Linfoma de Hodgkin (linfogranulomatose) em crianças

Linfoma de Hodgkin infantil (LH, doença de Hodgkin, linfogranulomatose, linfoma de Hodgkin, LH) é um tumor maligno do tecido linfoide com uma estrutura histológica granulomatosa específica. É uma neoplasia linfoide monoclonal rara caracterizada pelas quatro características a seguir: O LH geralmente se manifesta em crianças, geralmente surge nos linfonodos cervicais, inclui células de Hodgkin mononucleares grandes e dispersas e células de Reed-Sternberg multinucleadas em um fundo de tumores não neoplásicos. Células inflamatórias e células neoplásicas características são frequentemente cercadas por linfócitos T. O linfoma de Hodgkin geralmente tem um prognóstico favorável, embora isso dependa de vários fatores. [ 1 ]

Epidemiologia

A doença ocorre em todas as faixas etárias, exceto em crianças no primeiro ano de vida; é rara em crianças menores de 5 anos. A doença de Hodgkin é responsável por cerca de 40% de todos os linfomas em crianças. Na faixa etária abaixo de 12 anos, os meninos são mais frequentemente afetados; em adolescentes, a proporção de meninos e meninas afetados é aproximadamente igual. De acordo com os Registros Internacionais, a incidência de linfogranulomatose em crianças é de 0,7 a 0,9 casos por 100.000 crianças. O risco de desenvolver linfoma de Hodgkin é maior em crianças com imunodeficiência primária (ataxia-telangiectasia, agamaglobulinemia), artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico. Não há estatísticas precisas sobre a incidência de linfogranulomatose na Ucrânia.

A doença é responsável por 11% de todos os linfomas vistos nos Estados Unidos. Tem uma distribuição bimodal, com a maioria dos pacientes afetados entre 20 e 40 anos de idade, e outro pico aos 55 anos de idade ou mais. Afeta mais meninos (85% dos casos) do que meninas, especialmente na população pediátrica. O linfoma de Hodgkin da esclerose nodular é mais comum em adultos jovens, enquanto o linfoma de Hodgkin de celularidade mista tende a afetar adultos mais velhos. A prevalência dos subtipos de linfoma de Hodgkin clássico é a seguinte: esclerose nodular, linfoma de Hodgkin clássico (70%), LH clássico de celularidade mista (25%), linfoma de Hodgkin clássico rico em linfócitos (5%) e LH clássico com depleção de linfócitos (menos de 1%).

Causas Linfoma de Hodgkin numa criança

As causas do linfoma de Hodgkin (linfogranulomatose) são desconhecidas. O papel do vírus Epstein-Barr, detectado em células tumorais na linfogranulomatose (mais frequentemente na variante de células mistas em crianças mais jovens), é discutido. Uma hipótese para a patogênese do linfoma de Hodgkin é proposta, segundo a qual a proliferação descontrolada de células tumorais formadas no linfonodo como resultado da mutação de linfócitos B de células germinativas se baseia em um bloqueio da morte programada, a apoptose.

O substrato tumoral do linfoma de Hodgkin são células gigantes de Berezovsky-Reed-Sternberg, cujo número no tumor não excede 1-10%. Em 90% dos casos, essas células se originam de células B relativamente maduras e de proliferação lenta dos centros germinativos dos linfonodos; em outros casos, são descendentes de linfócitos T (possivelmente citotóxicos) ou células natural killer. As células de Berezovsky-Sternberg são capazes de produzir citocinas, o que causa a formação de uma estrutura histológica granulomatosa específica do tumor e o desenvolvimento de manifestações clínicas características da doença.

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Fatores de risco

Há um risco aumentado de linfoma de Hodgkin com infecção por doença autoimune e imunossupressão. Há também evidências de uma predisposição familiar no linfoma de Hodgkin. A infecção por Epstein-Barr foi considerada mais comum nos subtipos de celularidade mista e depleção de linfócitos do linfoma de Hodgkin. A perda da vigilância imunológica foi sugerida como uma possível etiologia da doença EBV-positiva. Nenhum outro vírus foi encontrado para desempenhar um papel importante na patogênese da doença. A imunossupressão causada por transplante de órgão sólido ou células hematopoiéticas, terapia imunossupressora e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) apresentam maior risco de desenvolver linfoma de Hodgkin. Pacientes com HIV geralmente apresentam um estágio mais avançado, linfonodos incomuns e um prognóstico ruim. Estudos demonstraram que há um aumento de dez vezes na HL em irmãos do mesmo sexo de pacientes com linfoma de Hodgkin, sugerindo um papel para as interações gene-ambiente na suscetibilidade ao linfoma de Hodgkin.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogênese

