Biópsia de pele: como é realizada e o que pode ser detectado.

Uma biópsia de pele é a remoção direcionada de uma pequena área de pele para exame microscópico e testes adicionais. Este método pode confirmar ou refutar suspeitas de tumores de pele, dermatoses inflamatórias, processos vesiculares e vasculíticos e infecções, bem como esclarecer diagnósticos dermatológicos raros. A simplicidade do procedimento é combinada com alto valor diagnóstico, desde que o local, a profundidade e o método de amostragem sejam adequadamente selecionados. [1]

A chave para o valor de uma biópsia é a sua correlação clínico-patológica. O patologista preocupa-se fundamentalmente com a descrição clínica, a duração e distribuição das lesões, os diagnósticos suspeitos e o objetivo do exame. Dados complementares completos aumentam a precisão diagnóstica e reduzem o risco de repetição do procedimento. [2]

Na prática diária, três técnicas são mais comumente usadas: raspagem superficial, punch circular e excisão fusiforme. Cada uma produz diferentes profundidades e arquiteturas de espécimes e, portanto, atende a diferentes objetivos. Selecionar a técnica correta antes de iniciar o procedimento é fundamental para responder à questão clínica. [3]

Para diversas condições, a escolha do local da biópsia é tão importante quanto a escolha do método. Por exemplo, em doenças bolhosas autoimunes, realiza-se uma biópsia perilesional a 1 centímetro da bolha para imunofluorescência direta, enquanto no melanoma, prefere-se uma biópsia excisional diagnóstica com margem estreita. [4]

Quando é indicada uma biópsia de pele?

O primeiro conjunto de indicações são tumores suspeitos: melanoma, carcinoma basocelular e espinocelular, doença de Bowen e nevos melanocíticos atípicos. Nesses casos, o estadiamento correto com base na espessura do tumor e o manejo subsequente dependem da técnica de amostragem. Se houver suspeita de melanoma, a biópsia excisional com margem estreita é considerada o padrão. [5]

O segundo bloco é composto por dermatoses inflamatórias e erupções cutâneas de origem incerta. Uma biópsia por punch com diâmetro de 3 a 4 milímetros de uma lesão recente típica fornece profundidade suficiente para avaliar a epiderme, a derme e o tecido subcutâneo em lesões papulares, nodulares e vasculíticas. Para erupções cutâneas disseminadas, a amostragem de múltiplos locais com diferentes idades é frequentemente necessária. [6]

A terceira seção examina doenças bolhosas. Para imunofluorescência direta, a pele perilesional, aparentemente intacta, adjacente à bolha é amostrada, evitando o fundo da bolha, onde os complexos imunes podem já ter sido destruídos. Para histologia de rotina, a segunda amostra é colocada em um fixador. Essa separação aumenta a sensibilidade diagnóstica. [7]

A quarta seção examina doenças do cabelo e do couro cabeludo. O ideal é realizar duas biópsias por punch de 4 milímetros: uma com cortes horizontais e outra com cortes verticais, para avaliar tanto os folículos quanto a junção dermoepidérmica. A escolha da área depende do tipo de alopecia. [8]

Quais são os métodos disponíveis e como escolhê-los?

A raspagem superficial é apropriada para lesões superficiais e lesões hiperceratóticas onde é necessária uma avaliação da arquitetura epidérmica e dérmica superior e a profundidade não é necessária. Se houver suspeita de melanoma, este método não deve ser usado devido ao risco de "atravessar" o tumor e avaliação imprecisa da espessura. [9]

Um punch circular cria uma coluna de tecido ao longo de toda a espessura da derme, muitas vezes estendendo-se até a gordura subcutânea. Este é o método de escolha para dermatoses inflamatórias, vasculite, nódulos e erupções múltiplas. Um diâmetro de 3-4 milímetros geralmente é suficiente e, em áreas com derme espessa, podem ser usados 5-6 milímetros. [10]

A biópsia excisional é utilizada quando é necessária a remoção completa de uma pequena lesão com margens de controle, ou quando a continuidade arquitetural é necessária para avaliar com precisão as margens, como em casos suspeitos de melanoma ou ceratoacantoma. A margem é mantida mínima para evitar distorções no planejamento do tratamento subsequente. [11]

