de perigo fetal, na qual concentrações plasmáticas de hPL abaixo de 4 μg/mL após 30 semanas de gestação são classificadas como anormalmente baixas e indicam uma gravidez de alto risco. No entanto, como um número significativo de mortes fetais poderia ocorrer em associação com concentrações normais de hPL, esse ensaio não foi amplamente utilizado [2].

Biometria ultrassonográfica

As medidas ultrassonográficas do diâmetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal e comprimento do fêmur são registradas e comparadas com o percentil 50 do parâmetro correspondente nos gráficos populacionais preparados. Medidas abaixo do percentil 10 são altamente suspeitas de RCI, e medidas abaixo do percentil 3 são evidências inequívocas de RCI. Um aumento na circunferência abdominal inferior a 1 cm em 14 dias também indica RCI.

Índice ponderal

O peso fetal estimado [3] é inferior ao percentil 10. Com base no índice ponderal, são descritos dois tipos de hPL:

FGR simétrico. Esses bebês apresentam índice ponderal normal, com peso e comprimento limitados no crescimento, e perímetro cefálico pequeno. Recomenda-se restrição precoce do crescimento.

FGR assimétrico. Essas crianças têm um índice ponderal baixo, com limitação de peso maior que de comprimento. Nesse caso, há um início tardio da restrição de crescimento.

O líquido amniótico é isolado da urina fetal e do trato respiratório. Na RCIU, o desvio de sangue da circulação esplâncnica resulta em diminuição do fluxo sanguíneo renal, diminuição da taxa de filtração glomerular e, consequentemente, diminuição do volume de líquido. O índice de líquido amniótico é medido somando-se a profundidade vertical das bolsas de líquido amniótico não-cordão em cada um dos quatro quadrantes do útero. Uma profundidade total de 5 cm ou mais é normal. Da mesma forma, uma única bolsa vertical de líquido amniótico medindo mais de 2 cm é normal.

Outro sinal de RCI é a presença de depósitos de cálcio na placenta, o que indica envelhecimento placentário. A detecção de placenta grau 3 antes de 36 semanas é evidência confirmatória de RCI [3].

O papel do Doppler. Doppler das artérias uterinas

As artérias uterinas fornecem a maior parte do suprimento sanguíneo para o útero. Durante a gravidez, o fluxo sanguíneo uterino aumenta de 10 a 12 vezes devido à invasão trofoblástica das artérias espirais miometrial e decidual e a um aumento de 50% no volume sanguíneo materno. A forma de onda Doppler da artéria uterina é única e muda conforme a gravidez avança. No início da gravidez, a circulação uterina é caracterizada por alta resistência e baixo fluxo, produzindo uma forma de onda com velocidade diastólica final constante e fluxo sanguíneo direto contínuo durante toda a diástole. À medida que a invasão trofoblástica e a modificação da artéria espiral continuam, a perfusão placentária aumenta e a circulação uteroplacentária torna-se um sistema de alto fluxo e baixa resistência, produzindo uma forma de onda com alto fluxo diastólico final.

Quando a invasão trofoblástica normal e a modificação das artérias espiraladas são interrompidas, a resistência ao fluxo sanguíneo nas artérias uterinas aumenta e a perfusão placentária diminui. Esses processos patológicos são características comuns ao desenvolvimento de pré-eclâmpsia e RCIU.

Um estudo prospectivo realizado por Zimmermann et al. [ 3 ] avaliou a utilidade da ultrassonografia Doppler da artéria uterina realizada entre 21 e 24 semanas na predição do desenvolvimento subsequente de pré-eclâmpsia e RCIU. Eles identificaram 175 mulheres com alto risco de desenvolver distúrbios hipertensivos da gravidez ou RCIU e 172 gestações com baixo risco. Notching persistente ou aumento do IR nas artérias uterinas ou aumento do IR nas artérias uteroplacentárias foram definidos como características Doppler anormais. [ 4 ]

Com base nos dados atualmente disponíveis, não há evidências suficientes para recomendar a ultrassonografia Doppler das artérias uterinas como método de triagem geral para todas as gestações. Quando realizada em um grupo de alto risco, tem algum valor na identificação de gestações que podem exigir avaliações mais frequentes da pressão arterial.