O linfoma de Hodgkin apresenta células neoplásicas únicas, tanto do tipo clássico quanto do tipo NLP-HL. A célula de Reed-Sternberg (RS) é uma grande célula neoplásica multinucleada com dois núcleos em espelho (olhos de coruja) sobre um fundo celular reativo. A célula RS é patognomônica para o LH clássico. As células RS são derivadas de células B do centro germinativo com mutações no segmento da região variável de IgH. Os RS secretam citocinas para recrutar células reativas, incluindo IL-5 e fator de crescimento transformador beta (TGF-beta). A célula RS é geralmente aneuploide, sem anormalidade citogenética consistente. Rearranjos clonais de genes de Ig foram detectados na maioria das células RS isoladas. As colorações imuno-histoquímicas para células RS são positivas para CD30 e CD15, mas geralmente negativas para CD20 e CD45, que são positivos apenas em células neoplásicas NLP-HL. Além de CD15 e CD30, as células RS são tipicamente positivas para PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 e CD86. Existem variantes de células RS que incluem células de Hodgkin, células mumificadas e células lacunares. As células de Hodgkin são variantes de células RS mononucleares.

Células mumificadas apresentam citoplasma condensado e núcleos picnóticos, avermelhados, com cromatina indistinta. As células lacunares apresentam núcleos multilobulados, nucléolos pequenos e citoplasma abundante e pálido, frequentemente retraído durante a fixação e dissecção do tecido, deixando o núcleo no que parece ser um espaço vazio (espaço lacunar).

Por outro lado, o NLP-HL não apresenta células RS típicas, mas apresenta células linfocíticas e histiocíticas, caracterizadas por células maiores com núcleos multilobados e enrolados (também conhecidas como "células pipoca" ou células LP). As células LP apresentam um núcleo com múltiplos nucléolos basofílicos e menores do que os observados nas células RS. As células LP apresentam genes de imunoglobulina rearranjados clonalmente, encontrados apenas em células LP isoladas. As células LP são tipicamente positivas para C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 e cadeia J.

Histopatologia

A morfologia é utilizada para distinguir variantes do linfoma de Hodgkin e do linfoma de Hodgkin-LH-LNL. A esclerose nodular (LH) apresenta um padrão de crescimento nodular parcial com bandas fibrosas e fundo inflamatório. Células RS são raras. No entanto, células lacunares são mais comuns. A LH de celularidade mista apresenta um padrão de crescimento difuso ou vagamente nodular, sem bandas escleróticas em fundo inflamatório. Fibrose intersticial discreta pode estar presente, e as clássicas células de Reed-Sternberg, típicas do diagnóstico, são frequentemente observadas.

O LH rico em linfócitos tipicamente apresenta um padrão de crescimento nodular sobre um fundo inflamatório composto predominantemente por linfócitos, com eosinófilos ou neutrófilos raros ou ausentes. Células RS e células mononucleares de Hodgkin geralmente estão presentes. O LH com depleção de linfócitos apresenta um padrão de crescimento hipocelular difuso com áreas aumentadas de fibrose, necrose e células inflamatórias incomuns. Células RS geralmente estão presentes. O LHNL é caracterizado por uma arquitetura nodular geral com células LP em um fundo de pequenos linfócitos B, células dendríticas foliculares e linfócitos T foliculares. Em conclusão, a morfologia e o imunofenótipo tanto das células neoplásicas quanto do infiltrado de fundo são críticos para o diagnóstico do LH e seus vários subtipos.

Sintomas Linfoma de Hodgkin numa criança

O principal sintoma do linfoma de Hodgkin em crianças é o aumento dos gânglios linfáticos (linfadenopatia).

Entre as localizações extranodulares, é necessário observar (em até um quarto dos casos) danos ao baço, frequentemente a pleura e os pulmões envolvidos no processo. Danos a qualquer órgão são possíveis - ossos, pele, fígado, medula óssea. Muito raramente, observa-se crescimento tumoral na medula espinhal e infiltração específica dos rins e da glândula tireoide.

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Linfadenopatia

Os linfonodos são indolores, densos e móveis, frequentemente dispostos em conglomerados, sem sinais de inflamação. O aumento dos linfonodos ocorre de forma gradual e assimétrica. Em 90% dos casos, os grupos supradiafragmáticos de linfonodos aumentam inicialmente, em 60-80% os cervicais e em 60% os mediastinais. Os linfonodos supra e subclávios, axilares, bem como os intra-abdominais e inguinais podem estar aumentados.

