Pneumotórax

Pneumotórax é a presença de ar na cavidade pleural, que leva ao colapso parcial ou completo do pulmão. Pode se desenvolver espontaneamente ou em decorrência de doenças pulmonares, lesões ou procedimentos médicos existentes. É um sinal de violação da hermeticidade pulmonar, que pode ocorrer com ruptura de bolhas e cistos no enfisema bolhoso, ruptura na pleurodese adesiva, falha do coto após ressecções, em trauma torácico por ruptura (em caso de trauma torácico fechado) ou lesão (em caso de trauma torácico penetrante), lesão ou descolamento do brônquio.

O pneumotórax pode ser puro, quando há apenas acúmulo de ar, e em combinação com exsudatos, por exemplo, o hemopneumotórax. O diagnóstico de pneumotórax baseia-se no exame físico e na radiografia de tórax. A maioria dos pneumotórax requer aspiração ou drenagem da cavidade pleural.

A pressão intrapleural é normalmente negativa (menor que a pressão atmosférica); isso garante a expansão independente do pulmão quando o tórax se expande. No pneumotórax, o ar entra na cavidade pleural através de uma parede torácica danificada ou do lúmen dos órgãos mediastinais. Como resultado, a pressão intrapleural aumenta, o que leva à expansão limitada dos pulmões.

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Causas do pneumotórax

Dependendo do volume do colapso pulmonar, o pneumotórax pode ser pequeno (até 25%), médio (50-75%), total (100%) e tenso, quando há desvio do mediastino. Dependendo do tipo de ar que entra na cavidade pleural e de sua movimentação nela, podemos distinguir:

• pneumotórax fechado com entrada de ar do brônquio para a cavidade pleural durante a inalação (o mais favorável, mas na presença de inflamação dos brônquios, a cavidade pleural pode ser infectada);
• pneumotórax aberto, quando há comunicação suficiente entre a cavidade pleural e a superfície do tórax e o ar entra através da ferida durante a expiração (perigoso apenas devido à infecção);
• Pneumotórax valvar, quando o ar do brônquio entra na cavidade pleural durante a inspiração e, durante a expiração, um pedaço do pulmão ou pedaços da bolha cobrem a abertura do brônquio e impedem a saída do ar para a árvore brônquica, colapsando cada vez mais a cada inspiração (o tipo mais perigoso, pois a compressão do pulmão aumenta rapidamente com o deslocamento do mediastino e o desenvolvimento de insuficiência cardíaca pulmonar). Na maioria das vezes, o pneumotórax é unilateral, mas também pode ser bilateral.

Os tipos de pneumotórax incluem hemopneumotórax e piopneumotórax, que são acompanhados pelo desenvolvimento de uma síndrome cardiopulmonar grave, clinicamente semelhante a um infarto do miocárdio, e insuficiência respiratória. O piopneumotórax se desenvolve quando um abscesso irrompe do pulmão, quando o coto brônquico falha após a ressecção pulmonar e quando uma fístula broncopleural é formada. Além do acúmulo de pus, o colapso do pulmão é garantido pelo fluxo de ar. O piopneumotórax, especialmente em crianças pequenas, deve ser diferenciado de hérnia diafragmática (sinais de obstrução intestinal) e enfisema lobar (com ele há um deslocamento do mediastino). Em adultos, é necessário lembrar a possibilidade de um cisto pulmonar volumoso, mas não há intoxicação com ele.

O pneumotórax espontâneo primário ocorre em indivíduos sem doença pulmonar subjacente, particularmente adultos jovens, altos e magros, com menos de 20 anos de idade. Acredita-se que seja resultante da ruptura direta de bolhas ou vesículas apicais subpleurais devido ao tabagismo ou a fatores hereditários. O pneumotórax geralmente ocorre em repouso, embora alguns casos ocorram com esforço para alcançar ou esticar objetos. O pneumotórax espontâneo primário também pode ocorrer durante mergulhos e voos em grandes altitudes devido a alterações desiguais da pressão pulmonar.

