Pielonefrite apostematosa

A pielonefrite apostematosa é uma doença urológica purulenta-inflamatória com a formação de múltiplas pequenas pústulas (apostemas) no parênquima, principalmente no córtex renal. Este é um dos tipos de pielonefrite purulenta aguda.

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Causas pielonefrite apostematosa

Existem quatro estágios patogênicos que levam ao desenvolvimento da nefrite apostematosa.

• Bacteremia recorrente de curto prazo. Microrganismos podem entrar na corrente sanguínea via refluxo pielolinfático e pielovenoso a partir de focos extrarrenais de infecção localizados no sistema urinário. Uma pequena quantidade de infecção não leva ao desenvolvimento de sepse. As bactérias morrem e seus produtos de decomposição são excretados na urina. Nesse caso, a membrana dos hemocapilares glomerulares é danificada, tornando-se permeável aos microrganismos.
• Com a entrada repetida de bactérias no sangue, algumas delas podem atravessar a membrana e entrar no lúmen da cápsula e, em seguida, no lúmen do túbulo contorcido de primeira ordem. Se o fluxo de saída pelos túbulos intrarrenais não for prejudicado, o processo pode ser limitado ao aparecimento de bacteriúria.
• Em caso de estase urinária intrarrenal ou diminuição do fluxo através dos túbulos (obstrução do trato urinário, desidratação relativa do corpo), os microrganismos que entraram no lúmen da cápsula glomerular e no túbulo contorcido de primeira ordem começam a se multiplicar rapidamente. Apesar do contato com focos de infecção, o epitélio e a membrana basal não são danificados nessas áreas.
• À medida que se movem ao longo do túbulo contorcido, os microrganismos multiplicados entram na urina, que é um ambiente desfavorável para eles. Inicia-se uma agressão bacteriana maciça contra as células relativamente fracamente protegidas do epitélio tubular. Ao mesmo tempo, ocorre uma reação leucocitária violenta, porém tardia, acompanhada pela penetração de um grande número de leucócitos no lúmen dos túbulos. As células epiteliais se desintegram e morrem. A membrana basal se rompe em vários locais. O conteúdo fortemente infectado do túbulo contorcido de segunda ordem penetra no tecido intersticial do rim. Se a microflora for suficientemente virulenta e as defesas do corpo estiverem enfraquecidas, os infiltrados peritubulares primários tornam-se supurativos. O pus localiza-se nas camadas superficiais do córtex renal, visto que é onde se localiza a maioria dos túbulos contorcidos de segunda ordem. Os abscessos são pequenos (os infiltrados peritubulares não podem atingir tamanhos grandes), e são numerosos (a invasão maciça da infecção ocorre através de um número significativo de glomérulos). São mal delimitados por uma haste leucocitária e de tecido conjuntivo. Devido ao isolamento insuficiente, observa-se reabsorção significativa de produtos purulentos da inflamação. Isso pode levar a distúrbios locais (degeneração aguda, até necrose do epitélio tubular) e gerais, causados por toxemia séptica-infecciosa aguda. Entre os distúrbios gerais, destacam-se as alterações na função dos sistemas cardiovascular, nervoso, respiratório e hepático. Alterações degenerativas secundárias (sépticas-tóxicas) no rim contralateral são possíveis, até necrose total do epitélio tubular e necrose cortical, levando ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda. Com um curso prolongado de nefrite apostematosa, outras manifestações do processo patológico podem ser observadas. Com uma reação protetora satisfatória e virulência normal da flora, os apoemas individuais se fundem, são delimitados por uma haste celular mais densa e, em seguida, por tecido conjuntivo, transformando-se em abscessos. Ao mesmo tempo, a reação fibroplástica se intensifica. O tecido conjuntivo do rim cresce e engrossa. Infiltrados focais compostos por linfócitos e plasmócitos aparecem nele. A íntima de muitas artérias intrarrenais engrossa. Algumas veias trombosam. Como resultado, podem ocorrer zonas de isquemia relativa do parênquima renal. Em outros casos, o processo inflamatório se espalha para todo o estroma do tecido conjuntivo do órgão, que fica sujeito a infiltração maciça difusa por leucócitos polimorfonucleares. É por isso que ocorrem alterações graves nos vasos intrarrenais (trombose arterial) com a formação de zonas de isquemia local. A superinfecção pode frequentemente levar ao desenvolvimento de um carbúnculo renal em um contexto de nefrite apostematosa.

