Pleurisia exsudativa - Diagnóstico

Programa de exame para pleurisia exsudativa

1. Análise geral de sangue e urina.
2. Exame bioquímico de sangue: determinação de proteínas totais, frações proteicas, bilirrubina, aminotransferases, colesterol, glicose, lactato desidrogenase, seromucoide, haptoglobina, fibrina, ácidos siálicos, células lúpicas, fator reumatoide.
3. Exame de raio X dos pulmões e tomografia computadorizada dos pulmões.
4. Ultrassom do coração.
5. ECG.
6. Punção pleural e exame do líquido pleural: avaliação das propriedades físicas e químicas (determinação de proteínas, lactato desidrogenase, lisozima, glicose), exame citológico e bacteriológico.
7. Consulta com tisiatra.

Dados de laboratório

1. Análise sanguínea geral - leucocitose neutrofílica característica com desvio da fórmula leucocitária para a esquerda, granularidade tóxica dos leucócitos e aumento acentuado da VHS. Muitos pacientes apresentam anemia moderadamente expressa, do tipo normocrômica ou hipocrômica.
2. Análise geral de urina - no auge da doença, alguns pacientes apresentam proteinúria leve (geralmente menos de 1), eritrócitos frescos únicos e células epiteliais renais.
3. Análise bioquímica do sangue - as mais características são disproteinemia pronunciada (diminuição dos níveis de albumina e aumento de α2 e gamaglobulinas) e "síndrome da inflamação bioquímica" (aumento dos níveis de ácidos siálicos, seromucoide, fibrina, haptoglobina, aparecimento de proteína C reativa). Hiperbilirrubinemia leve é frequentemente detectada, e é possível um aumento das transaminases alanina e aspártica (como manifestação de efeitos tóxicos no fígado) e da lactato desidrogenase.

Estudos instrumentais em pleurisia exsudativa

Exame de raio-X dos pulmões

O exame radiográfico dos pulmões é o principal método disponível que permite o diagnóstico confiável da presença de derrame na cavidade pleural. No entanto, deve-se levar em consideração que o método radiográfico revela um volume de líquido de pelo menos 300-400 ml, e a lateroscopia - pelo menos 100 ml. Na maioria das vezes, com derrame livre na cavidade pleural, um escurecimento homogêneo intenso com uma borda superior oblíqua indo para baixo e para dentro é detectado, o mediastino é deslocado para o lado saudável. Grandes derrames causam escurecimento de uma grande parte do campo pulmonar (2/3-3/4 e até mesmo quase todo o pulmão). Com pequenos derrames, o escurecimento pode ocupar apenas o seio costofrênico, enquanto uma posição alta da cúpula do diafragma é observada. Subsequentemente, conforme a quantidade de líquido na cavidade pleural aumenta, a cúpula do diafragma desce. Pequenas quantidades de líquido na cavidade pleural são detectadas pelo método de lateroscopia, ou seja, radiografia realizada na posição horizontal do lado afetado. Na presença de líquido livre e não encapsulado, detecta-se uma sombra semelhante a uma faixa parietal.

Quando se formam aderências pleurais, ocorrem derrames encapsulados, facilmente reconhecidos radiologicamente. Dependendo da localização, distinguem-se derrames costofrênicos encapsulados, paracostais, apicais, paramediastinais, supradiafragmáticos e interlobares.

A pleurisia encapsulada deve ser diferenciada de pneumonia focal, tumores do pulmão e mediastino, aderências pleurais e, menos comumente, cistos equinocócicos.

O exame radiográfico dos pulmões deve ser realizado antes e após a evacuação do derrame pleural, o que nos permite determinar a natureza do processo patológico (tuberculose, pneumonia, tumor) no pulmão correspondente. Para um diagnóstico mais preciso, muitas vezes é necessária a realização de tomografia computadorizada dos pulmões após a evacuação do líquido.

A tomografia computadorizada dos pulmões é usada para detectar patologias pulmonares em casos de lesão pleural disseminada: pneumonia, abscesso pulmonar, câncer brônquico e outras doenças. Com a ajuda deste método de pesquisa, compactações pleurais causadas por mesotelioma são bem identificadas. A pleurisia encapsulada também é bem detectada.

