Liquorreia: sinais, como tratar

Na prática clínica, a liquorreia é diagnosticada quando o líquido cefalorraquidiano (licor cerebrospinal), por uma razão ou outra, ultrapassa o sistema liquórico, onde esse fluido biológico circula continuamente, fornecendo proteção ao cérebro e à medula espinhal, nutrição aos seus tecidos e remoção de produtos metabólicos.

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Epidemiologia

Em pacientes adultos com lesão cerebral traumática, a incidência de vazamento de líquido cefalorraquidiano nasal é de 1,7-6,5% e é três vezes mais comum do que o vazamento de líquido cefalorraquidiano do ouvido.

Estatísticas clínicas indicam uma taxa mais alta – até 10% – de vazamento de líquido cefalorraquidiano pós-traumático em fraturas dos ossos da base do crânio. Ao mesmo tempo, o vazamento de líquido cefalorraquidiano pelo nariz acompanha pelo menos 40 casos de fratura dos ossos do crânio facial em cada 100.

Em média, a rinorreia espontânea do líquido cefalorraquidiano nasal é responsável por 3,5% de todos os casos de rinorreia do líquido cefalorraquidiano.

Na prática neurocirúrgica e otorrinolaringológica-endocirúrgica, a incidência de fístulas liquóricas e vazamentos liquóricos pós-operatórios ultrapassa 50% e representa um problema sério.

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Causas liquefação

Especialistas associam as principais causas do vazamento de líquido cefalorraquidiano, bem como os fatores de risco para exfusão parcial do líquido cefalorraquidiano, às fraturas e lesões da coluna vertebral, nas quais a dura-máter da medula espinhal é danificada e o vazamento de líquido cefalorraquidiano espinhal pós-traumático é determinado.

Há também a liquorreia basal pós-traumática associada a complicações e consequências de traumatismo cranioencefálico, em especial, fraturas dos ossos da calota craniana (frontal) ou de sua base (etmoide, temporal, esfenoide, occipital).

Dependendo da localização do vazamento de líquido cefalorraquidiano no TCE, existem tipos como licorréia nasal, ou seja, licorréia do nariz (rinolicorréia ou licorréia nasal) e otolicorréia - licorréia do ouvido ou licorréia auricular.

Muitas vezes, o vazamento de líquido cefalorraquidiano para o exterior tem uma etiologia iatrogênica, quando o vazamento de líquido cefalorraquidiano pós-operatório ocorre devido à formação de fístulas de líquido cefalorraquidiano (fístulas) durante intervenções cirúrgicas no cérebro, em qualquer um dos seios paranasais (durante a remoção de cistos, pólipos, tumores), durante rinoplastia, etc.

Entre as causas de liquorreia auricular pós-operatória está a instalação de implantes cocleares em pessoas com problemas auditivos. O desenvolvimento de liquorreia espinhal pode complicar a realização de punção lombar diagnóstica e terapêutica (o código para vazamento de líquido cefalorraquidiano durante a punção espinhal é G97.0) ou anestesia epidural, caso a técnica para a realização dessas manipulações não seja seguida.

A liquorreia sintomática é observada devido à ruptura da integridade dos ventrículos cerebrais ou cisternas subaracnóideas (cisternae subarachnoidales) que entram no sistema liquórico durante a inflamação do cérebro (encefalite) e de suas membranas (meningite). Esse tipo de vazamento liquórico também é característico de anomalias congênitas na forma de hérnias cerebrais - meningocele - e defeitos congênitos do labirinto auricular, além de tumores da medula espinhal e do cérebro (especialmente na hipófise).

As razões pelas quais a liquorreia nasal espontânea e não traumática pode ocorrer e parar de tempos em tempos podem estar associadas tanto ao aumento idiopático da pressão intracraniana quanto a defeitos nos ossos do seio esfenoidal ou do labirinto etmoidal, em particular, o osso etmoidal - em casos de localização relativamente alta do seio maxilar.

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Fatores de risco

De acordo com dados de pesquisa, além da intervenção cirúrgica neurocirúrgica ou otorrinolaringológica e das manipulações listadas, os fatores de risco podem incluir tumores cerebrais de crescimento intracraniano (profundamente no espaço subaracnóideo) e cistos congênitos preenchidos com líquido cefalorraquidiano.

Além disso, a presença de hidrocefalia e acromegalia associadas ao desenvolvimento de adenoma hipofisário; anormalidades anatômicas geneticamente determinadas das estruturas ósseas do crânio ou das meninges; síndrome da sela vazia, bem como colagenose hereditária, conhecida como síndrome de Marfan, desempenham um papel importante no desenvolvimento de rinorreia liquórica nasal espontânea.

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Patogênese

Em fraturas ósseas ou cirurgias no cérebro e na medula espinhal, a patogênese da liquorreia se deve ao fato de que danos à sua casca dura podem levar à formação de uma fístula ou de um saco herniário na zona da fratura (ou com defeito no fechamento de uma sutura cirúrgica). Em ambos os casos, o sistema liquórico deixa de ser hermético.

Através da fístula, o líquido cefalorraquidiano vaza livremente do espaço subaracnóideo espinhal, e isso é vazamento de líquido cefalorraquidiano espinhal.