O rim afetado pela nefrite apostematosa apresenta-se aumentado, com coloração azul-cereja ou azul-violeta. Sua cápsula fibrosa está espessada e a cápsula de gordura perirrenal está edemaciada. Após a remoção da cápsula, a superfície sangra. Múltiplos focos de inflamação são visíveis, assemelhando-se a pústulas de 1 a 2,5 mm de diâmetro, localizadas isoladamente ou em grupos. Com um grande número de pústulas, o rim torna-se flácido (devido ao edema e à distrofia do parênquima). Pequenas pústulas são visíveis não apenas no córtex, mas também na medula (em casos raros, estão contidas apenas na medula).

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Sintomas pielonefrite apostematosa

Os sintomas da nefrite apostematosa dependem em grande parte do grau de distúrbio da passagem da urina. Na nefrite apostematosa hematogênica (primária), a doença se manifesta repentinamente (frequentemente após hipotermia ou excesso de trabalho devido a uma infecção intercorrente). A doença começa com um aumento acentuado da temperatura corporal (até 39-40 °C ou mais), que então diminui rapidamente; calafrios intensos, sudorese profusa. Os sintomas de intoxicação grave aparecem: fraqueza, taquicardia, dor de cabeça, náuseas, vômitos, adinamia, diminuição da pressão arterial. Do 5º ao 7º dia, a dor na região lombar se intensifica, que no início da doença é incômoda. Isso se explica pelo envolvimento da cápsula fibrosa do rim no processo ou pela ruptura de pústulas.

Geralmente, desde o início da doença, a dor é determinada pela palpação da área correspondente, um rim aumentado. Na nefrite apostematosa primária, o processo pode ser bilateral, mas a doença nem sempre se inicia simultaneamente em ambos os lados. Pode não haver alterações na urina inicialmente. Posteriormente, são detectadas leucocitúria, proteinúria, bacteriúria verdadeira e microhematúria. O hemograma é característico de sepse: hiperleucocitose, desvio do hemograma para a esquerda, granularidade tóxica dos leucócitos, anemia hipocrômica, aumento da VHS e hipoproteinemia.

Com um curso prolongado, a dor na região renal aumenta, a rigidez dos músculos da parede abdominal anterior do lado afetado e surgem sintomas de irritação peritoneal. A infecção pelo trato linfático pode penetrar na pleura e causar o desenvolvimento de pleurisia exsudativa e empiema. Ocorrem septicemia e septicopemia. Podem ser observados focos extrarrenais de inflamação purulenta nos pulmões (pneumonia metastática), no cérebro (abscesso cerebral, meningite basal), no fígado (abscesso hepático) e em outros órgãos. Desenvolvem-se insuficiência renal aguda e insuficiência hepática, e ocorre icterícia.

A nefrite apostematosa, se não tratada em tempo hábil ou incorretamente, pode levar à urosepse.

A nefrite apostematosa secundária, diferentemente da primária, geralmente começa 2 a 3 dias (às vezes mais tarde) após uma crise de cólica renal. Às vezes, desenvolve-se em um contexto de obstrução crônica do trato urinário, bem como logo após cirurgia no rim ou ureter para urolitíase, após ressecção da bexiga e adenomectomia. Na maioria das vezes, o processo surge quando o pós-operatório é complicado por obstrução do trato urinário, fístula urinária do rim ou ureter. A doença começa com calafrios e aumento da dor na região lombar. Posteriormente, a nefrite apostematosa primária e secundária evoluem quase da mesma forma.

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Formulários

É feita uma distinção entre pielonefrite purulenta aguda primária e secundária. A pielonefrite purulenta aguda primária ocorre em um contexto de um rim previamente inalterado, enquanto a secundária ocorre em um contexto de uma doença existente (por exemplo, urolitíase). Em caso de obstrução do trato urinário, o processo é unilateral; em caso de origem hematogênica, é bilateral.