A artéria umbilical (AU) foi o primeiro vaso a ser estudado por Doppler. Por volta de 15 semanas de gestação, o fluxo diastólico pode ser detectado na AU. Com o aumento da idade gestacional, a velocidade diastólica final aumenta devido à diminuição da resistência placentária. Isso se reflete na diminuição da S/D ou IP. À medida que o leito vascular coriônico sofre um processo semelhante ao da aterosclerose, isso leva à isquemia e necrose locais. A artéria umbilical exibe impedância crescente, que inicialmente inibe o fluxo direto durante a diástole e, eventualmente, o reverte posteriormente. Esses achados têm sido associados a desfechos perinatais adversos. Quando o fluxo diastólico alterado é detectado, o uso de esteroides deve ser considerado para a maturidade pulmonar e parto prematuro.

A artéria cerebral média (ACM) é outro vaso bem caracterizado pela ultrassonografia Doppler que também demonstrou ser afetado por RCIU. A ACM tipicamente exibe fluxo diastólico de baixa amplitude, que aumenta na presença de hipóxia fetal como um marcador de vasodilatação cerebral. Isso frequentemente representa um estágio tardio do processo hipóxico e geralmente ocorre após alterações na artéria uterina. [ 5 ]

Dhand et al. [5] compararam os índices Doppler da ACM com os índices Doppler da artéria umbilical em um estudo prospectivo de 121 mulheres, das quais 71 eram mulheres de alto risco com RCIU e 50 mulheres tinham fetos saudáveis. O valor preditivo do Doppler PI para detectar resultados fetais anormais foi de 94% na ACM em comparação com 83% para a artéria umbilical. A sensibilidade foi de 71% para a ACM em comparação com 44% para a artéria umbilical. Assim, os autores concluíram que os índices Doppler da ACM são um melhor preditor do resultado fetal na RCIU em comparação com a artéria umbilical em termos de sensibilidade e valor preditivo.

A sequência de eventos anormais que prenunciam desfechos perinatais adversos começa com a ausência de fluxo diastólico final na VM. Achados posteriores incluem pulsatilidade Doppler anormal na ACM (com diminuição do PI) e fluxo anormal no ducto venoso (fluxo ausente ou reverso durante a contração atrial) e fluxo reverso na FA. Essas alterações estão significativamente associadas à mortalidade perinatal.

O manejo de fetos com valores Doppler anormais depende da idade gestacional. Em fetos maduros, a continuação da gravidez traz poucos benefícios e o tempo até a descompensação costuma ser menor nesses fetos, portanto, o parto é recomendado. A indução do parto pode ser apropriada em fetos com monitoramento cardíaco fetal confiável. Monitoramento cuidadoso é necessário em fetos imaturos.

Se nenhum fluxo diastólico final for detectado na FA, o perfil biofísico (PB) e os índices Doppler devem ser medidos duas vezes por semana, e a contagem diária de chutes fetais é recomendada. Na presença de reversão do fluxo da FA ou cefalização da ACM, indica-se hospitalização com oxigenoterapia contínua, repouso no leito, BDP diário e exame Doppler diário. Esteroides devem ser administrados para atingir a maturidade pulmonar fetal. [ 6 ]

Um padrão DW pulsátil indica acidemia fetal e é uma indicação para parto. Um feto com fluxo diastólico final reverso na FA e/ou um padrão DW pulsátil tem pouca reserva e provavelmente não sobreviverá ao parto.

O Doppler de amplitude tridimensional é particularmente sensível para detectar fluxo de baixa velocidade, que é então visualizado para fornecer imagens detalhadas de pequenas estruturas vasculares. Como as vilosidades do tronco terciário podem ser visualizadas, existe o potencial para a detecção precoce de placentas anormais para identificar gestações com alto risco de pré-eclâmpsia ou RCIU, ou para avaliar suspeita de descolamento prematuro da placenta ou acretismo [6].

