Leucemia em crianças

A leucemia em crianças é um nome comum para tumores malignos originários das células hematopoiéticas, que representam cerca de 1/3 de toda a morbidade oncológica em crianças. A morbidade oncológica (leucemia, linfomas e tumores sólidos) na Ucrânia é de cerca de 15 casos por ano por 10.000 crianças e adolescentes, que em números absolutos é mais de 15.000 crianças recém-infectadas por ano. 

A incidência de leucemia em diferentes regiões varia de 4 a 5 por 100.000 crianças menores de 15 anos com um pico na faixa etária de 3,5 a 4 anos. Ao mesmo tempo, 75% dos pacientes - crianças com linfoblástico agudo (ALL); 15-20% - com leucemia aguda não linfoblástica (ONL); 1-3% - com leucemia mielóide crônica (LMC); o resto - com variáveis não identificáveis de leucemia aguda (AL).

A leucemia aguda - grupo heterogéneo de doenças neoplásicas do sistema sangue (leucemia), em que as células de tumor primário da medula óssea, com origem hematopoiética, com a supressão da hematopoiese normal e infiltração de vários tecidos e órgãos, células tumorais.

A primeira descrição da leucemia do paciente foi feita pelo médico francês Alfred Velpault, que em 1827 tratou um florista de 63 anos com fraqueza grave, febre, hepatoesplenomegalia e pedras no trato urinário. Velpo observou a semelhança do sangue desse paciente com a aveia líquida e sugeriu que a doença está associada a certos "corpúsculos de sangue branco". O termo "leucemia" (traduzido do grego como "belokorie") foi introduzido no uso científico em 1856 pelo patologista alemão Rudolf Virchow. Como Virchow não explicou o motivo do aumento acentuado do número de glóbulos brancos (leucócitos), ele simplesmente declarou a imagem que ele havia visto no sangue periférico. Após alguns dados sobre a patogênese da doença foram obtidos na década de 1920, cientistas soviéticos (Ellerman, Kassirky) propuseram novos termos para a descrição da doença - "leucemia" e "hemoblastose", que, em sua opinião, estavam mais em linha com a essência da doença, afinal A doença não é encontrada em todos os pacientes, e a própria doença está associada não ao sangue, mas à medula óssea. Em outras línguas européias, até à data, o termo tradicional "virgem" leucemia é preservado.

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Epidemiologia da leucemia em crianças

A freqüência de ocorrência de leucemia aguda na infância é de 2-5 casos por 100 LLC de população infantil por ano. Neste caso, a leucemia linfoblástica aguda (LLA) ocorre em 75-85% dos casos de leucemia em crianças, o que a torna a doença oncológica mais comum na infância. Com a maior freqüência, ALL é encontrado em crianças de 2 a 5 anos. Vários meninos são mais propensos a ficar doentes em comparação com as meninas (1,3: 1).

A leucemia aguda não linfoblástica (ONLL) ocorre com uma freqüência de 0,6-0,8 casos por 100 000 crianças e representa 18 a 20% de todas as leucemias em crianças. Em adultos, ONLL é a forma mais comum de leucemia, representando 70% dos casos. A idade média dos doentes é de 60 anos. Nas crianças, a ONLL é mais comum nos primeiros anos de vida, mais frequentemente em meninos.

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As causas da leucemia em crianças

Sabe-se que a leucemia aguda é uma doença "clonal". A mutação que ocorre na célula hematopoiética leva a uma falha na sua diferenciação no estágio das formas mais imaturas (as chamadas explosões) com sua proliferação adicional. Neste caso, um tumor maligno é formado, que substitui a medula óssea e previne a formação normal de sangue. As células tumorais (explosões) emergem da medula óssea na corrente sangüínea e com a sua disseminação atual em todo o corpo, causando infiltração de leucemia em vários tecidos e órgãos. A penetração das explosões através da barreira hematoencefálica com posterior infiltração por células de explosão das membranas e substância cerebral é chamada de neuroleucemia.

Todas as células tumorais possuem sinais bioquímicos, morfológicos e imunológicos unificados, o que prova sua origem comum a partir de uma célula mutada. A principal questão é quais são as causas desta mutação somática, bem como a incapacidade dos sistemas de defesa do corpo de resistir ao processo tumoral.