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Diagnósticos pielonefrite apostematosa

O diagnóstico de nefrite apostematosa baseia-se na análise de dados anamnésicos, sinais clínicos, resultados de exames laboratoriais, radiográficos e radiológicos. Compara-se o nível de leucócitos no sangue colhido do dedo e de ambas as regiões lombares (a leucocitose será maior no lado afetado). Na radiografia geral da região lombar, a sombra do rim afetado está aumentada, o contorno do músculo lombar deste lado está ausente ou suavizado, e nota-se uma curvatura da coluna vertebral em direção ao órgão afetado. Devido ao edema inflamatório do tecido perirrenal, uma borda de rarefação é visível ao redor do rim. Com o desenvolvimento do processo patológico na pelve ou no ureter, observa-se a sombra de um cálculo urinário. A urografia excretora é informativa. Não há mobilidade do rim durante a respiração nos urogramas. A função urinária está reduzida ou ausente, a intensidade da sombra do contraste secretado pelo rim afetado é baixa, o órgão está aumentado, os cálices de segunda ordem não apresentam contornos definidos ou estão deformados. O aumento renal pode ser detectado por meio de tomografia e ultrassonografia. Os seguintes sintomas de pielonefrite apostematosa são revelados durante um exame ecográfico:

• focos hipoecoicos no parênquima com dimensões iniciais de até 2-4 mm:
• espessamento do córtex e da medula do rim:
• aumento da ecogenicidade do tecido perirrenal:
• espessamento da cápsula até 1-2 mm:
• deformação dos copos e da pelve;
• espessamento das paredes da pelve renal.

A Dopplerografia revela depleção local do padrão vascular, especialmente na camada cortical.

A cintilografia dinâmica revela comprometimento da vascularização, secreção e excreção. O tipo obstrutivo do renograma indica um processo patológico no rim.

Ao realizar a TC espiral, é possível obter os seguintes sinais da doença:

• diminuição não uniforme da densidade renal;
• espessamento do parênquima renal.

A nefrite apostematosa primária é diferenciada de doenças infecciosas, abscesso subfrênico, colecistopancreatite aguda, colangite aguda, apendicite aguda, pleurisia aguda.

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Tratamento pielonefrite apostematosa

O tratamento da nefrite apostematosa envolve cirurgia de emergência. O rim é exposto por lombotomia subcostal e, em seguida, desencapsulado. Os abscessos são abertos. O espaço retroperitoneal é drenado e, se a passagem da urina estiver prejudicada, seu livre fluxo é garantido por meio de uma nefrostomia. A drenagem renal é mantida até que a permeabilidade do trato urinário seja restaurada, o processo inflamatório agudo seja eliminado e a função renal seja normalizada.

Recentemente, a drenagem interna do rim por meio da instalação de um stent tem sido cada vez mais utilizada. A maioria dos urologistas realiza a drenagem da pelve renal, tanto na nefrite apostematosa primária quanto na secundária. No entanto, vários urologistas não drenam o rim na nefrite apostematosa primária. Como demonstra a experiência, a drenagem por nefrostomia instalada durante a cirurgia não funciona com o fluxo normal de urina após a cirurgia. A urina é eliminada naturalmente. Em caso de processo bilateral grave, a drenagem do rim é obrigatória. No pós-operatório, são realizadas terapias antibacterianas e desintoxicantes, e os distúrbios gerais são corrigidos. Após o desaparecimento da inflamação aguda, o tratamento da nefrite apostematosa é realizado de acordo com o esquema utilizado para a pielonefrite crônica.

Em caso de lesão renal pustulosa total em pacientes idosos com intoxicação grave e bom funcionamento do rim oposto, recomenda-se a realização imediata de nefrectomia. No entanto, como na pielonefrite apostematosa primária a possibilidade de lesão do segundo rim não está excluída, as indicações para nefrectomia devem ser rigorosamente limitadas. A cirurgia de preservação de órgãos, se realizada de forma oportuna e correta, com tratamento pós-operatório adequado, proporciona um resultado satisfatório.

Infelizmente, às vezes a cirurgia é tardia. É importante lembrar que a intensificação da antibioticoterapia sem ação combinada no foco local não produz o resultado esperado. Nesse caso, o tratamento cirúrgico precoce da nefrite apostematosa deve ser recomendado.

Prevenção

A prevenção da nefrite apostematosa consiste no diagnóstico e tratamento oportunos da pielonefrite, na eliminação de obstáculos que impedem a saída da urina do trato urinário superior e na higienização de focos de infecção no corpo.

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Previsão

A pielonefrite apostematosa bilateral tem prognóstico desfavorável, com mortalidade de até 15%. A possibilidade de desenvolver complicações graves tardias após cirurgias de preservação de órgãos (exacerbações frequentes de pielonefrite crônica, hipertensão arterial nefrogênica, atrofia do rim operado, formação de cálculos, etc.) impõe a necessidade de acompanhamento médico ativo dos pacientes por toda a vida.