Ressonância magnética da placenta no retardo do crescimento intrauterino

A ressonância magnética fetal é agora reconhecida como um complemento ao ultrassom no diagnóstico de anomalias fetais. Damodaran et al. [ 7 ] estudaram a ressonância magnética placentária em fetos únicos com restrição de crescimento. Os autores descobriram que os fetos com restrição de crescimento tiveram um aumento significativo no volume da placenta afetado pela patologia. A placenta também se tornou espessada e globular, com um aumento na proporção entre espessura e volume da placenta. Embora o volume da placenta tenha aumentado com o aumento da idade gestacional, ele permaneceu reduzido em fetos com restrição de crescimento. Os autores concluíram que a ressonância magnética placentária é indicativa da gravidade da doença subjacente na restrição de crescimento fetal.

Leia também: Insuficiência Placentária - Diagnóstico

Tratamento Insuficiência placentária e síndroma de atraso do crescimento fetal

O repouso no leito, no hospital ou em casa, é amplamente recomendado. Isso permite um monitoramento rigoroso. No entanto, os benefícios do repouso no leito devem ser ponderados em relação ao risco de trombose. Gulmezoglu e Hofmeyr avaliaram o papel do repouso no leito na restrição do crescimento fetal. Os autores compararam o repouso no leito com o tratamento ambulatorial em mulheres com restrição do crescimento fetal. Houve diferenças no peso fetal e no peso ao nascer em ambos os grupos, mas a diferença não foi estatisticamente significativa. [ 8 ]

Suplementos Nutricionais para Mães

A suplementação alimentar materna por meio de ingestão calórica balanceada, em vez de suplementos proteicos específicos, tem efeitos variáveis no crescimento fetal. O efeito é pequeno, embora tenha sido demonstrado um aumento de 100 a 300 g no peso fetal. Ramakrishnan et al. [ 9 ] conduziram um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo sobre os efeitos da suplementação de ácido docosahexaenoico durante a gravidez na idade gestacional e no tamanho ao nascer.

Doadores de óxido nítrico

A L-arginina melhora o fluxo sanguíneo uteroplacentário superando a isquemia placentária aumentando o óxido nítrico. Isso resulta em vasodilatação uterina. Neri et al. [ 10 ] avaliaram o efeito da infusão de l-arginina (ARG), um substrato de óxido nítrico, no fluxo sanguíneo uteroplacentário no terceiro trimestre. Três grupos de nove mulheres cada foram infundidos com 30 g de ARG ao longo de 30 minutos. Um grupo serviu como controle. Os dois grupos restantes tiveram RCIU, um com aumento da resistência circulatória uteroplacentária e um sem aumento da resistência. Os autores não encontraram alterações hemodinâmicas na circulação uteroplacentária. Eles descobriram que os níveis séricos de nitrito/nitrato, bem como os níveis séricos de hormônio do crescimento foram significativamente aumentados pela ARG. Os autores também relataram uma diminuição significativa na resistência em mulheres cujo RCIU foi devido ao aumento da resistência. Eles concluíram que a infusão de ARG afeta a circulação uteroplacentária em mulheres com RCIU devido ao aumento da resistência. Este efeito é específico e parece ser mediado pela liberação de óxido nítrico. Rytlewski et al. [ 11 ] estudaram o efeito de ARG oral em baixa dose no perfil biofísico, circulação fetoplacentária e resultado neonatal na pré-eclâmpsia. Este foi um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo e duplo-cego. A terapia oral com 3 g de ARG diariamente ou placebo foi administrada como um adjuvante à terapia padrão. Os resultados mostraram que o tratamento com l-arginina acelerou o ganho de peso fetal e melhorou o perfil biofísico. A partir da 3ª semana de terapia, os valores de pulsatilidade da artéria umbilical foram significativamente menores no grupo ARG. Os bebês neste grupo apresentaram pontuações de Apgar mais altas. Os autores concluíram que o tratamento adjuvante com ARG oral parece promissor para melhorar os resultados fetais e neonatais e para prolongar gestações complicadas por pré-eclâmpsia.