Na maioria esmagadora dos casos, é impossível encontrar qualquer fator etiológico na doença em um paciente particular. Só podemos dizer que existem vários fatores de risco. Sabe-se que a incidência de ALL em crianças aumentou dramaticamente no Japão após o bombardeio de Hiroshima e Nagasaki. Actualmente, no entanto, nenhuma evidência do efeito de pequenas doses de radiação (como raios-X) sobre o desenvolvimento de leucemia aguda. O uso de radioterapia, quimioterapia, particularmente medicamentos, tais como etoposido, teniposido, ciclofosfamida (ciclofosfamida), cloridrato de procarbazina (procarbazina), para o tratamento de um cancro, em alguns pacientes conduz através de 2-9 anos para o desenvolvimento de leucemia aguda (mais ONLL ), que tem propriedades especiais. Este fato possibilitou distinguir ONLL secundária em uma variante separada de leucemia aguda de acordo com a classificação moderna.

A ALL das células B está associada a uma infecção causada pelo vírus Epstein-Barr. O papel de outros vírus, em particular os retrovírus que causam leucemia em animais de laboratório, e também são responsáveis pelo desenvolvimento da leucemia T adulta, não foi provado na gênese da leucemia aguda em crianças.

Mais frequentemente, leucemia aguda ocorre em pessoas que sofrem de certas doenças genéticas. Estas são, em primeiro lugar, doenças de reparo do DNA, como anemia de Fanconi, síndrome de Bloom, síndrome de Nijmegen e outros. Quando imunodeficiências primárias (agamaglobulinemia, imunodeficiência combinada grave, e outros ataxia-telangiectasia Louis Barr, X-ligada.) Sofre principalmente imunidade tumoral, que leva ao desenvolvimento de neoplasias malignas. Mais frequentemente do que em média na população, leucemia aguda ocorre em crianças com outras doenças genéticas, como a doença de Down.

O que causa leucemia em uma criança?

Sintomas de leucemia em crianças

Os sintomas clínicos de leucemia aguda em crianças são altamente variáveis e consistem em sintomas resultantes da reposição tumoral da medula óssea (e cessação devido a esta hematopoiese normal), bem como sintomas de explosões (células tumorais) de órgãos e tecidos. Ao avaliar o estado clínico do paciente, distinguem-se as seguintes síndromes.

Síndrome anêmica: fraqueza geral, fadiga, palidez da pele, sopro sistólico no ápice do coração, como conseqüência da anemia devido à formação insuficiente de glóbulos vermelhos na medula óssea. Isso leva ao desenvolvimento de hipoxia hemíquica.

Síndrome hemorrágica, que ocorre através de um tipo de hemorragia microcirculatória (petechial-spotted). Suas manifestações são diferentes em gravidade: de peteches e ecquimoses na pele e mucosas a grandes hemorragias subcutâneas, sangramento intenso nas mucosas (nasal, gastrointestinal, renal, uterina). As principais características das hemorragias - a assimetria da lesão, a conexão com o agente prejudicial no local e tempo de ocorrência. A causa do sangramento na leucemia é a trombocitopenia associada ao desaparecimento ou supressão de megacariócitos e à produção inadequada de plaquetas na medula óssea, que é completamente substituída por células tumorais.

Síndrome Hyperplastic: aumento do fígado e do baço (hepatoesplenomegalia), gânglios linfáticos (linfadenopatia), o aparecimento de infiltrados leucêmicas na pele (leykemidy) em vários tecidos e órgãos (chloroma ou - termo mais moderno - sarcoma mielóide). Dor nos ossos - um sintoma comum associado com a infiltração de medula blasta- E, dilatação periósteo e osteoporose. Os gânglios linfáticos alargados são geralmente indolores, densos, "frios", não soldados aos tecidos circundantes. Em palpação do fígado e baço determinada pedregoso densidade borda pode ser dor devido ao alongamento do corpo da cápsula.

Doenças infecciosas frequentes ocorrem devido à produção prejudicada de leucócitos da medula óssea. Ao mesmo tempo, uma criança fica doente sem infecções bacterianas, fúngicas ou virais graves, visíveis para seus parentes próximos. Característica de vários focos infecciosos em áreas não relacionadas (por exemplo, pneumonia e panaritium, otite e furunculosis).

Intoxicação tumoral: a temperatura corporal não motivada aumenta sem focos visíveis de infecção, perda de apetite, perda de peso, astenia do sistema nervoso central.

Os sintomas neurológicos da leucemia em crianças podem indicar a disseminação do processo de leucemia no sistema nervoso central (neuroleucemia). O quadro clínico neste caso depende da localização do processo, muitas vezes a lesão pode ser geralmente assintomática. Os sinais clínicos mais característicos: dor de cabeça, tonturas, aumento do apetite com ganho de peso. Pode haver dor nos músculos dos membros, cólicas, vômitos, pescoço rígido, sintomas de Kerning e Brudzinsky, sintomatologia focal.

Junto com os sinais descritos, característicos para todos os tipos de leucemia aguda em geral, suas várias variantes possuem seus próprios aspectos clínicos, que, no entanto, não contradizem os sinais gerais da doença.