O pneumotórax espontâneo secundário ocorre em indivíduos com doença pulmonar subjacente e é mais frequentemente causado por ruptura de bolhas ou bolhas em pacientes com DPOC grave (volume expiratório forçado em 1 segundo < 1 L), infecção por Pneumocystis jiroveci (anteriormente chamado de P. carinii) em pacientes com infecção por HIV, fibrose cística ou qualquer outra doença pulmonar parenquimatosa. O pneumotórax espontâneo secundário é geralmente mais grave do que o pneumotórax espontâneo primário, pois ocorre em pacientes idosos com menor reserva compensatória de função pulmonar e cardíaca.

O pneumotórax catamenial é uma forma rara de pneumotórax espontâneo secundário que se desenvolve até 48 horas após o início do sangramento menstrual em mulheres na pré-menopausa e, ocasionalmente, em mulheres na pós-menopausa que tomam estrogênios. É causado por endometriose intratorácica, possivelmente devido à migração do endométrio abdominal através de defeitos diafragmáticos ou por embolização das veias pélvicas. Durante a menstruação, forma-se um defeito na pleura à medida que o endométrio se desprende.

Pneumotórax traumático é uma complicação comum de ferimentos torácicos contusos e penetrantes.

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Causas do pneumotórax espontâneo

Primário

Ruptura de bolhas subpleurais induzida por tabagismo

Secundário

Mais frequentemente

• Asma brônquica
• DPOC
• Fibrose cística
• Pneumonia necrosante
• Infecção por Pneumocystis jiroveci (anteriormente chamado de P. carinii)
• Tuberculose

Menos frequentemente

• Doenças pulmonares
  • Fibrose pulmonar idiopática
  • Granulomatose de células de Langerhans
  • Câncer de pulmão
  • Linfangioleiomiomatose
  • Sarcoidose
• Doenças do tecido conjuntivo
  • Espondilite anquilosante
  • Síndrome de Ehlers-Danlos
  • Síndrome de Marfan
  • Polimiosite/dermatomiosite
  • Artrite reumatoide
  • Sarcoma
  • Esclerose sistêmica
  • Endometriose da cavidade torácica
  • Esclerose tuberosa

Pneumotórax hipertensivo é um pneumotórax que causa um aumento progressivo da pressão intrapleural a valores que excedem a pressão atmosférica ao longo do ciclo respiratório, resultando em colapso pulmonar, desvio do mediastino e comprometimento do retorno venoso ao coração. O ar continua a entrar no espaço pleural, mas não consegue escapar. Sem tratamento adequado, a diminuição do retorno venoso pode causar hipotensão sistêmica e parada respiratória e cardíaca em minutos. Essa condição geralmente ocorre em pacientes em ventilação mecânica com pressão expiratória positiva (especialmente durante a ressuscitação). Raramente, é uma complicação do pneumotórax traumático, em que uma ferida na parede torácica atua como uma válvula unidirecional que permite volumes cada vez maiores de ar no espaço pleural durante a inspiração, que não consegue escapar.

O pneumotórax iatrogênico é causado por intervenções médicas, incluindo aspiração transtorácica por agulha, toracocentese, colocação de cateter venoso central, ventilação mecânica e ressuscitação cardiopulmonar.

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Sintomas de pneumotórax

O quadro clínico depende do grau de colapso pulmonar, mas é bastante pronunciado: a dor no peito é moderada, constante, a conexão com a respiração e a tosse é fraca, a respiração rápida se desenvolve, com colapso de mais de 25% do volume, falta de ar, cianose da face e lábios aparecem.

O tórax fica para trás no ato de respirar do lado do pneumotórax, os espaços intercostais ficam salientes, especialmente com uma respiração profunda e tosse; com pneumotórax hipertensivo, ele fica inchado.

Percussão: com colapso de até 25% do volume - timpanite intensa; com grandes volumes - som de caixa. Ausculta: com colapso de até 25% do volume - respiração acentuadamente enfraquecida; com grandes volumes - pulmão "silencioso". Com pneumotórax hipertensivo, insuficiência pulmonar-cardíaca grave com alterações no ECG semelhantes a infarto do miocárdio.