Aspirina em baixa dosagem

O uso de aspirina em baixas doses para a prevenção e tratamento de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento intrauterino foi estudado extensivamente. Leitich et al. [ 12 ] conduziram uma meta-análise de aspirina em baixas doses para a prevenção de RCIU. O uso de aspirina mostrou uma redução significativa na RCIU e uma redução não significativa na mortalidade perinatal. A análise de subgrupos mostrou que a aspirina foi eficaz em doses mais baixas de 50 a 80 mg/dia, mas o efeito preventivo foi maior em doses mais altas de 100 a 150 mg/dia e entre mulheres que entraram no estudo antes de 17 semanas de gestação. Os autores concluíram que a aspirina em baixas doses não deve ser prescrita rotineiramente para mulheres grávidas.

Indicações para o uso de aspirina em baixa dose podem incluir hipertensão crônica preexistente, pré-eclâmpsia recorrente e hipertensão antes de 20 semanas e doenças autoimunes associadas, como lúpus eritematoso sistêmico, um teste positivo para anticorpos anticardiolipina e a presença de anticoagulante lúpico. O estudo multicêntrico FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) foi conduzido pela FOGSI para avaliar a eficácia da aspirina em baixa dose para a prevenção e tratamento de pré-eclâmpsia e RCIU. A incidência de RCIU e pré-eclâmpsia foi significativamente reduzida em pacientes que receberam aspirina em baixa dose profilaticamente antes de 16 semanas de gestação. Um dos maiores estudos colaborativos foi o CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. Este estudo recomendou o uso de aspirina em baixa dose em mulheres particularmente propensas ao desenvolvimento precoce de pré-eclâmpsia grave o suficiente para exigir parto prematuro.

Heparina

A heparina previne a perda gestacional inibindo a ativação do complemento no trofoblasto, além de seu efeito anticoagulante. Heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular podem ser utilizadas. A principal preocupação com a terapia com heparina na gravidez é a osteoporose, visto que seu uso na gravidez é de longo prazo e a gravidez e a lactação também causam desmineralização óssea reversível. A ingestão adequada de cálcio e vitamina D3 e exercícios moderados são necessários para prevenir o colapso da coluna vertebral. A densidade óssea melhora após a descontinuação da heparina.

As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) apresentam menos complicações do que a heparina comum e são mais comumente usadas com segurança na gravidez. A HBPM inibe o fator Xa e tem efeito antitrombótico, enquanto a heparina também tem efeito anticoagulante por meio de sua ação sobre a antitrombina III e o fator IIa. Portanto, o sangramento é raro, com pequenas alterações no TP e no TTPA. Pode ser administrada uma vez ao dia e reduz o risco de trombocitopenia e osteoporose. Tanto a heparina quanto a HBPM não atravessam a placenta e não foram relatadas complicações fetais. Enoxaparina 40 mg/dia por via subcutânea ou Dalteparina 5000 UI/dia são administradas desde a confirmação da gravidez até o parto.

Citrato de sildenafila

O citrato de sildenafila, um inibidor específico da fosfodiesterase, é cada vez mais utilizado para hipertensão pulmonar durante a gravidez. O sildenafil também está emergindo como um candidato potencial para o tratamento da restrição de crescimento intrauterino e parto prematuro. Maharaj et al. [ 13 ] estudaram os efeitos e mecanismos de ação do citrato de sildenafila em artérias coriônicas humanas ex vivo.