Para várias variantes de ALL, bem como para variantes M4 e M5 da ONL, a linfadenopatia generalizada é mais comum. Com T-linear ALL, ocorrem lesões dos órgãos linfóides do mediastino (timo e linfonodos), cuja complicação é obstrução das vias aéreas, síndrome de compressão da veia cava superior (edema da metade superior do tronco). Um ALL B-linear maduro é caracterizado por um aumento rápido na massa tumoral, e a síndrome hiperplásica é mais frequentemente manifestada por um aumento no tecido linfático na região da cabeça e pescoço.

Quando a variante M2 da ONLL, os cloretos aparecem mais frequentemente do que outros tipos de leucemia. Com as variantes M4 e M5, a ONLL é mais freqüente para hiperplasia gengival. Na leucemia promielocítica aguda (leucemia t (15; 17) ou M3 de acordo com FAB) existe uma síndrome hemorrágica grave, associada principalmente à coagulopatia e, portanto, acompanhada de hematômio de hemorragia. Com manifestações da síndrome da coagulação intravascular disseminada, a manifestação da doença também pode começar na variante M4 da ONLL. A variante M4 é caracterizada por uma presença mais freqüente de uma lesão inicial do sistema nervoso central - neuroleucemia. Para a leucemia eritroblástica, o quadro clínico é caracterizado por artralgias, serosites, anemia hemolítica. Para a variante megakiarloblástica ONLL, a mielofibrose ea osteosclerose são características, o que complica muito a biópsia da punção da medula óssea, tornando a interpretação do exame morfológico da problemática pontual.

Sintomas de leucemia em crianças

Classificação da leucemia

Já em 1889, Ebstein sugeriu o polimorfismo das leucemias e sugeriu dividi-las em agudas e crônicas, e Nageli em 1900 - em linfóides e mielóides. Com o aprofundamento do conhecimento sobre a natureza da doença, o surgimento de novos métodos de exame dos pacientes, comparando os resultados do tratamento, que pareciam ser variedades similares da mesma forma de leucemia, torna-se cada vez mais claro o tamanho e diversão do grupo de doenças sob o nome de "leucemia".

Até agora, a classificação franco-americana-britânica (FAB), proposta até 1976, é geralmente aceita no mundo. Prevê a divisão da leucemia aguda pelas características morfológicas das células tumorais. Isolar leucemia linfoblástica aguda e leucemia aguda não linfoblástica.

Leucemia linfoblástica aguda (ALL).

• L1 - ALL com a morfologia de pequenos linfoblastos.
• L2 - ALL com a morfologia de grandes linfoblastos polimórficos.
• L3 - ALL com a morfologia de grandes linfoblastos polimórficos com vacúolos.

Leucemia aguda não linfoblástica (ONLL).

• M0 - leucemia indiferenciada.
• Ml - leucemia mieloblástica sem maturação.
• M2 - leucemia mieloblástica com maturação.
• M3 - leucemia promielocítica.
• M4 - leucemia mielomonocítica e leucemia mielomonocítica com eosinofilia (M4o).
• M5 é leucemia monoblástica (M5a) e leucemia monocítica (M5b).
• Mb - eritromielosis.
• M7 - leucemia megacariótica.

Infelizmente, verificou-se que os sinais morfológicos das células tumorais nos da longe de informações completas sobre as variedades, o prognóstico esperado, nem sempre nos permitem orientar-nos na escolha de táticas terapêuticas para um paciente em particular. Portanto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2001 propôs uma nova classificação de leucemia aguda, que deveria reunir clínicos e morfólogos. Leucemia aguda não linfoblástica (ONLL).

ONLL com anormalidades genéticas características:

• ONLL com a translocação do cromossomo 8 para o cromossomo 21, o que resulta na formação de AML1 / ETO (t (8; 21) (q22; 22) gene AML1 / ETO);
• ONLL com inversão ou translocação do cromossomo 16 (inv 16 (p 13q22) ou t (16; 16) (p 13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL com a translocação do cromossomo 15 para o cromossomo 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL com várias anomalias do cromossomo 11 (11 r23).
• Displasia de várias linhas:
• ONLL no contexto de um curso de doença préleucêmica (síndrome mielodisplásica ou doença mieloproliferativa);
• ONLL sem uma doença pré-reumêmica comprovada, mas com uma displasia de pelo menos 50% das células, que tem sinais de várias linhas de diferenciação mielóide.
• ONLL, associado à terapia, é uma ONLL secundária. Este tipo desenvolve em pacientes que já receberam quimioterapia para qualquer outro câncer.
• ONLL, não incluído nos três grupos anteriores, é classificado de acordo com os critérios morfológicos da classificação RAV, onde são atribuídos 8 subtipos. Neste grupo, as variantes separadas (extremamente raras) na infância são destacadas:
  • leucemia basofílica aguda;
  • panmielisia aguda com mielofibrose;
  • mieloidunuyu sarcoma.