A biópsia incisional é indicada para lesões grandes ou criticamente localizadas, quando a excisão completa é impossível no estágio inicial, bem como para infiltrados profundos, onde toda a espessura da derme até o tecido subcutâneo deve ser capturada. O padrão de incisão é escolhido com base nas linhas de menor tensão da pele. [12]

Tabela 1. Métodos de biópsia e suas vantagens

Método	Profundidade	Indicações típicas	Restrições
Barbear	Epiderme e derme superior	Lesões superficiais, queratose seborreica, carcinomas basocelulares superficiais	Não é indicado se houver suspeita de melanoma.
Soco	Toda a derme, às vezes o tecido subcutâneo.	Dermatoses inflamatórias, vasculite, nódulos, alopecia	O pequeno diâmetro pode limitar a avaliação das bordas.
Excisão	Espessura total com bordas	Suspeita de melanoma, ceratoacantoma, casos em que é necessária arquitetura contínua.	Requer pontos e planejamento cuidadoso.
Incisão	Setor para toda a espessura	Focos extensos, infiltrações profundas	Não remove completamente a lesão.

Fonte: resumo das diretrizes e revisões atuais. [13]

Preparação, alívio da dor e segurança

Antes do procedimento, o local da amostragem é marcado com um marcador, pois após a infiltração anestésica, a pele empalidece e os pontos de referência desaparecem. A pele é tratada com um antisséptico e o volume de infiltração é escolhido para ser mínimo, suficiente para manipulação indolor, de modo a não distorcer a imagem microscópica. [14]

A lidocaína mais comumente usada é a de 1% ou a de 1% com adrenalina na concentração de uma parte em cem mil. As doses máximas seguras para anestesia por infiltração em adultos são: sem adrenalina até 4,5 mg por kg de peso corporal, com adrenalina até 7 mg por kg, com a dose total geralmente não excedendo 500 mg. Para crianças, as doses são menores e calculadas individualmente. [15]

Os dados atuais confirmam a segurança da adrenalina para bloqueios digitais e outros bloqueios de extremidades em pacientes sem distúrbios circulatórios críticos, desafiando assim a antiga proibição. Ela reduz o sangramento e prolonga o efeito anestésico, mas a decisão é tomada individualmente, levando em consideração o estado vascular. [16]

A profilaxia antibiótica para procedimentos cutâneos não complicados, incluindo biópsias de rotina, geralmente não é necessária. A aplicação rotineira de antibióticos tópicos em feridas limpas não oferece nenhuma vantagem sobre a vaselina e aumenta o risco de dermatite de contato; as exceções incluem grupos de risco especiais e cirurgias específicas. [17]

Tabela 2. Anestésicos locais: diretrizes para a prática

Substância	Concentração de exemplo	Máxima dose para adultos sem adrenalina.	Máximo em adultos com adrenalina	Comentários
Lidocaína	1 por cento	até 4,5 mg por kg	até 7 mg por kg, totalizando até 500 mg	Padrão em dermocirurgia
Pramocaína, prilocaína e outros	Varia	dependem do medicamento	dependem do medicamento	Por favor, consulte as instruções oficiais.
Infiltração tumescente	solução diluída	modos especiais	modos especiais	Utilizado para intervenções de grande porte

Resumo e dados regulamentares. [18]

Escolhendo a localização e a profundidade da cerca: cenários práticos

Se houver suspeita de melanoma, opta-se por uma biópsia excisional de segmento estreito para avaliar a espessura do tumor e os níveis de invasão com a maior precisão possível. A biópsia superficial parcial é evitada, pois pode subestimar o estágio. [19]

Para doenças bolhosas, são coletadas duas amostras: uma da pele perilesional, aparentemente normal, para imunofluorescência direta, e a segunda da borda da bolha ou erosão recente para histologia padrão. Essa abordagem aumenta a sensibilidade e a especificidade. [20]

Para alopecia, o ideal é realizar duas biópsias por punch de 4 milímetros até uma profundidade de tecido subcutâneo. Uma é usada para seções horizontais para contagem de folículos, a outra para seções verticais para avaliar a junção dermoepidérmica e alterações na interface. A localização é selecionada com base no tipo de alopecia. [21]