Exame de ultrassom

O líquido livre na cavidade pleural é facilmente detectado por ultrassonografia. O exame deve ser realizado não apenas com o paciente deitado, mas também sentado e em pé. O tórax é examinado em planos longitudinais ao longo das linhas axilar, paravertebral e paraesternal. No local do acúmulo de líquido pleural, o sensor é implantado ao longo do espaço intercostal e é realizada uma varredura transversal da área de interesse.

VI Repik (1997) recomenda iniciar o exame do tórax a partir das seções basais com o paciente em pé. Sob a ação da gravidade, o fluido ocupará inicialmente o espaço entre os pulmões e o diafragma nas seções posterolaterais. Com o paciente deitado, as seções posteroinferiores do espaço pleural devem ser examinadas através do fígado, se o derrame estiver localizado à direita, e do baço, se o derrame estiver localizado à esquerda. Em caso de derrame pleural encapsulado, deve ser realizada uma varredura completa da área do processo patológico suspeito.

O quadro ecográfico na presença de derrame pleural depende da quantidade de líquido. Se o volume de derrame for pequeno, ele se assemelha a áreas econegativas em forma de cunha. À medida que a quantidade de líquido aumenta, o espaço econegativo se expande, mantendo o formato de cunha. As lâminas pleurais são afastadas pelo líquido acumulado. O tecido pulmonar, que se assemelha a uma formação ecogênica homogênea, desloca-se para a raiz (para cima e para o centro do tórax).

Fios de fibrina formados no exsudato são detectados durante o exame de ultrassom como linhas ecogênicas de comprimento e espessura variados.

Quando o fluido encapsulado está localizado nos espaços interlobares, o exame de ultrassom pode, às vezes, ser ineficaz.

Exame de derrame pleural

A punção pleural é de grande importância, pois permite não apenas confirmar a presença de derrame, mas também realizar diagnósticos diferenciais. Diante disso, a punção pleural deve ser considerada um procedimento obrigatório em pacientes com pleurisia exsudativa. As propriedades físicas e químicas do fluido obtido são avaliadas, seus exames citológico, bioquímico e bacteriológico são realizados, e o diagnóstico diferencial é realizado (veja abaixo).

Toracoscopia

O método permite examinar a pleura pulmonar e parietal após a evacuação de fluido. O valor diagnóstico do método reside, em primeiro lugar, no fato de que permite, por um lado, afirmar a presença de um processo inflamatório da pleura e, por outro, estabelecer a natureza específica ou inespecífica da lesão. O processo inflamatório inespecífico da pleura é caracterizado por hiperemia, hemorragias, aderências pleurais, depósitos de fibrina e, juntamente com esses sinais, a preservação da aeração do tecido pulmonar. Alterações específicas na forma de tubérculos acinzentados ou amarelados permitem supor a presença de um processo tuberculoso ou tumoral; o esclarecimento é feito por meio de biópsia e análise de dados clínicos e laboratoriais.

A biópsia toracoscópica permite obter uma biópsia pleural das áreas mais alteradas da pleura, o que permite, em primeiro lugar, fazer um diagnóstico preciso de tuberculose ou de um tumor maligno e, assim, distinguir essas doenças da pleurisia exsudativa inespecífica.

A biópsia pleural toracoscópica é realizada sob anestesia geral com ventilação artificial.

A biópsia pleural cirúrgica é realizada quando a toracoscopia é impossível (na presença de aderências pleurais). A biópsia pleural cirúrgica é realizada a partir de uma pequena incisão no espaço intercostal correspondente.

A biópsia por punção da pleura é um método eficaz e bastante simples de diagnóstico etiológico de derrames pleurais. Praticamente não há contraindicações para este método. As manifestações características da pleurisia exsudativa inespecífica são:

• infiltração linfoide-histiocitária pronunciada na pleura e camada subpleural;
• fibrose da pleura espessada.

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