Leucemia biphenotípica aguda isolada, na qual as células tumorais possuem sinais morfológicos, citoquímicos, imunológicos das linhagens mielóides e linfóides de diferenciação, ou ambos os caracteres B e T-lineares. Para o mesmo grupo de leucemia aguda incluem as chamadas variantes bilineares, quando o tumor consiste em vários clones independentes de células explosivas.

A leucemia linfoblástica aguda (ALL) é dividida em variantes de acordo com as características imunológicas dos linfoblastos que respondem ao mau funcionamento em diferentes estágios de diferenciação nos linfócitos T ou B.

Versões T-lineares:

• pro-t;
• pré-T;
• T. Maduro

Variantes B-lineares:

• pro-B;
• pré-pré-B (ou geral);
• pré-B;

F é uma variante de células B maduras que possui a morfologia de células B3 por FAB.

Além disso, a ALL é isolada com anormalidades genéticas características.

• TODOS com o cromossomo t da Filadélfia (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL com translocação t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• TODOS com translocação t (12; 21) TEL / AM L.

A classificação da OMS permite distinguir com mais precisão os diferentes grupos terapêuticos, determinar o prognóstico da doença. As variantes de ONL com t (8; 21), t (15; 17), inv 16 e as correspondentes variáveis morfológicas correspondentes de acordo com FAB (M2, M3, M4o) são caracterizadas por um prognóstico relativamente favorável para a poliquimioterapia. Ao mesmo tempo, variantes de ONLL com llq23 MLL, ONLL secundário, ONLL com displasia multilinha são caracterizadas por um prognóstico extremamente fraco, apesar da quimioterapia em andamento de acordo com protocolos modernos.

Com TODOS, o prognóstico menos favorável é observado em casos de ALL com o cromossomo Filadélfia e o ALL ALL (t; 4; 11) que ocorre no primeiro ano de vida. Além disso, TODAS as variantes de t (12; 21) e hiperdiploides, nas quais o número de cromossomos é aumentada em células tumorais, são relativamente não passíveis de tratamento.

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Como reconhecer leucemia em crianças?

O diagnóstico é baseado em um quadro clínico característico, dados anamnésicos e estudos laboratoriais. Se você suspeita de uma leucemia acentuada, você precisa fazer um exame de sangue geral com uma contagem obrigatória da fórmula de leucócitos. As características principais do teste de sangue total para leucemia aguda são também sinais de que a depressão hemopoiese normal, - anemia, trombocitopenia, agranulocitose (diminuição nos níveis de hemoglobina, glóbulos vermelhos, plaquetas e neutrófilos). Quando a contagem de leucócitos leucémicas deiscência característica - a aparência de progenitores precoces de granulócitos (blastos, mieloblastos, promielócitos), ausente em sangue periférico normal, madura neutrófilos segmentado na ausência de precursores posteriores que podem ser em reacção leucemóide (neutrófilos facada, metamielócitos). O aparecimento de células blásticas na contagem de leucócitos na presença de anemia, trombocitopenia, agranulocitose, faz o diagnóstico de leucemia aguda evidente já durante a análise geral de sangue, no entanto, para confirmar o diagnóstico e determinar as opções de leucemia aguda necessárias para realizar uma agulha de biópsia de medula óssea.

O exame da medula óssea é geralmente realizado por biópsia de punção da espinha ilíaca superior anterior ou posterior. Às vezes, a punção do terço superior do esterno (punção esternal) é realizada e em crianças das primeiras semanas de vida - uma punção do calcanhar ou tuberosidade da tíbia. Neste caso, obtém-se uma medula óssea vermelha líquida, que é submetida a estudos morfológicos, citoquímicos, imunológicos e genéticos para estabelecer a variante da leucemia aguda. Ao realizar uma biópsia, o princípio da pesquisa de referência sempre deve ser usado (realização de análises semelhantes em diferentes laboratórios independentes).

O exame morfológico (citológico) da medula óssea é um cálculo do número de células hematopoiéticas (mielocitócitos) sob a cor padrão. O mielograma é o resultado desse cálculo, que mostra a porcentagem de populações celulares de medula óssea. O critério para o diagnóstico de leucemia aguda é mais de 30% das células de leucemia (explosão) (o critério da OMS é superior a 20%). O exame morfológico também determina as características da estrutura das células de explosão, que, juntamente com suas características citoquímicas, são a base da classificação RAV da leucemia.