As seguintes características são características da localização mediastinal:

• os linfonodos do mediastino anterior e médio são afetados, raramente o timo;
• o curso da doença pode ser assintomático por muito tempo;
• com um aumento significativo, os sintomas característicos se desenvolvem gradualmente - tosse obsessiva improdutiva, síndrome da veia cava superior (dilatação das veias do pescoço, rosto), rouquidão, disfagia, dispneia;
• possível crescimento na pleura, pulmões, traqueia, esôfago com o desenvolvimento de sintomas correspondentes (pleurisia se desenvolve com mais frequência, pericardite ocasionalmente).

Esplenomegalia

O baço frequentemente aumenta de tamanho com a linfogranulomatose, mas nem sempre devido a lesão tumoral (quando o órgão é removido, lesões são detectadas em apenas 26% dos casos). Quase sempre, são detectados danos aos linfonodos do hilo esplênico e aos linfonodos paraaórticos. Os sintomas de hiperesplenismo não se desenvolvem mesmo com esplenomegalia pronunciada.

Dano pulmonar na linfogranulomatose

As seguintes características são características de dano pulmonar na linfogranulomatose:

• os linfonodos do mediastino e/ou da raiz do pulmão não são afetados;
• a localização e o tipo de dano variam - peribrônquico, na forma de focos generalizados, às vezes com deterioração;
• espessamento da pleura com presença de derrame.

O diagnóstico preciso só é possível com a ajuda da ressonância magnética.

Danos ao sistema nervoso central

O envolvimento do SNC pode se desenvolver em casos avançados de linfoma de Hodgkin, mais frequentemente como resultado da disseminação dos linfonodos paravertebrais ao longo das vias nervosas e vasos para o canal espinhal e intracranianamente, ou como resultado da disseminação.

Os sintomas são causados pela compressão do tecido cerebral pelo tumor, com desenvolvimento de paresia e paralisia, aparecimento de dor, convulsões e aumento da pressão intracraniana.

Danos nos ossos e na medula óssea

Os ossos raramente são afetados pela linfogranulomatose; mais frequentemente, o processo está localizado nas vértebras e nas articulações do quadril.

A medula óssea está envolvida no processo patológico em 5 a 10% dos casos. A lesão é diagnosticada quando focos de tecido linfogranulomatoso com células de Hodgkin e Berezovsky-Sternberg isoladas são detectados durante o exame histológico da medula óssea obtida por trepanobiópsia. Células específicas do linfoma de Hodgkin quase nunca são detectadas no material aspirado. A lesão da medula óssea, juntamente com o fenômeno frequente de hemofagocitose, pode ser a causa de citopenia.

O linfoma de Hodgkin é frequentemente acompanhado de púrpura trombocitopênica com quadro clínico típico. Observa-se anemia hemolítica Coombs-positiva, o que no início da doença pode dificultar a confirmação diagnóstica.

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Síndrome da atividade biológica

Um sintoma importante e patognomônico do linfoma de Hodgkin é o complexo de atividade biológica causada pela produção de citocinas:

• febre intermitente (com aumento da temperatura corporal acima de 38 °C), não associada à infecção, não aliviada por terapia anti-infecciosa adequada;
• suores noturnos abundantes;
• perda de peso (ao determinar o estágio, é levada em consideração a perda de peso de mais de 10% nos últimos 6 meses).

Também pode haver outros sintomas (coceira, fraqueza, anorexia) que não são levados em consideração durante o estadiamento.

Estágios

Um sistema de estadiamento é uma maneira de o oncologista resumir a extensão da disseminação do câncer. O sistema de estadiamento do linfoma de Hodgkin é a classificação de Lugano, baseada no antigo sistema de Ann Arbor. Consiste em quatro estágios, denominados I, II, III e IV.

O sistema de estadiamento do linfoma de Hodgkin baseia-se na localização da linfadenopatia, no número e tamanho dos linfonodos e na presença ou não de envolvimento sistêmico dos linfonodos extranodais. O sistema de estadiamento comumente utilizado divide a doença em quatro estágios:

• Estágio I: dano a áreas individuais dos gânglios linfáticos ou da estrutura linfoide.
• Estágio II: envolvimento de duas ou mais áreas de linfonodos em um lado do diafragma; o número de áreas anatômicas deve ser indicado no sufixo (p. ex., II2) + envolvimento de um ou mais grupos de linfonodos no mesmo lado do diafragma (II E). O número de grupos de linfonodos envolvidos pode ser indicado na definição do estadiamento.
• Estágio III: envolvimento dos linfonodos ou estruturas em ambos os lados do diafragma.
  • III1: com ou sem nódulos esplênicos, hilares, celíacos ou portais
  • III2: com linfonodos para-aórticos, ilíacos ou mesentéricos
• Estágio IV: Envolvimento de locais extranodais diferentes daqueles designados como E (E: local extranodal único ou adjacente ou proximal a um local nodal conhecido da doença). Envolvimento difuso ou disseminado de um ou mais órgãos ou tecidos não linfoides, com ou sem envolvimento de linfonodos. O envolvimento do fígado e da medula óssea sempre denota estágio IV.