Uma série de estudos farmacológicos determinou o efeito do citrato de sildenafila em anéis arteriais da placa coriônica pré-constritos. Seus resultados mostraram que o mRNA e a proteína da fosfodiesterase-5 foram detectados em artérias da placa coriônica humana. O sildenafil induziu vasodilatação dose-dependente. Os autores concluíram que o citrato de sildenafila vasodilata o fluxo sanguíneo feto-placentário por meio de um mecanismo dependente de cGMP envolvendo aumento da sensibilidade ao óxido nitroso. Von Dadelsen et al. [ 14 ] estudaram o papel da terapia com citrato de sildenafila na restrição grave do crescimento intrauterino de início precoce. Às mulheres foi oferecido citrato de sildenafila 25 mg três vezes ao dia até o parto se sua gravidez foi complicada por RCIU de início precoce (CA < 5º percentil) e a idade gestacional foi < 25 semanas ou peso fetal < 600 g. Os autores descobriram que o crescimento do sildenafil foi associado ao aumento do crescimento da CA (razão de chances 12,9). Dados de ensaios clínicos randomizados são necessários para determinar se o sildenafil melhora os resultados perinatais em pacientes com RCIU de início precoce.

Monitoramento do Crescimento - Retardo do Crescimento Fetal

Contagem de movimentos fetais

A diminuição dos movimentos fetais é motivo de preocupação e ansiedade. Os movimentos fetais seguem um ritmo circadiano e são uma expressão do bem-estar fetal [15]. A diminuição dos movimentos fetais é considerada um marcador de condições intrauterinas subótimas. O feto responde à hipóxia crônica conservando energia, e a consequente diminuição dos movimentos fetais é um mecanismo adaptativo para reduzir o consumo de oxigênio.

Monitoramento da frequência cardíaca fetal

O monitoramento da frequência cardíaca fetal mostrará um padrão de alterações que se correlacionam com a deterioração fetal. O padrão usual é ausência de acelerações, diminuição da variabilidade e desacelerações espontâneas. Essas alterações dependem da gravidade da lesão fetal e da idade gestacional do feto. É incomum apresentar um padrão de aceleração com menos de 32 semanas, mesmo que o feto não esteja em risco.

O monitoramento da FC é um indicador sensível de hipóxia e acidose fetal, mas carece de especificidade e apresenta um número significativo de resultados falso-positivos.

Perfil biofísico

O perfil biofísico é uma combinação de monitoramento ultrassonográfico do comportamento fetal (respiração fetal, movimentos fetais, tônus fetal e volume do líquido amniótico) e monitoramento da frequência cardíaca, sendo um teste sensível para detectar a depleção das reservas fetais.

Parto de um feto com retardo de crescimento

A estratégia de manejo ideal é evitar o parto de um bebê prematuro que compense adequadamente a disfunção placentária e recomendar o parto quando os sinais iniciais de acidemia forem detectados. As seguintes alterações sugerem o início de acidemia fetal.

• Monitorização da frequência cardíaca fetal: sem acelerações, sem variabilidade ou com variabilidade mínima
• Dopplerografia da artéria umbilical: ausência de fluxo sanguíneo diastólico.
• Perfil Biofísico 6
• Ducto venoso: fluxo sanguíneo direto diminuído ou ausente durante a contração atrial.

O feto a termo tem alta capacidade de tolerar o estresse hipóxico do trabalho de parto. Essa capacidade é significativamente reduzida na restrição do crescimento fetal devido à depleção grave dos estoques de energia no fígado e nos tecidos subcutâneos. Na hipóxia, os estoques de energia são rapidamente depletados, e o feto precisa mudar para o metabolismo anaeróbico para produzir energia. Infelizmente, o metabolismo anaeróbico produz grandes quantidades de íons de hidrogênio, e ocorre acidose metabólica. Assim, a asfixia intraparto é uma das principais causas de morbidade e mortalidade perinatal na restrição do crescimento fetal. Portanto, quando a ultrassonografia Doppler umbilical mostra fluxo diastólico ausente ou reverso, a cesárea é indicada. Em pacientes com resistência aumentada da artéria umbilical, o parto vaginal pode ser tentado sob observação rigorosa, mas em muitas dessas pacientes, a cesárea deve ser esperada.