Citoquímica estudo baseia-se na identificação de células de linhagens diferentes de explosão através da avaliação da presença nelas de vários marcadores bioquímicos (principalmente enzimas). A alta atividade da mieloperoxidase (MPO) é específica para a linha de diferenciação mieloide e granulocitária. Linfoblastes e megacaroblastos são sempre MP O-negativos. Monoblastos podem ser MPS positivos e negativos. A resposta aos lipídios com o Sudão pelo preto é menos específica, geralmente é positiva nas mesmas células que o MPO. Em casos raros, os linfoblastos do Sudão são observados. Assim, MPS e Sudão-variantes positivas de leucemia incluem M1, M2, M3 e M4 variantes de acordo com FAB. O marcador das séries de diferenciação monocítica e megacariocítica é a esterase inespecífica (alfa-naftil esterase) inibida pelo fluoreto de sódio, isto é, as variantes M4, M5 e M7 de NE-N-P positivas de acordo com FAB podem ser consideradas. Para o diagnóstico diferencial entre OLL e ONLL, é utilizada coratização de glicogênio (reação PAS). O linfoblastos PAS-reacção aparece sob a forma de grânulos, enquanto que em células de marca de origem mielóide difundir coloração citoplasmática. Existem outros testes citocinêmicos, mas esse método permite determinar não todas as variedades de leucemia aguda, destacadas pela classificação da OMS. Seu principal campo de aplicação é a leucemia mielóide. Em cada caso, o diagnóstico de várias formas de realização da leucemia aguda pode ser colocado apenas na base dos métodos de pesquisa (morfológica, citoquímico, imunológico, genética).

A pesquisa imunológica é de suma importância, em primeiro lugar, para a determinação de TODAS as variantes, bem como para o diagnóstico diferencial com variantes ONLL. O método baseia-se na determinação da membrana e marcadores citoplasmáticos de células de leucemia de diferentes linhas de diferenciação e estágios de maturidade usando anticorpos monoclonais marcados. A totalidade dos marcadores da célula tumoral, determinada com a ajuda deste método, é chamada de imunofenotipo. Nos últimos anos, o mais amplamente utilizada para avaliar os resultados imunofenotipos notipirovaniya obtidos por citometria de fluxo para calcular automaticamente a quantidade de elementos celulares marcados, e assim, têm uma conclusão final no dia da punção da medula óssea. Para avaliar o imunofenotipo de células explosivas, é utilizado um sistema internacional de clusters de diferenciação (CD) de antígenos leucocitários. Para o diagnóstico de tudo o que é importante para definir os chamados marcadores precoces presentes em linfoblastos indiferenciadas (CD34, CD10), e antigénios de células B (CD19, CD20, CD22) e de células T (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) linhagens. Com base no imunofenotipo, o diagnóstico final da variante ALL pode ser feito de acordo com a classificação atual. Quando os antigénios a ser determinado ONLL células estaminais do sangue (CD34), mieloblastos e monoblastov (CD 13, CD33), megacarioblastos (CD61), eritroblastos (glicoforina A) e outros marcadores disponíveis em culas de diferentes linhagens em diferentes fases de maturidade.

A pesquisa genética geralmente busca as anormalidades genéticas mais características e freqüentes que são necessárias para estabelecer um diagnóstico exato da OMS. Para fazer isso, use a pesquisa de genética molecular, que é baseada no princípio da reação em cadeia da polimerase (PCR). Procure mutações específicas (genes quiméricos). A PCR permite não só diagnosticar várias variantes da leucemia, mas também avaliar os resultados do tratamento, a chamada doença residual mínima (MRD), em uma situação em que a população de células explosivas que não são distinguíveis na pesquisa morfológica permanece na medula óssea. Em alguns casos, é utilizado um estudo citogenético padrão (cariotipagem), o que permite avaliar todo o conjunto de cromossomos. É indispensável para diagnosticar mudanças no número de cromossomos, bem como para encontrar aberrações raras. Além disso, é utilizado o método de hibridação in situ fluorescente (FISH), que permite a detecção de genes quiméricos com alta precisão usando sondas de DNA, utilizando, por exemplo, preparações citológicas prontas da medula óssea.

Para identificar a lesão do sistema nervoso central (neuroleucemia), também é necessário estudar o líquido cefalorraquidiano; Para isso, uma punção lombar é feita. Determine o nível de proteína, glicose, conduza o exame citológico do sedimento (citoes). Diagnóstico é a detecção de 5 células de explosão e mais em um microlitro. Se houver uma sintomatologia neurológica característica e nenhum número de diagnóstico de células tumorais no líquido cefalorraquidiano, é realizada uma computador ou ressonância magnética da cabeça para diagnosticar neiroleicemia.