Sob a influência da pressão intracraniana, a hérnia perfura e, em seguida, o líquido cefalorraquidiano flui para o espaço epidural do canal vertebral ou sai do espaço subaracnóideo do cérebro, preenchido com líquido cefalorraquidiano (localizado sob a membrana aracnoide). De lá, através da comissura nasal do cérebro, o líquido cefalorraquidiano entra nos seios nasais e flui para fora pelas fossas nasais e, no caso do líquido cefalorraquidiano auricular, pelo canal auditivo externo.

Além disso, por várias razões, a integridade dos canais do líquido cefalorraquidiano da pia-máter do cérebro pode ser interrompida, o que aumenta o risco de vazamento espontâneo do líquido cefalorraquidiano nasal.

A maior frequência de extravasamento de líquido cefalorraquidiano em fraturas dos ossos da base do crânio é explicada pela localização de cisternas cheias de líquido cefalorraquidiano no espaço subaracnóideo dessa região.

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Sintomas liquefação

Os primeiros sinais de liquorreia nasal são a liberação de um líquido transparente quase incolor por uma das fossas nasais. O vazamento geralmente se intensifica se a cabeça for inclinada para a frente. Na otoliquorreia, o líquido cefalorraquidiano flui com mais intensidade dos canais auditivos quando a cabeça é inclinada para o lado, e a audição nesse ouvido pode diminuir.

Uma coloração rosada no líquido cefalorraquidiano secretado indica a presença de sangue nele.

Os sintomas de vazamento de líquido cefalorraquidiano pelo nariz também podem se manifestar como tosse noturna, o que é explicado pelo fluxo de líquido cefalorraquidiano para o trato respiratório na posição deitada.

Como a pressão intracraniana pode diminuir, dores de cabeça não são descartadas. E a liquorreia espinhal intensa é acompanhada por desidratação geral do corpo e aumento do ressecamento da pele.

Complicações e consequências

Qual é o perigo da licorreia? Quando o volume da licorreia expira e não é compensado, sua reabsorção, a pressão intracraniana e o suprimento sanguíneo dos vasos cerebrais diminuem, o que acarreta atrofia tecidual e danos às estruturas cerebrais, levando a distúrbios funcionais do sistema nervoso central e autônomo – até o desenvolvimento de uma doença terminal.

Além disso, vários tipos de licorreia são caracterizados por consequências e complicações associadas à infecção. Assim, na ausência de tratamento adequado, a licorreia nasal pode levar a meningite, encefalite, inflamação dos ventrículos cerebrais (ependimite), acúmulo de ar intracraniano (pneumoencéfalo), bem como inflamação dos brônquios e do estômago (se o paciente ingerir o líquido cefalorraquidiano).

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Diagnósticos liquefação

O diagnóstico abrangente da liquorreia inclui a análise do vazamento do líquido cefalorraquidiano, bem como um teste para a mancha de óleo que permanece quando um tecido com uma amostra de fluido secretado pelo nariz ou ouvido seca.

O diagnóstico instrumental é utilizado com o uso de rinoscopia, otoscopia, radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética do cérebro (medula espinhal).

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Diagnóstico diferencial

Para identificar possíveis rinites ( alérgicas ou serosas), inflamações do labirinto do ouvido interno, bem como neoplasias no cérebro ou nos seios paranasais, são realizados diagnósticos diferenciais.

Tratamento liquefação

O tratamento conservador da rinorreia do líquido cefalorraquidiano – em ambiente hospitalar, com repouso no leito (com a cabeceira da cama elevada em caso de rinorreia ou otoliquorreia) – envolve o uso de medicamentos que ajudam a reduzir a pressão intracraniana, e para isso são prescritos diuréticos (osmóticos ou de alça), bem como derivados de acetazolamida que retardam a produção de líquido cefalorraquidiano – Diacarb ou Diumeride (0,25 g por dia).

Além disso, são utilizados antiedematosos e anti-inflamatórios do grupo dos corticoides (por via parenteral), antibióticos do grupo das cefalosporinas (dependendo da condição do paciente – por via parenteral ou oral), bem como analgésicos e anti-inflamatórios do grupo dos AINEs (em comprimidos ou por via intramuscular).

Se os diuréticos e o Diacarb não forem suficientemente eficazes e a pressão do líquido cefalorraquidiano estiver elevada, utiliza-se uma punção raquidiana com instalação de drenagem lombar.

A cirurgia pode ser necessária para o vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) – pós-traumático, pós-operatório ou espontâneo. As principais tarefas da intervenção cirúrgica (endoscópica transnasal ou transcraniana) são remover o cisto, corrigir o defeito ou fechar a fístula liquórica para interromper o vazamento e restaurar a estanqueidade do crânio.

Prevenção

Não há meios específicos para prevenir o vazamento de líquido cefalorraquidiano em pacientes, e as recomendações médicas dizem respeito ao tratamento neurocirúrgico de lesões craniocerebrais e técnicas para realizar operações na coluna, cérebro, seios paranasais e procedimentos como punção raquidiana.

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Previsão

Com todas as consequências negativas do vazamento de líquido cefalorraquidiano e as possíveis complicações dessa patologia, é difícil prever seu desfecho. No entanto, o tratamento do vazamento de líquido cefalorraquidiano causado por TCE moderado é bem-sucedido em dois terços dos casos e se limita à terapia medicamentosa.