Pneumotórax não traumático às vezes é assintomático. Em outros casos, desenvolvem-se sintomas de pneumotórax, como dispneia, dor torácica pleurítica e ansiedade. A dispneia pode se desenvolver repentina ou gradualmente, dependendo da velocidade de desenvolvimento e do volume do pneumotórax. A dor pode simular isquemia miocárdica, lesões musculoesqueléticas (com irradiação para o ombro) ou patologia abdominal (com irradiação para o abdômen).

As alterações físicas clássicas incluem ausência do frêmito vocal, aumento dos sons de percussão e diminuição dos sons respiratórios no lado do pneumotórax. Em casos de pneumotórax significativo, o lado afetado pode estar dilatado e a traqueia pode estar visivelmente deslocada para o lado oposto.

Complicações do pneumotórax

Os três principais problemas encontrados no tratamento do pneumotórax são a sucção de ar na cavidade pleural, a incapacidade de atingir a expansão pulmonar e o edema pulmonar por reventilação.

O ar geralmente é sugado para dentro da cavidade pleural através do defeito primário, mas pode ocorrer através do local de um dreno torácico se a ferida não for suturada e selada adequadamente. É mais comum em pneumotórax espontâneo secundário do que em primário. A maioria dos casos se resolve espontaneamente em menos de 1 semana.

A falha na reexpansão do pulmão geralmente se deve à persistência de ar na cavidade pleural, obstrução endobrônquica, pulmão blindado ou posicionamento inadequado da drenagem pleural. Se o ar na cavidade pleural ou a expansão incompleta persistirem por mais de 1 semana, é necessária toracoscopia ou toracotomia.

O edema pulmonar ocorre devido ao seu estiramento excessivo e expansão rápida após uma tentativa de criar pressão negativa na cavidade pleural após o pulmão estar em estado de colapso por mais de 2 dias. A oxigenoterapia, o uso de diuréticos e a terapia de suporte para as funções pulmonar e cardíaca são eficazes.

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Diagnóstico de pneumotórax

O diagnóstico de "pneumotórax" é estabelecido com base na radiografia de tórax durante a inspiração, em posição vertical, quando se revela acúmulo de ar radiolúcido e ausência de tecido pulmonar no espaço entre o pulmão inteiro colapsado ou seu lobo e a pleura parietal. Em pneumotórax de grandes dimensões, também são visualizados deslocamentos da traqueia e do mediastino.

O tamanho do pneumotórax é definido como a porcentagem do volume do hemitórax ocupado por ar e é calculado como 1 - a razão entre a largura do pulmão elevada à terceira potência e a largura do hemitórax afetado também elevada à terceira potência. Por exemplo, se a largura do hemitórax for 10 cm e a largura do pulmão for 5 cm, a razão dos cubos dessas dimensões é 5/10 = 0,125. Assim, o tamanho do pneumotórax corresponde a: 1 - 0,125 = 0,875 ou 87,5%. A presença de aderências entre o pulmão e a parede torácica impede o colapso simétrico do pulmão, como resultado do qual o pneumotórax pode parecer atípico ou dividido em fragmentos, o que interfere nos cálculos.

Dos exames instrumentais, os mais informativos são a radiografia de tórax (para determinar a presença de uma condição como pneumotórax e o grau de colapso pulmonar); a toracoscopia para identificar a causa (se houver meios técnicos disponíveis, a selagem pulmonar em um estágio é possível). Para identificar a selagem pulmonar e a síndrome de compressão pulmonar, é realizada uma punção pleural. O pneumotórax hipertensivo é caracterizado pela entrada de ar sob pressão. Se a fístula pulmonar estiver selada, o ar é removido com dificuldade e o pulmão se endireita, o que será confirmado por uma radiografia de controle.

Hemotórax e hemopneumotórax são acompanhados por características clínicas de pleurisia exsudativa não purulenta. A lesão do ducto linfático torácico é acompanhada pelo desenvolvimento de quilotórax, que se manifesta clinicamente como pleurisia, mas quando a cavidade pleural é perfurada, obtém-se líquido quiloso (semelhante a uma emulsão gordurosa).