Se houver suspeita de vasculite, é importante coletar uma amostra de púrpura palpável recente, com até 24-48 horas de idade, profundamente na derme e no tecido subcutâneo, para detectar alterações fibrinoides precoces e inflamação vascular. Para nódulos e infiltrados, mire no centro da lesão densa, evitando crostas necróticas. [22]

Tabela 3. Onde e como realizar uma biópsia para diferentes fins

Tarefa clínica	Localização da cerca	Método preferido	Adicionalmente
Suspeita de melanoma	Toda a espessura da lareira	Excisão com margem estreita	Evite barbear superficialmente.
Doenças bolhosas	Pele perilesional e margem da bolha	Duas amostras: uma para imunofluorescência e outra para histologia.	Não utilize formalina para imunofluorescência.
Alopecia	Zona ativa ou borda da lesão	Duas biópsias por punção de 4 mm	Cortes horizontais e verticais
Vasculite	Púrpura palpável e fresca	Impacto de profundidade suficiente	É importante capturar o tecido subcutâneo.

Fontes: diretrizes clínicas e revisões. [23]

Como direcionar e transportar materiais

Para histologia de rotina, a amostra é imediatamente colocada em formalina tamponada neutra a 10%. O volume do fixador deve ser pelo menos dez vezes o volume do tecido. O frasco é etiquetado com a identificação completa do paciente, o local anatômico exato e a data. [24]

O formaldeído não é adequado para imunofluorescência direta. Um meio de transporte especial de Michel é usado, ou o tecido fresco é entregue com urgência em solução salina, dependendo das capacidades do laboratório. A preservação de antígenos em meio de transporte de Michel demonstrou estender a janela de entrega. [25]

Se for necessário realizar microbiologia, por exemplo, se houver suspeita de micobactérias atípicas, infecções fúngicas ou lesões bacterianas profundas, uma porção do tecido é enviada fresca em um recipiente estéril com gaze umedecida com solução salina. Formaldeído não é aceitável para cultura. [26]

A consulta preliminar com um patologista aumenta o valor do exame: a necessidade de colorações adicionais, culturas e marcadores marginais pode ser discutida antecipadamente. Isso reduz a probabilidade de reintervenção. [27]

Tabela 4. Ambientes e finalidades do transporte

Objetivo do estudo	O que enviar	Ambiente e condições
Histologia de rotina	Amostra sólida	Formalina neutra a 10%, pelo menos dez vezes o volume.
imunofluorescência direta	Pele perilesional	Quarta-feira do Michel ou tecido novo com entrega expressa
Microbiologia e reação em cadeia da polimerase	Tecido fresco	Recipiente estéril, gaze umedecida com solução salina, sem formalina.

Fontes e memorandos de laboratório. [28]

Cuidados pós-operatórios e remoção de pontos

Os princípios básicos são simples: limpo, úmido e coberto. A ferida é lavada com sabão neutro e água após as primeiras 24-48 horas, conforme orientação médica, seca delicadamente e aplica-se uma fina camada de vaselina, cobrindo-a em seguida com um curativo. Antibióticos tópicos geralmente são desnecessários e aumentam o risco de dermatite alérgica. [29]

O tempo necessário para remover as suturas depende da localização e da tensão da pele: o rosto geralmente leva de 5 a 7 dias, o couro cabeludo de 7 a 10 dias, o tronco e os membros de 10 a 14 dias e sobre as articulações até 14 a 21 dias. A remoção precoce das suturas aumenta o risco de divergência, enquanto a remoção tardia aumenta o risco de marcas de sutura. [30]

O paciente recebe instruções claras sobre o monitoramento de sinais de infecção e sangramento, bem como sobre a proteção da cicatriz contra a luz ultravioleta para minimizar alterações de pigmentação. Ao raspar, quando uma erosão aberta é deixada, curativos úmidos e protetores são usados até a completa epitelização. [31]