Cada estágio também pode receber uma letra (A ou B). B é adicionado (por exemplo, estágio IIIB) se a pessoa apresentar algum destes sintomas B:

1. Perda de mais de 10% do peso corporal nos últimos 6 meses (sem dieta).
2. Temperatura inexplicável não 38° C.
3. Suores noturnos intensos.

Se uma pessoa apresentar algum sintoma B, geralmente significa que o linfoma está progredindo, e um tratamento mais intensivo costuma ser recomendado. Se não houver sintomas B, a letra A é adicionada ao estágio.

Determinar o estadiamento sem o uso de métodos invasivos é o estadiamento. O esclarecimento da disseminação tumoral por meio de intervenção cirúrgica (laparotomia com esplenectomia, biópsia hepática e de linfonodos intra-abdominais, biópsia por trefina) é o estadiamento cirúrgico (neste caso, o estadiamento é classificado como patológico). Com os modernos recursos de visualização, o estadiamento cirúrgico é cada vez menos utilizado, especialmente devido ao risco de complicações da laparotomia com esplenectomia, como o desenvolvimento de sepse fulminante (a qualquer momento após a cirurgia), obstrução intestinal e doença adesiva. Para prevenir a sepse antes da esplenectomia, os pacientes devem ser vacinados contra pneumococo e Haemophilus influenzae.

As indicações para o uso de um método específico de estadiamento são determinadas dependendo dos programas terapêuticos utilizados na clínica. Se a base do tratamento for a radioterapia, é necessário determinar a localização da lesão com a maior precisão possível por meio do estadiamento cirúrgico. A intervenção cirúrgica pode ser necessária para obter material em situações diagnósticas complexas.

Linfoma de Hodgkin resistente ou recidivado

O linfoma de Hodgkin resistente ou recidivante não faz parte do sistema formal de estadiamento, mas os médicos podem usar esses termos para descrever o que acontece com o linfoma em alguns casos.

Os termos "doença resistente" ou "doença progressiva" são usados quando o linfoma não desaparece ou progride (cresce) durante o tratamento. Doença recorrente significa que o linfoma de Hodgkin desapareceu após o tratamento, mas reaparece após algum tempo. Quando o linfoma retorna, pode estar no mesmo local onde se originou ou em outra parte do corpo. Pode ocorrer logo após o tratamento ou anos depois.

Formulários

Diferentes tipos de linfoma de Hodgkin podem se desenvolver, progredir e se espalhar de maneiras diferentes e podem ser tratados de forma diferente.

Linfoma de Hodgkin clássico

O linfoma de Hodgkin clássico (LHc) é responsável por mais de 9 em cada 10 casos de linfoma de Hodgkin em países desenvolvidos.

As células cancerígenas no linfoma congênito (LHc) são chamadas de células de Reed-Sternberg. Essas células geralmente são um tipo anormal de linfócito B. Os linfonodos aumentados em pessoas com LHc geralmente apresentam um pequeno número de células de Reed-Sternberg e muitas células imunes normais ao redor. Essas células imunes anormais causam o aumento dos linfonodos.

O linfoma de Hodgkin clássico tem 4 subtipos:

1. Esclerose nodular ou LES: Este é o tipo mais comum de doença de Hodgkin em países desenvolvidos, representando cerca de 7 em cada 10 casos. É mais comum em adolescentes e adultos jovens, mas pode ocorrer em pessoas de qualquer idade. Geralmente começa nos linfonodos do pescoço ou do tórax.
2. Linfoma de células mistas ou linfoma de células mistas (LMCCHL): Este é o segundo tipo mais comum, encontrado em cerca de 4 em cada 10 casos. É observado principalmente em pessoas com infecção pelo HIV. Também ocorre em crianças e idosos. Pode começar em qualquer linfonodo, mas ocorre com mais frequência na metade superior do corpo.
3. Linfoma de Hodgkin com predominância de linfócitos: Este subtipo é raro. Geralmente começa na metade superior do corpo e raramente ocorre em mais do que alguns linfonodos.
4. Linfoma de Hodgkin linfocítico ou depleção de linfócitos: Esta é uma forma rara da doença de Hodgkin. É observada principalmente em idosos e pessoas com infecção pelo HIV. É mais agressiva do que outros tipos de linfoma de Hodgkin. Os linfonodos mais comumente afetados são os do abdômen (barriga), baço, fígado e medula óssea.