Para o diagnóstico de neuroleucemia, é necessário recorrer à assessoria especializada (neurologista e oftalmologista). Fundamentalmente importante a este respeito é o exame do fundus. Disparidade característica das diferenças na cor das artérias e veias. As veias são ampliadas, franzidas, cheias de sangue, o fluxo lento de sangue nelas se assemelha ao derramamento de areia na ampulheta. As paredes das veias nos segmentos periféricos são cobertas com um "forro" esbranquiçado que representa acumulações paravascas de explosões. Às vezes, eles encontram nódulos esbranquiçados, rodeados por uma jante avermelhada. Muitas vezes observou a opacificação da retina, ampliando os limites do disco óptico. Às vezes, você pode ver hemorragias e o distanciamento da retina causado por elas.

O exame ultra-sonográfico (ultra-som) dos órgãos da cavidade abdominal, o espaço retroperitoneal é realizado por todos os pacientes com suspeita de leucemia aguda. Permite identificar lesões leucêmicas focais de órgãos parenquimatosas, aumento de linfonodos e formação de cloro no tecido visceral. De grande importância é o ultra-som dos testículos em meninos para o diagnóstico de suas lesões, uma vez que, no futuro, muitas vezes podem se tornar uma fonte de recaída.

Para diagnosticar as lesões dos pulmões e os órgãos linfóides, sreddosteniya usa radiografia de tórax.

Leucemia aguda em crianças - uma doença sistêmica grave, em que, de uma forma ou outra, o dano a todos os órgãos e sistemas do corpo. Por conseguinte, para o diagnóstico destas lesões em todos os pacientes realizada química do sangue com uma determinação obrigatória dos indicadores de azoto residual (ácido úrico, ureia, creatinina), a actividade de enzimas hepáticas e pancreáticas (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amilase), concentração total de proteínas , bilirrubina direta e indireta, eletrólitos, resposta de fase aguda (proteína C-reativa, seromucóide). Ao mesmo tempo, a determinação dos parâmetros de decomposição celular (concentração de potássio, ácido úrico, atividade LDH) é de suma importância, o que pode indicar a presença de uma complicação tão formidável quanto a síndrome aguda de lise tumoral que requer tratamento imediato.

Para determinar doenças sistémicas graves também avaliar o estado do músculo cardíaco (electrocardiografia, ecocardiografia), do sistema hemostático (coagulação), sistema urinário (urinálise comum). Realizar os níveis de imunoglobulinas séricas, testes serológicos de investigação sobre o espectro de infecções associadas a transfusão (VIH, sífilis, hepatite B, SMU) e infecções oportunistas (por micoplasma, Clamídia, vírus herpes simplex, varicela-zoster, vírus de Epstein-Barr).

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado, em primeiro lugar, com as chamadas reações leucêmicas, nas quais há mudanças na análise geral do sangue (detecção de células progenitoras, leucócitos atípicos, anemia) e também hepatoesplenomegalia, linfadenopatia. Essas mudanças são manifestações reativas da doença (na maioria das vezes, o processo infeccioso).

A mononucleose infecciosa é uma doença causada pelo vírus Epstein-Barr. Caracteriza-se por febre, hepato-esplenomegalia, linfadenopatia generalizada, no exame geral de sangue - mononucleares atípicos, anemia, trombocitopenia.

O citomegalovírus generalizado e outras infecções causadas por agentes patogênicos oportunistas podem ocorrer com sintomas semelhantes, o que é especialmente característico de crianças pequenas. Em uma idade mais avançada, um diagnóstico diferencial com tuberculose é muitas vezes necessário.

No processo séptico severo, podem ocorrer anemia, trombocitopenia, leucocitose com aparência de células progenitoras, até as explosões no exame geral de sangue.

Com uma série de doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, principalmente lúpus eritematoso sistêmico, paniculite, pancitopenia pode ocorrer em associação com febre, hepatoesplenomegalia, erupção cutânea hemorrágica.

Outras doenças sistêmicas do sangue são anemia aplástica, leucemia mielóide crônica no estágio de crise de explosão, etc. A pancitopenia pode ser acompanhada por um curso intenso de B12 e anemia megaloblástica com deficiência folic. Manifestações semelhantes de síndrome hemorrágica e trombocitopenia também ocorrem com púrpura trombocitopênica idiopática, às vezes junto com anemia pós-hemorrágica e linfadenopatia (origem infecciosa reativa). A pancitopenia pode acompanhar o curso da crise aplástica e anemia e leucocitose com aparência de precursores iniciais - o curso da crise hemolítica com várias anemia hemolítica.

A pancitopenia com a detecção na medula óssea de células de explosão pode ocorrer ao metastatizar tumores sólidos.