Medidas simples, mas importantes, para estancar o sangramento capilar incluem pressão, cloreto de alumínio e, se necessário, coagulação. Em áreas com fluxo sanguíneo significativo, a decisão de aplicar curativos compressivos e limitar temporariamente o estresse é tomada individualmente. [32]

Tabela 5. Diretrizes para os tempos de remoção de suturas

Localização	Prazo estimado
Face	5 a 7 dias
O couro cabeludo	7 a 10 dias
Torso	10 a 14 dias
Braços e pernas	10 a 14 dias
Acima das articulações, palmas das mãos, pés	12 a 21 dias

Resumo de manuais e livros didáticos. [33]

Terapia antitrombótica e sangramento: o que é importante considerar

Para a maioria dos pacientes que tomam varfarina, agentes antiplaquetários e anticoagulantes orais diretos, a suspensão do medicamento antes de pequenas cirurgias cutâneas é desnecessária e pode ser mais arriscada devido ao risco de tromboembolismo. Para a varfarina, recomenda-se uma razão normalizada internacional (RNI) inferior a 3,5, e são dadas recomendações ampliadas para curativos compressivos. [34]

As diretrizes atuais do Reino Unido para cirurgia dermatológica recomendam a continuação da aspirina e, para anticoagulantes orais diretos, a decisão deve ser tomada levando em consideração o equilíbrio do risco de sangramento e trombose, o tipo de intervenção e os fatores associados; às vezes, pular uma dose é suficiente. [35]

Revisões sistemáticas e diretrizes clínicas para dermatologia ambulatorial concordam: para procedimentos menores, a manutenção de anticoagulantes e antiplaquetários é geralmente segura com técnica hemostática adequada e educação do paciente. Exceções incluem combinações de medicamentos e procedimentos com alta carga de feridas. [36]

Se existirem fatores de risco individuais, como hipertensão não controlada ou cirurgia cardíaca recente, o plano é coordenado com o médico assistente e o laboratório. Os ajustes de dose e esquema posológico são feitos apenas em consulta com o especialista prescritor. [37]

Tabela 6. Antitrombóticos e cirurgia dermatológica menor

Preparação	Recomendação básica para pequenos procedimentos na pele	Observação
Aspirina	Continuar	A interrupção do tratamento é possível quando este for utilizado apenas para prevenção, mediante acordo.
Clopidogrel	Continue com mais frequência	Para feridas combinadas e complexas - uma solução individual.
Varfarina	Não cancele se a razão normalizada internacional for inferior a 3,5.	Verificar o indicador e reforçar a hemostasia local.
anticoagulantes orais diretos	Individualmente, na maioria das vezes eles não cancelam.	É possível omitir uma dose se o risco de trombose for baixo.

Resumo dos documentos oficiais. [38]

Complicações e como evitá-las

Os eventos adversos mais comuns são sangramento, hematoma, infecção, deiscência da ferida, cicatriz hipertrófica e queloide, e dermatite alérgica de contato a antibióticos tópicos ou adesivos. A taxa de infecção com a técnica limpa é extremamente baixa e raramente ultrapassa um por cento. [39]

A prevenção inclui hemostasia adequada, evitando traumas teciduais, seleção apropriada do material de sutura e remoção oportuna das suturas. A vaselina é preferível à pomada antibiótica para o cuidado, pois os benefícios desta última são mínimos e o risco de alergia é significativamente maior. [40]

A dor pós-procedimento é geralmente moderada e pode ser controlada com paracetamol. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem aumentar ligeiramente o sangramento, pelo que a sua utilização é discutida individualmente. Se houver suspeita de infeção ou aumento do sangramento, o paciente recebe um plano de ação claro e informações de contacto para uma consulta de acompanhamento não agendada. [41]

É dada especial atenção às áreas com risco de queloides, como o esterno e a cintura escapular: aqui, técnicas alternativas, incisões mais suaves e prevenção de cicatrizes hipertróficas são discutidas previamente. [42]

Tabela 7. Complicações frequentes e prevenção

Complicação	Como reduzir o risco
Sangramento e hematoma	Adrenalina em anestésico, pressão, coagulação, bandagem compressiva
Infecção	Técnica asséptica, higiene com ossificação e limpeza das mãos, sem o uso rotineiro de antibióticos tópicos.
Deiscência da ferida	Suporte profundo adequado com fios, consideração das linhas de tensão, momento da remoção da sutura.
Dermatite alérgica de contato	Evite o uso desnecessário de antibióticos tópicos e antissépticos agressivos.
Cicatriz hipertrófica e queloide	Incisão delicada, remoção precoce dos fios superficiais, proteção UV.