Linfoma de Hodgkin predominantemente linfocitário nodular

O linfoma de Hodgkin com predominância de linfócitos nodulares (LNHP) representa cerca de 5% dos casos. As células cancerígenas no LNHP são células grandes chamadas células pipoca (porque se parecem com pipoca), variantes das células de Reed-Sternberg. Você também pode ouvir essas células sendo chamadas de células linfocíticas e histiocíticas (L&H).

O linfoma não linfático não linfático (LNLPH) geralmente se inicia nos gânglios linfáticos do pescoço e das axilas. Pode surgir em pessoas de qualquer idade e é mais comum em homens do que em mulheres. Este tipo de linfoma não linfático não linfático tende a progredir lentamente e é tratado de forma diferente dos tipos clássicos.

Complicações e consequências

Doenças cardiovasculares (pericardite, defeitos cardíacos e doença cardíaca isquêmica) decorrentes da radioterapia.

Além disso, medicamentos como antraciclinas podem causar cardiomiopatia.

Doenças pulmonares podem ser causadas por medicamentos como bleomicina e radioterapia.

O câncer secundário é uma causa comum de morbidade e mortalidade. A neoplasia maligna secundária mais comum após o tratamento em pacientes com linfoma de Hodgkin é o câncer de pulmão.

A síndrome mielodisplásica/leucemia mieloide aguda também é uma grande preocupação após a terapia de alquilação.

Outros tipos de câncer que podem se desenvolver incluem sarcoma de mama, tecido mole, pâncreas e tireoide.

Complicações infecciosas podem ocorrer, mas podem ser tratadas com terapia antibiótica empírica.

Por fim, os pacientes podem desenvolver depressão, neuropatia periférica, problemas familiares e disfunção sexual.

Diagnósticos Linfoma de Hodgkin numa criança

O diagnóstico definitivo do linfoma de Hodgkin é feito por biópsia do linfonodo ou órgão suspeito. É importante observar que a aspiração por agulha fina ou biópsia por agulha grossa frequentemente apresenta resultados inespecíficos devido à baixa proporção de células malignas e à perda de informações arquitetônicas. Portanto, a biópsia excisional deve ser realizada se a suspeita de linfoma de Hodgkin for alta. Para estabelecer um diagnóstico definitivo, a amostra da biópsia deve identificar a célula RS ou a célula LP. Exames adicionais são necessários para determinar o estágio em que o tratamento deve ser realizado e para fornecer informações prognósticas.

Diagnóstico laboratorial do linfoma de Hodgkin

A análise clínica do sangue revela neutrofilia e linfopenia moderadas, e quase todos os pacientes apresentam VHS aumentada. Eosinofilia moderada e trombocitose são possíveis (essas alterações não têm valor diagnóstico direto).

Não há alterações específicas no exame bioquímico de sangue. A atividade da lactato desidrogenase não aumenta ou aumenta em no máximo 2 vezes em comparação aos valores normais (um aumento maior na atividade é possível com hemólise). Um aumento na concentração de ferritina, ceruloplasmina e fibrinogênio não tem valor diagnóstico, mas em algumas clínicas esses indicadores são considerados como fatores prognósticos.

Alterações específicas nos parâmetros bioquímicos (aumento dos níveis de bilirrubina direta e indireta) são possíveis em lesões hepáticas iniciais raras, na colestase devido à compressão por um tumor e também na anemia hemolítica.

Estudos imunológicos revelam distúrbios quantitativos e qualitativos da ligação das células T à imunidade, tanto durante a progressão da doença quanto na remissão. Essas alterações podem persistir por muitos anos após a recuperação. Linfopenia, diminuição do número de células T auxiliares circulantes e diminuição da capacidade dos linfócitos de se transformarem em blastos estimulados por mitógenos são típicos. Em pacientes com linfoma de Hodgkin, a supressão dos testes cutâneos para tuberculina pode complicar o diagnóstico de tuberculose. Esses indicadores não são importantes para o diagnóstico da doença, mas o estado de imunodeficiência deve ser levado em consideração no monitoramento de indivíduos que tiveram linfogranulomatose.

Para avaliar danos à medula óssea no linfoma de Hodgkin, a realização de uma biópsia por aspiração por punção é quase sempre pouco informativa. Um elemento obrigatório do exame é a biópsia por trefina de quatro pontos (exceto nos estágios IA e IIA da doença).