O diagnóstico diferencial inicial da lesão é realizado por meio de radiografias de tórax. A punção pleural com exame laboratorial do exsudato é condição obrigatória para o diagnóstico diferencial do processo patológico. A toracoscopia proporciona o maior efeito diagnóstico.

A detecção de pequenos pneumotórax às vezes é difícil na radiografia de tórax. Condições com características radiográficas idênticas incluem bolhas enfisematosas, dobras cutâneas e sobreposição de sombras gástricas ou intestinais nos campos pulmonares.

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Tratamento do pneumotórax

Pleurisia seca e pequenos volumes exsudativos não purulentos são tratados ambulatorialmente ou em hospital terapêutico. Pleurisia exsudativa de grandes volumes e pleurisia purulenta, hemopleurisia e hemotórax, pneumotórax, incluindo lesões traumáticas, são de competência de cirurgiões torácicos, e o paciente deve ser hospitalizado em um serviço especializado.

A oxigenoterapia deve ser administrada antes da realização da radiografia de tórax; o oxigênio acelera a reabsorção pleural de ar. O tratamento do pneumotórax depende do tipo, tamanho e manifestações clínicas. Pneumotórax espontâneo primário com menos de 20% do tamanho e que não causam manifestações respiratórias ou cardiovasculares pode ser resolvido com segurança sem tratamento se radiografias de tórax de acompanhamento realizadas aproximadamente 6 e 48 horas depois não mostrarem progressão. Pneumotórax espontâneo primário volumoso ou sintomático deve ser evacuado por drenagem pleural.

A drenagem é realizada pela inserção de uma agulha intravenosa de pequeno calibre ou cateter pigtail no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular. O cateter é conectado a um adaptador de três vias e seringa. O ar é retirado do espaço pleural através do adaptador para a seringa e removido. O processo é repetido até que o pulmão se expanda novamente ou até que 4 L de ar tenham sido removidos. Se o pulmão se expandir novamente, o cateter pode ser removido, mas pode ser deixado no local após a instalação de uma válvula de Heimlich unidirecional (permitindo a deambulação do paciente). Se o pulmão não se expandir novamente, a drenagem pleural é necessária; em ambos os casos, os pacientes geralmente são internados no hospital para observação. O pneumotórax espontâneo primário pode ser tratado com a colocação inicial de um dreno torácico conectado a um recipiente cheio de água e, possivelmente, a um dispositivo de sucção. Pacientes que desenvolvem pneumotórax espontâneo primário devem ser orientados a parar de fumar, pois o tabagismo é um importante fator de risco para essa condição.

Pneumotórax secundário e traumático geralmente é tratado com drenagem pleural, embora alguns casos de pneumotórax pequeno possam ser tratados ambulatorialmente. Em pneumotórax iatrogênico sintomático, a aspiração é o tratamento mais adequado.

O pneumotórax hipertensivo é uma emergência. O tratamento do pneumotórax deve ser iniciado imediatamente com a inserção de uma agulha de calibre 14 ou 16 no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular, que é então conectada a um cateter. O som de ar escapando sob pressão confirma o diagnóstico. O cateter pode ser deixado aberto ou conectado a uma válvula de Heimlich. A descompressão de emergência deve ser concluída com a inserção de um tubo de toracostomia, após o qual o cateter é removido.

Como prevenir o pneumotórax?

A recorrência ocorre dentro de 3 anos do pneumotórax espontâneo inicial em cerca de 50% dos casos; a melhor forma de prevenção do pneumotórax é por meio de cirurgia toracoscópica videoassistida, que inclui sutura das bolhas, pleurodese, pleurectomia parietal ou injeção de talco; a toracotomia ainda é realizada em alguns centros. Esses procedimentos são recomendados quando a drenagem pleural falha no pneumotórax espontâneo, em pneumotórax recorrente ou em pacientes com pneumotórax espontâneo secundário. A taxa de recorrência após esses procedimentos é inferior a 5%. Quando a toracoscopia não é possível, a pleurodese química por meio de dreno torácico é uma opção. Esse procedimento, embora muito menos invasivo, reduz a taxa de recorrência em apenas cerca de 25%.