Durante o trabalho de parto, a frequência cardíaca fetal deve ser monitorada de perto, e alterações na frequência cardíaca fetal que sugiram disfunção fetal devem ser acompanhadas por cesariana. O segundo estágio do trabalho de parto requer atenção especial. Na maioria dos casos, é preferível evitar fazer força durante o segundo estágio e permitir que o feto desça apenas sob a influência das contrações uterinas. Não é recomendado prolongar o segundo estágio além de 2 horas em mulheres nulíparas e 1 hora em multíparas.[16]

Monitoramento intranatal

Ausculta da frequência cardíaca fetal

O monitoramento intranatal visa principalmente detectar asfixia fetal, a fim de prevenir mortalidade perinatal ou futuros distúrbios do neurodesenvolvimento. Bradicardia, taquicardia e pulso irregular são sinais de asfixia.

Monitoramento eletrônico fetal

As contrações do parto reduzem o fluxo sanguíneo uteroplacentário e/ou comprimem o cordão umbilical, dependendo de sua posição e da quantidade de líquido amniótico. A redução do fluxo sanguíneo pode colocar em risco fetos que já apresentaram hipóxia. Sinais de diminuição da variabilidade dos parâmetros basais, desacelerações e ausência de acelerações sugerem hipóxia fetal.

Oximetria de pulso fetal

A oximetria de pulso fetal parece ser uma nova ferramenta promissora para o monitoramento fetal intraparto. Ela não só é precisa e rápida na medição da oxigenação fetal, como também permite a avaliação direta (em vez da avaliação indireta, como no monitoramento da frequência cardíaca) da oxigenação fetal e da perfusão tecidual periférica. Os oxímetros de pulso fetal medem a fração de luz que não é absorvida após passar pelo leito vascular pulsátil. Os sensores são colocados na superfície da pele, como na cabeça ou no rosto do feto. A colocação do sensor é simples quando o colo do útero está dilatado em mais de 2 cm.[17]

PH do sangue do couro cabeludo

Em 1962, Saling introduziu a coleta de sangue do couro cabeludo fetal durante o trabalho de parto. É um auxílio útil na detecção de acidose fetal quando há dificuldade na interpretação de traçados anormais de CTG. Com o acúmulo de CO2 devido à diminuição das trocas gasosas placentárias, o pH diminui devido à acidose respiratória. O aumento da hipóxia leva ao metabolismo anaeróbico, resultando na produção de lactato e íons hidrogênio (H+). O pH baixo tem sido utilizado como um dos melhores parâmetros disponíveis para detectar asfixia intraparto. Embora esse método tenha sido utilizado com eficácia em muitos centros no exterior, poucos o utilizaram na Índia.

Leia também: Insuficiência placentária - Tratamento

Prevenção

• tratamento de doenças extragenitais antes da gravidez;
• correção de distúrbios metabólicos e da pressão arterial desde os primeiros estágios da gestação;
• manter uma dieta racional e uma rotina diária para a gestante;
• conforme as indicações, prescrever antiplaquetários (ácido acetilsalicílico na dose de 100 mg/dia, dipiridamol 75 mg/dia e pentoxifilina 300 mg/dia) e anticoagulantes (nadroparina cálcica, dalteparina sódica);
• de acordo com as indicações, uso de hemoderivado desproteinizado do sangue de bezerros leiteiros (Actovegin) 200 mg 3 vezes ao dia durante 21–30 dias;
• o uso de gestagênios (didrogesterona, progesterona microionizada) em gestantes com perda gestacional habitual desde o início da gestação;
• prescrever complexos multivitamínicos.

Previsão

O diagnóstico oportuno da insuficiência placentária e do RCIU, bem como o manejo correto e competente da gestante, permitem prolongar a gestação até o nascimento de um feto viável com desfecho perinatal favorável. A escolha da data do parto deve ser baseada em um conjunto de exames diagnósticos. Em caso de parto prematuro, é necessário levar em consideração a disponibilidade de condições para tratamento intensivo e reanimação do recém-nascido.