Diagnóstico instrumental do linfoma de Hodgkin

A laparotomia diagnóstica é atualmente utilizada extremamente raramente, apenas em casos excepcionais, quando a obtenção de um substrato tumoral é impossível de outra forma. Durante o procedimento, a cavidade abdominal é inspecionada para detectar possíveis danos. São necessárias uma biópsia de grupos de linfonodos acessíveis com aumento superior a 1,5 cm e uma biópsia marginal de ambos os lobos hepáticos. A esplenectomia não é recomendada.

Radiografia de tórax, tomografia computadorizada de tórax/abdome/pelve e tomografia por emissão de pósitrons (PET/CT) podem auxiliar no diagnóstico. A PET/CT tornou-se o exame padrão para avaliar a resposta ao tratamento no linfoma de Hodgkin e na maioria dos linfomas. De modo geral, uma avaliação completa é necessária tanto para o diagnóstico quanto para o estadiamento do linfoma de Hodgkin.

Os métodos de exame radiográfico são necessários não tanto para confirmar o diagnóstico de linfogranulomatose, mas para esclarecer a localização das lesões, sua prevalência, ou seja, para determinar o estágio da doença e o volume de terapia antitumoral necessária.

A radiografia de tórax é o método de exame mais acessível, obrigatório e bastante informativo quando há suspeita de linfoma. As imagens são obtidas em duas projeções (direta e lateral), o que permite detectar aumento dos linfonodos mediastinais, infiltrados pulmonares, seu tamanho e localização, o grau de deslocamento dos órgãos torácicos, a presença de derrame na cavidade pleural e na cavidade pericárdica.

O exame ultrassonográfico da cavidade abdominal e dos linfonodos fornece informações sobre o aumento dos linfonodos e a presença de infiltrados em órgãos parenquimatosos. O método é utilizado como estudo diagnóstico de primeira linha e para monitoramento dinâmico, a fim de avaliar os resultados do tratamento ou o estado de remissão.

A TC do tórax, cavidade abdominal e cavidade pélvica é um método não invasivo altamente informativo que permite verificar a presença e a natureza da lesão, especialmente com o uso de contraste. No entanto, com a TC, os canais do baço e do fígado, os linfonodos mesentéricos e ilíacos não são claramente visualizados. Em crianças menores de 3 anos, a TC pode ser difícil de realizar por razões técnicas (necessidade de anestesia).

A ressonância magnética é usada para detectar lesões ósseas e do SNC.

O diagnóstico por radioisótopos é útil para confirmar a presença de lesões ósseas (estudo com preparações de tecnécio) e monitorar o estado de remissão pelo acúmulo do radiofármaco nos linfonodos mediastinais (estudo com preparações de gálio).

Diagnóstico diferencial

Na forma cervical da linfogranulomatose, excluem-se linfadenite vulgar e tuberculosa. Nesses casos, focos de infecção crônica são frequentemente encontrados na cavidade oral (periodontite, amigdalite crônica, etc.), nasofaringe (adenoidite, etc.) e seios paranasais. Sintomas de intoxicação, alterações inflamatórias no sangue e amolecimento do linfonodo central podem ser palpados. Além disso, doença de Brill-Simmers, mononucleose infecciosa e leucemia também são consideradas. Em caso de lesões mediastinais, é necessário diferenciar de tuberculose, sarcoidose, tumores do timo, linfomas não Hodgkin e cistos dermoides. Em caso de lesões intra-abdominais, o diagnóstico diferencial é feito com mesadenite tuberculosa, pseudotuberculose, linfomas não-Hodgkin e, em caso de hepatoesplenomegalia, com doenças de armazenamento, hipertensão portal, hepatite crônica, cirrose hepática, tumores.

Tratamento Linfoma de Hodgkin numa criança

O tratamento do linfoma de Hodgkin depende em grande parte das características histológicas, do estágio da doença e da presença ou ausência de fatores prognósticos. O objetivo do tratamento para pacientes com linfoma de Hodgkin é curar a doença e, ao mesmo tempo, controlar as complicações a curto e longo prazo.

O linfoma de Hodgkin é uma doença sistêmica que é melhor tratada por uma equipe interprofissional para alcançar os melhores resultados.

O tratamento para o linfoma de Hodgkin é realizado principalmente por oncologistas. No entanto, o paciente pode consultar primeiro um clínico geral ou enfermeiro com sintomas sugestivos de linfoma. A chave é o encaminhamento imediato para um especialista para que o tratamento possa ser iniciado.

O tratamento do linfoma de Hodgkin depende em grande parte das características histológicas, do estágio da doença e da presença ou ausência de fatores prognósticos. O objetivo do tratamento para pacientes com linfoma de Hodgkin é curar a doença e, ao mesmo tempo, controlar as complicações a curto e longo prazo.