A peculiaridade das mudanças reativas na análise geral de sangue é a ausência de uma característica de imunodeficiência leucêmica para leucemia aguda, as células progenitoras têm uma morfologia diferente do tumor. A boa ajuda na realização de um diagnóstico diferencial pode ser uma coleção detalhada de anamnese, a nomeação de estudos adicionais, principalmente, sorológicos. Em todos os casos duvidosos, recomenda-se a realização de uma biópsia da medula óssea. Deve-se lembrar que a detecção de uma doença infecciosa não exclui o diagnóstico de leucemia aguda, mas, inversamente, pode ser um dos sintomas que permitem suspeitar.

Diagnóstico de leucemia em crianças

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Tratamento da leucemia em crianças

O tratamento da leucemia aguda em crianças deve ser realizado apenas em um hospital especializado, onde, para esse efeito, há instalações técnicas necessárias: base de laboratório, departamento ou unidade de terapia intensiva, equipamentos para transfusão de sangue, pessoal treinado e qualificado.

A base para o tratamento da leucemia aguda em crianças é a poliquimioterapia, que, como nos casos de tratamento de outras doenças oncológicas, é prescrito por um protocolo médico. O protocolo é um conjunto de regras, que reflete o tempo, a dose, o método e as condições para a introdução de um medicamento de quimioterapia específico, uma lista de estudos obrigatórios para diagnóstico primário e avaliação da eficácia da terapia, rastreando a chamada doença residual mínima. O protocolo também determina os termos e condições para a observação do dispensário. Dependendo da freqüência de ocorrência em uma população de alguma forma de câncer, existem protocolos internacionais e nacionais que integram redes inteiras de clínicas hematológicas. Uma dessas clínicas assume a responsabilidade do centro de pesquisa para qualquer forma nosológica específica do câncer e coleta, informações cientificamente estatísticamente processadas sobre o tratamento de cada paciente, fornece conselhos, examina testes de diagnóstico, desenvolve um protocolo atualizado com base na evidência empírica experiência e desenvolvimentos fundamentais modernos. Outra função importante do centro de pesquisa é a randomização dos pacientes. Pacientes com diagnóstico e estado clínico similares recebem tratamento diferente em diferentes estágios da terapia. Os resultados do tratamento dos grupos obtidos são comparados e os dados obtidos são utilizados para melhorar o protocolo.

Abordagem moderno envolve o tratamento de várias formas de realização específicas da leucemia aguda em crianças, a separação deles com um número de marcas em vários grupos de tratamento em conformidade com os factores de risco. Em diferentes clínicas, protocolos diferentes são usados para tratar certas formas de leucemia aguda. As diferenças nas combinações de quimioterapia, as doses e os métodos de administração diferem. Em vários estádios da terapia ALL corticosteróides normalmente utilizados (prednisona, dexametasona, metilprednisolona), alcalóides (vincristina), as antraciclinas (daunorubicina), enzimas (beta-asparaginase), antimetabolitos (metotrexato, mercaptopurina, tioguanina, citarabina), agentes alquilantes ( ciclofosfamida, ifosfamida), e outros. Para o tratamento ONLL utilizado principalmente antraciclinas (daunorubicina, idarubicina, mitoxantrona), antimetabolitos (citarabina, Purinethol), alcalóides (etoposido), e outros.

Princípios clássicos de poliquimioterapia de leucemia aguda em crianças - terapia em fase: indução de remissão, consolidação, manutenção de terapia, prevenção ou tratamento de complicações (por exemplo, neuroleucemia).

O objetivo principal da indução é conseguir a remissão clínico-hematológica - o desaparecimento dos sintomas clínicos da doença e das células explosivas da medula óssea (menos de 5% no mielograma).

O próximo estágio é a consolidação, durante a qual outras combinações de quimioterapia são geralmente utilizadas para combater as manifestações mínimas da doença (uma massa tumoral residual na medula óssea que não pode ser detectada por pesquisa citológica de rotina e métodos de genética molecular devem ser usados). O desaparecimento de uma doença residual mínima caracteriza a remissão molecular.

A terapia de suporte implica o uso prolongado de quimioterapia em doses baixas, que são usadas para prevenir a recaída precoce da doença. Atualmente, a terapia de manutenção não é utilizada em todos os casos de leucemia aguda.

O tratamento da neuroleucemia não é uma tarefa fácil, porque a quimioterapia, quando administrada por via oral ou parenteral, não penetra mal através da barreira hematoencefálica. Em pacientes sem lesões do sistema nervoso central, é necessário prevenir leucemia neuronal, que consiste em injeções intratecal regulares de agentes quimioterápicos durante punções lombares e irradiação craniana preventiva. Para o tratamento da neuroleucemia, também são utilizadas injeções intratecalas de agentes quimioterapêuticos com irradiação subseqüente. No entanto, ao mesmo tempo, instala-se um reservatório especial de Ommaya, que permite a introdução de medicamentos quimioterápicos no sistema nervoso central (diretamente nos ventrículos do cérebro) em maior freqüência.