Resumo dos dados e recomendações. [43]

Erros comuns e como evitá-los

O primeiro erro é escolher o método errado. Fazer uma biópsia superficial quando há suspeita de melanoma pode levar a uma avaliação incorreta da espessura e do estadiamento. O procedimento correto é uma biópsia excisional diagnóstica com margem estreita. [44]

Erro dois: amostragem da área errada. Em doenças bolhosas, a amostragem do fundo da bolha reduz a sensibilidade da imunofluorescência direta; a pele perilesional é utilizada. Na alopecia, a escolha do local depende do tipo: para alopecia cicatricial, a borda ativa; para alopecia não cicatricial, a área mais afetada. [45]

O terceiro erro é o transporte inadequado. As amostras para imunofluorescência direta e microbiologia não devem ser colocadas em formalina. Devem ser utilizados meios apropriados e logística rápida. [46]

O quarto erro é a descontinuação injustificada de anticoagulantes e antiplaquetários. Para procedimentos cutâneos menores, isso muitas vezes aumenta os riscos em vez de reduzi-los. As decisões são tomadas de acordo com os regimes aprovados e em coordenação com o médico prescritor. [47]

Tabela 8. "Identifique o erro": um passo em falso e a alternativa correta

Passo em falso	Com o que substituir?
Remover uma placa suspeita de melanoma	biópsia excisional diagnóstica
Biópsia do fundo da bexiga para imunofluorescência	Pele perilesional próxima à bolha
Coloque tudo em formalina "por precaução".	Para imunofluorescência - meio de Michel; para microbiologia - recipiente estéril.
Suspenda o uso de varfarina antes da biópsia por punção.	Continue com a razão normalizada internacional abaixo de 3,5 e intensifique a hemostasia.

Fontes: diretrizes clínicas. [48]

Miniprotocolo

Passo 1. Formule a questão clínica e selecione o método, a localização e a profundidade com base no diagnóstico. Marque a área com um marcador antes da infiltração. [49]

Etapa 2: Administrar anestesia por infiltração, levando em consideração doses seguras e possível uso de adrenalina para reduzir o sangramento. [50]

Etapa 3. Realize a coleta com trauma mínimo ao tecido, assegure a hemostasia por pressão, soluções de cloreto de alumínio e, se necessário, coagulação. [51]

Etapa 4. Coloque imediatamente as amostras no ambiente correto, etiquete os frascos corretamente e emita os encaminhamentos com informações clínicas e uma pergunta para o patologista. [52]

Etapa 5: Forneça ao paciente instruções escritas sobre os cuidados e os horários de acompanhamento, incluindo sinais que exijam uma consulta não agendada e orientações para a remoção da sutura. [53]

Perguntas e Respostas

Pergunta: É necessário o uso de antibióticos para tratar uma ferida após uma biópsia de pele?
Geralmente, não: a vaselina é igualmente eficaz na prevenção de infecções e tem menor probabilidade de causar dermatite de contato. O uso de antibióticos é avaliado caso a caso. [54]

Pergunta: A adrenalina usada em anestésicos digitais é perigosa?
Com fluxo sanguíneo normal, a adrenalina é aceitável e auxilia na hemostasia, conforme confirmado por estudos e revisões. [55]

Pergunta: Quando os pontos devem ser removidos?
Orientações: rosto 5-7 dias, couro cabeludo 7-10 dias, tronco e membros 10-14 dias, sobre articulações e nas solas dos pés até 14-21 dias. [56]

Pergunta: O que deve ser feito durante o uso de varfarina ou aspirina?
Na maioria dos casos, continue o tratamento e concentre-se na hemostasia local e no curativo adequado. As decisões sobre a alteração da terapia devem ser discutidas com o médico prescritor. [57]