O farmacêutico deve educar o paciente sobre os medicamentos, seus benefícios e perfil de efeitos colaterais. Além disso, o farmacêutico deve garantir que o paciente tenha concluído os testes pré-operatórios recomendados antes de dispensar os medicamentos. O enfermeiro oncologista deve monitorar o paciente quanto aos efeitos colaterais agudos dos medicamentos quimioterápicos e educar o paciente sobre como minimizar as complicações. [ 16 ]

Como muitos pacientes desenvolvem ansiedade e depressão, eles devem ser consultados por um psiquiatra.

Um nutricionista deve educar o paciente sobre o que comer e o que evitar.

Numerosos programas de tratamento para linfoma de Hodgkin foram desenvolvidos em vários países. Seus principais elementos são a radioterapia e a poliquimioterapia, utilizando uma gama relativamente restrita de medicamentos. É possível usar apenas radioterapia, apenas quimioterapia ou uma combinação de ambos os métodos. Os programas de radioterapia e quimioterapia para linfogranulomatose estão em constante aprimoramento: sua eficácia aumenta, a toxicidade imediata e tardia diminui sem o desenvolvimento de resistência. As táticas de tratamento para o linfoma de Hodgkin são determinadas pelo estágio da doença e pela idade do paciente. [ 17 ]

O tratamento para linfoma de Hodgkin em crianças é ligeiramente diferente do tratamento para adultos. Para adultos, o principal objetivo do tratamento para linfoma de Hodgkin em crianças é a cura do linfoma. Os médicos ajustam o tratamento com base na idade da criança, na extensão do linfoma, na resposta do linfoma ao tratamento e em outros fatores. [ 18 ]

Se uma criança já atingiu a puberdade e os músculos e ossos estão totalmente desenvolvidos, o tratamento geralmente é o mesmo que para adultos. Mas se a criança ainda não atingiu o tamanho ideal, a quimioterapia provavelmente será preferível à radioterapia. Isso ocorre porque a radiação pode afetar o crescimento ósseo e muscular e impedir que as crianças atinjam o tamanho normal.

O corpo das crianças geralmente tolera melhor a quimioterapia a curto prazo do que o dos adultos. Mas alguns efeitos colaterais são mais comuns em crianças. Como alguns desses efeitos colaterais podem ser de longo prazo e devido aos efeitos tardios, os sobreviventes de câncer infantil precisam de atenção especial pelo resto de suas vidas.

A maioria das crianças com câncer nos Estados Unidos é tratada em um centro que faz parte de um Grupo de Oncologia Infantil (COG). Todos esses centros são afiliados a uma universidade ou hospital infantil.

Nesses centros, os médicos que tratam crianças com linfoma de Hodgkin costumam utilizar planos de tratamento que fazem parte de ensaios clínicos. O objetivo desses estudos é encontrar os melhores tratamentos que causem o menor número de efeitos colaterais.

Tratamento do linfoma de Hodgkin clássico em crianças

Ao tratar crianças com linfoma de Hodgkin clássico, os médicos frequentemente combinam quimioterapia com radiação de baixa dose. A quimioterapia frequentemente envolve combinações de vários medicamentos, não apenas o regime ABVD usual para adultos, especialmente para cânceres com características desfavoráveis ou em estágio mais avançado. Essa abordagem apresenta excelentes taxas de sucesso, mesmo para crianças com doença mais avançada.

• Estágios IA e IIA, favoráveis

O tratamento geralmente começa apenas com quimioterapia, na menor dose possível de cura. Uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) pode ser usada para verificar se o tratamento está funcionando e/ou se há algum linfoma no corpo. Se o linfoma de Hodgkin não desaparecer completamente, pode ser necessária radioterapia ou quimioterapia adicional.

Pesquisas demonstraram que a LH em crianças pode ser tratada sem o uso de radiação. Isso evita os problemas a longo prazo que podem surgir. No entanto, quando se utiliza radioterapia, a dose e a área tratada são mantidas o mais reduzidas possível. Se a radiação for aplicada na parte inferior do corpo em meninas e mulheres jovens, os ovários devem ser protegidos para preservar a fertilidade.

• Estágios I e II, desfavoráveis

O tratamento provavelmente consistirá em quimioterapia mais intensiva combinada com radioterapia, mas a dose e o campo de radiação ainda serão mínimos.

• Estágios III e IV

O tratamento envolve quimioterapia mais intensiva, sozinha ou combinada com radioterapia de baixa dose, em áreas com doença extensa (áreas com muito linfoma).