Nos últimos anos, foi dada especial atenção à inclusão de medicamentos alternativos, como agentes diferenciadores e anticorpos monoclonais, nos protocolos de tratamento, juntamente com a quimioterapia. Para o tratamento da leucemia promielocítica aguda [ONLL 1 (15; 17)], juntamente com a quimioterapia, é utilizado um derivado de vitamina A - treonina (ATRA), que não possui efeito citostático, isto é, não mata células tumorais, mas permite que elas amadureçam, se diferenciem e posteriormente sofram apoptose, como todas as células não tumorais no corpo. O uso de treotinina no tratamento de ONLL 1 (15, 17) permitiu atingir uma alta taxa de sobrevivência sem precedentes para leucemias mielóides - 85% neste grupo de pacientes.

Além disso, actualmente, para o tratamento de B-ALL zrelokletochnogo anticorpo utilizado monoclonal anti-SE20 (rituximab), que permitem o bloqueio das células tumorais para a potenciação de agentes quimioterapêuticos em si. Na preparação em ensaios clínicos são outros agentes de diferenciação - inibidores da tirosina cinase imatinib (mesilato), inibidores de histona acetilases (Depakinum) anticorpos monoclonais - um anti-SEZZ (gemtuzumab) anti-SE52 (alemtuzumab), interleucinas, e muitos outros.

Uma das principais direções no desenvolvimento de protocolos terapêuticos é o desenvolvimento de métodos para a avaliação da chamada doença residual mínima (MRD), condição em que permanece uma pequena população de células tumorais que não é discernível para microscopia óptica. Nesta situação, é possível determinar a presença de explosões apenas com a ajuda de métodos moleculares. É na luta com o MRB que toda terapia é direcionada após a conclusão do primeiro estágio - a indução da remissão. A padronização de métodos para avaliar o MPD permite diferenciar os grupos de risco dos pacientes nos próximos estágios de poliquimioterapia e, de forma mais eficaz, prevenir a recorrência da doença.

Para o tratamento de uma série de variantes de leucemia aguda, principalmente recidivas e pacientes primários de grupos de alto risco, é utilizado transplante alogênico de células estaminais hematopoiéticas - TSCS (medula óssea, células-tronco do sangue periférico, sangue do cordão umbilical). As indicações e peculiaridades do método TSCC também são determinadas em cada caso específico pelo protocolo de tratamento e dependem da variante da leucemia aguda, do grupo de risco, da presença de um doador relacionado, do grau de histocompatibilidade do transplante. O principal princípio de ação é a mieloablação (remoção radical da medula óssea de um receptor que contém células tumorais), bem como a ativação da imunidade antitumoral com base no fenômeno da "transplante versus leucemia".

Como a leucemia é tratada em crianças?

Prognóstico da leucemia em crianças

Leucemia aguda em uma criança, como outros tipos de câncer, sem tratamento específico leva a 100% das mortes. Estimando os resultados da terapia moderna, eles falam de uma taxa de sobrevivência de cinco anos, que pode ser geral (sem recorrência) e livre de eventos (dada a ocorrência de recaída). O principal fator que determina esses indicadores é a biologia do tumor, principalmente sua variante genética, bem como variáveis morfológicas e imunológicas, como mencionado acima. Um determinado papel é desempenhado também pelo estado clínico do paciente no momento do diagnóstico. Neste caso, a importância da leucocitose no sangue periférico, a presença ou ausência de neuroleucemia, bem como a idade do paciente. Para o grupo geral de pacientes com ALL, a sobrevida livre de eventos é de 70%, para pacientes com ONL, 50%.

O acompanhamento clínico e as recomendações são determinadas em cada caso pelo protocolo de tratamento e dependem da variante da leucemia aguda e do grupo de risco. O acompanhamento clínico deve ser realizado em um centro especializado em hematologia. Seus principais princípios: confirmação da remissão da doença, exames regulares, entrega de um exame geral de sangue, de acordo com as indicações - controle da doença residual mínima, das funções dos órgãos internos, do estado do sistema nervoso central.

De forma especial, a observação do dispensário é realizada em pacientes com TSCA. Nestes pacientes, o enxerto requer controlar estado (ensaios de condutores para quimerismo - presença de marcadores moleculares do sistema hematopoiético doador), a observação da chamada doença "enxerto contra o hospedeiro" Avaliação do estado infeccioso (espectro de rastreio essencialmente regular de infecções virais).