Crianças com baixo peso ao nascer apresentam alto risco de transtornos do desenvolvimento físico e neuropsíquico, além de maior morbidade somática. Os sintomas mais comuns observados em recém-nascidos são:

• distúrbios de adaptação cardiopulmonar com asfixia perinatal, aspiração de mecônio ou hipertensão pulmonar persistente;
• no caso de uma combinação de RCIU e prematuridade - alto risco de morte neonatal, enterocolite necrosante, síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular;
• distúrbios na termorregulação devido ao aumento da perda de calor (devido à diminuição da camada de gordura subcutânea) ou diminuição da produção de calor (depleção de catecolaminas e redução do fornecimento de nutrientes);
• hipoglicemia (em 19,1% dos recém-nascidos);
• policitemia e hipercoagulação (diagnosticadas em 9,5% dos casos de RCIU estágio I e em 41,5% dos casos de estágio III);
• imunorreatividade reduzida (neutropenia é detectada em 50% dos recém-nascidos com RCIU estágio III e infecções nosocomiais em 55%).

Transtornos do desenvolvimento físico

Recém-nascidos com baixo peso ao nascer apresentam diferentes variantes de desenvolvimento físico, dependendo da etiologia e da gravidade do retardo de crescimento intrauterino. Em caso de RCIU moderado, altas taxas de crescimento são observadas durante 6 a 12 meses após o nascimento, durante as quais as crianças atingem proporções normais de peso-altura. No entanto, de acordo com alguns dados, os recém-nascidos atingem o peso corporal normal dentro de 6 meses após o nascimento, mas mantêm um déficit de crescimento de 0,75 desvios-padrão durante os primeiros 47 meses de vida em comparação com crianças com peso normal ao nascer. Em caso de RCIU grave, o peso e a altura ficam abaixo do 10º percentil não apenas na infância, mas também na adolescência. Assim, a altura média aos 17 anos com retardo de crescimento intrauterino grave é de 169 cm para meninos e 159 cm para meninas versus 175 cm e 163 cm com peso normal ao nascer, respectivamente.

Transtornos neuropsíquicos do desenvolvimento

Muitos pesquisadores observam uma diminuição no QI e dificuldades significativas de aprendizagem em RCIU grave (peso ao nascer menor que o 3º percentil), especialmente na gravidez prematura. Assim, na idade de até 5 anos, as crianças têm pequenas disfunções cerebrais, distúrbios motores, paralisia cerebral e habilidades cognitivas deficientes 2,4 vezes mais frequentemente do que com peso normal ao nascer; 16% das crianças com 9 anos precisam de educação corretiva; 32% dos adolescentes com RCIU grave têm problemas significativos de aprendizagem que os impedem de concluir um curso completo do ensino médio. Em um estudo conduzido por LM McCowan (2002), 44% dos recém-nascidos com RCIU causado por hipertensão da gravidez têm um baixo índice de desenvolvimento mental. Distúrbios do desenvolvimento psicomotor são mais frequentemente observados em recém-nascidos que não foram amamentados por pelo menos os primeiros 3 meses de vida, que foram hospitalizados por um longo período e que necessitaram de ventilação artificial.

Adultos nascidos com baixo peso ao nascer apresentam maior risco de doença coronariana, hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, diabetes e hipercolesterolemia. Assim, entre os homens, a mortalidade por doenças cardiovasculares foi de 119‰ com peso ao nascer de 2.495 g versus 74‰ com peso ao nascer de 3.856 g. Estudos em animais demonstraram que a perturbação da função trófica da placenta leva à adaptação estrutural e funcional que garante a sobrevivência do recém-nascido. Consequentemente, o estresse adaptativo vivenciado leva ao desenvolvimento das doenças mencionadas.

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