Tratamento do linfoma de Hodgkin recidivado ou refratário

Se o linfoma retornar ou não for mais tratável, vários regimes de quimioterapia podem ser tentados. Outras opções podem incluir um transplante de células-tronco ou tratamento com medicamentos de imunoterapia (às vezes junto com a quimioterapia).

Tratamento do linfoma de Hodgkin predominantemente linfocitário nodular em crianças

O linfoma de Hodgkin predominantemente linfocitário nodular (LNHLP) é muito raro em crianças. Não existe um tratamento único eficaz, e os tratamentos utilizados são frequentemente muito semelhantes aos utilizados para tratar o LHc e/ou aos utilizados para o LNHLP em adultos.

Há uma exceção: no LNPHL em estágio inicial em crianças, a cirurgia para remover o linfonodo afetado pode ser o único tratamento necessário. Após a cirurgia, essas crianças são monitoradas de perto para detectar sinais de linfoma. A quimioterapia pode ser utilizada em caso de recorrência.

Os regimes de poliquimioterapia MOPP (mustargen, vincristina, procarbazina e prednisolona) e ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina), propostos na década de 1970, são básicos em muitos protocolos para o tratamento da linfogranulomatose. São usados como primeira linha de terapia em um regime alternado com frequência variável, dependendo do estágio, com ou sem radiação. De acordo com o Hospital Infantil da Universidade de Stanford (EUA), a sobrevida livre de recidiva (SLR) em 5 anos com essas táticas é de 95%. O mesmo princípio é usado pelo grupo de trabalho francês sobre o tratamento da doença de Hodgkin. Devido à alta oncogenicidade do mustargen, em protocolos modernos ele é substituído por ciclofosfamida (ciclo COPP). Etoposídeo, ifosfamida, lomustina, citarabina e medicamentos à base de platina são incluídos nos ciclos de poliquimioterapia. Para o tratamento de formas resistentes de linfogranulomatose, a imunoterapia e o transplante de células-tronco hematopoiéticas (principalmente autólogos) são cada vez mais utilizados. [ 19 ]

O transplante de células-tronco hematopoiéticas é realizado em pacientes refratários ou recidivantes.

Os resultados do tratamento do linfoma de Hodgkin em clínicas nacionais antes da década de 1990 não podem ser avaliados corretamente devido à falta de uma definição unificada de estadiamento e dos métodos de terapia utilizados. Na última década, a maioria das clínicas especializadas em pediatria tem utilizado o protocolo de tratamento da linfogranulomatose desenvolvido por oncohematologistas pediátricos alemães. Este protocolo demonstrou alta eficiência com baixa toxicidade do HD-DAL-90: a sobrevida livre de eventos em 10 anos foi de 81% e a sobrevida global foi de 94%.

Todos os pacientes com linfoma de Hodgkin requerem acompanhamento de longo prazo, que inclui:

• Exame médico anual.
• Gestão de fatores de risco cardíaco.
• Vacinação de pacientes com esplenectomia.
• Teste de estresse ou ecocardiograma.
• Ultrassom de carótida.
• TSH, bioquímica sanguínea e hemograma completo.
• Medição dos níveis de lipídios e glicose.
• Mamografia em mulheres.
• TC de tórax de baixa dosagem para detectar lesões pulmonares.

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Prevenção

Alguns dos fatores de risco conhecidos para linfoma de Hodgkin (LH) podem ser modificados (fumar ou estar acima do peso), portanto, a maioria dos casos da doença não pode ser prevenida atualmente.

Sabe-se que estar infectado pelo HIV, o vírus que causa a AIDS, aumenta o risco. Portanto, uma maneira de limitar o risco é evitar fatores de risco conhecidos para o HIV, como uso de drogas intravenosas ou sexo desprotegido com parceiros sexuais desconhecidos.

Outro fator de risco para LH é a infecção pelo vírus Epstein-Barr (a causa da mononucleose infecciosa, ou mono), mas não há nenhuma maneira conhecida de prevenir essa infecção.

Previsão

A doença de Hodgkin em crianças tem um prognóstico diferente, que depende principalmente do estágio em que o tratamento é iniciado. Nas formas locais de linfogranulomatose (IA, IIA), a recuperação completa é possível em 70-80% das crianças, embora a remissão completa seja alcançada em 90%. A recuperação só pode ser discutida 10 anos após a conclusão bem-sucedida de um tratamento primário. A maioria das recidivas ocorre nos primeiros 3-4 anos após o término da terapia. A taxa de sobrevida global em 5 anos no estágio 1 ou 2a é de aproximadamente 90%; por outro lado, a taxa de sobrevida em 5 anos para a doença no estágio 4 é de aproximadamente 60%.

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