Artrite reactiva em adultos

A artrite reativa das articulações é uma doença inflamatória "estéril" não purulenta do sistema musculoesquelético, induzida por infecções de localização extra-articular, principalmente do trato geniturinário ou intestinal. Juntamente com a espondilite anquilosante e a lesão articular psoriática, a artrite reativa está incluída no grupo de espondiloartrites soronegativas, que estão associadas a lesões nas articulações sacroilíacas e na coluna vertebral.

Código CID-10

M02 Artropatias reativas.

Epidemiologia

Estudos epidemiológicos sobre artrite reativa são limitados devido à falta de critérios diagnósticos unificados, à dificuldade de examinar esse grupo de pacientes e à possibilidade de infecções subclínicas associadas à artrite reativa. A incidência de artrite reativa é de 4,6 a 5,0 por 100.000 habitantes. O pico de desenvolvimento ocorre na terceira década de vida. A proporção entre homens e mulheres varia de 25:1 a 6:1. A forma geniturinária é muito mais comum em homens, mas a forma pós-enterocolítica é igualmente comum em homens e mulheres.

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O que causa artrite reativa?

Os agentes etiológicos considerados são Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni e Shigella flexneri. As propriedades causadoras de artrite de algumas cepas de Chlamydia pneumoniae e Chlamydia psittaci são discutidas. O papel etiológico de Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis e Neisseria gonorrhoeae no desenvolvimento de artrite reativa não foi comprovado.

A Chlamydia trachomatis é considerada o fator etiológico da variante urogenital da doença. Este microrganismo é identificado em 35-69% dos pacientes com artrite reativa. A infecção por clamídia é uma das mais comuns. Na Europa, é encontrada em aproximadamente 30% das pessoas sexualmente ativas. A incidência de clamídia é três vezes maior que a de gonorreia. Foi observada uma clara correlação entre o nível de infecção por este microrganismo e sinais como idade inferior a 25 anos, comportamento sexual de risco com troca de parceiros e uso de contraceptivos orais.

A clamídia é um fator etiológico não apenas da artrite reativa, mas também do tracoma, linfogranuloma venéreo, ornitose e pneumonia intersticial. A Chlamydia trachomatis, que contribui para o desenvolvimento da variante urogenital da doença, possui cinco sorotipos (D, E, F, G, H, I, K) e é considerada um microrganismo intracelular obrigatório, transmitido sexualmente. A infecção por clamídia frequentemente ocorre com um quadro clínico apagado, é encontrada de 2 a 6 vezes mais frequentemente do que a gonorreia e frequentemente é ativada sob a influência de outra infecção urogenital ou intestinal.

Nos homens, manifesta-se como uretrite anterior ou total, rapidamente transitória, com secreção mucosa escassa pela uretra, prurido e disúria. Menos comuns são epididimite e orquite, e a prostatite é extremamente rara. Nas mulheres, observam-se cervicite, vaginite, endometrite, salpingite e salpingo-ooforite. A infecção por clamídia em mulheres é caracterizada por desconforto na genitália externa, dor na parte inferior do abdômen, secreção mucopurulenta do canal cervical e aumento do sangramento de contato da membrana mucosa. As complicações da infecção crônica por clamídia em mulheres incluem infertilidade ou gravidez ectópica. Um recém-nascido de uma mãe infectada com clamídia pode desenvolver conjuntivite, faringite, pneumonia ou sepse por clamídia. Além disso, os sorotipos de Chlamydia trachomatis acima podem causar conjuntivite folicular, lesões anorretais e peri-hepatite. Os sintomas urogenitais são igualmente comuns nas variantes urogenitais e pós-enterocolíticas da doença e não dependem das características do fator desencadeante.

Como se desenvolve a artrite reativa?

A artrite reativa é acompanhada pela migração do agente etiológico dos focos de infecção primária para as articulações ou outros órgãos e tecidos do corpo por fagocitose de microrganismos por macrófagos e células dendríticas. Microrganismos vivos capazes de divisão são encontrados na membrana sinovial e no líquido cefalorraquidiano. A persistência de microrganismos desencadeadores e seus antígenos nos tecidos articulares leva ao desenvolvimento de um processo inflamatório crônico. A participação da infecção no desenvolvimento da doença é confirmada pela detecção de anticorpos para infecções por clamídia e intestinais, pela associação do desenvolvimento ou exacerbação da síndrome articular com doenças infecciosas dos tratos intestinal e geniturinário, bem como pelo efeito positivo, embora nem sempre claro, dos antibióticos no tratamento da artrite reativa.

Um dos principais fatores predisponentes para o desenvolvimento da artrite reativa é considerado a presença do HLA-B27, detectado em 50% a 80% dos pacientes. Sua presença aumenta em 50 vezes a probabilidade da variante urogênica da doença. Acredita-se que a proteína produzida por esse gene esteja envolvida em reações imunológicas celulares, seja um receptor para bactérias e, portanto, contribua para a persistência da infecção no organismo, e também tenha determinantes antigênicos comuns com peptídeos microbianos e tecidos corporais, e, como resultado, a resposta imunológica seja direcionada não apenas contra o agente infeccioso, mas também contra os próprios tecidos do corpo. Outros fatores predisponentes incluem uma resposta inadequada e geneticamente determinada das células T CD4 à infecção, características da produção de citocinas, eliminação insuficiente de micróbios e seus antígenos da cavidade articular (resposta imunológica ineficaz), exposição prévia a antígenos microbianos e microtraumatização das articulações.

Artrite reativa: sintomas

Os sintomas comuns da artrite reativa incluem início agudo, número limitado de articulações inflamadas, principalmente nas extremidades inferiores, assimetria das lesões articulares e esqueléticas axiais, envolvimento das estruturas tendinosas e ligamentares, presença de manifestações extra-articulares (estomatite aftosa, ceratodermia, balanite circinada, eritema nodoso, lesões inflamatórias oculares), soronegatividade de acordo com a Federação Russa, curso relativamente benigno com regressão completa da inflamação, possibilidade de recidivas da doença e, em alguns casos, cronicidade do processo inflamatório com localização nas articulações periféricas e coluna vertebral.

Os sintomas da artrite reativa aparecem após uma infecção intestinal ou geniturinária, e o período entre o início e o aparecimento dos primeiros sintomas varia de 3 dias a 1,5 a 2 meses. Cerca de 25% dos homens e mulheres não se preocupam com os primeiros sintomas da doença.

As lesões articulares são caracterizadas por um curso agudo e um número limitado de articulações afetadas. Mono e oligoartrite são observadas em 85% dos pacientes. A natureza assimétrica das lesões articulares é considerada típica. Em todos os casos, são observadas lesões nas articulações dos membros inferiores, com exceção das articulações do quadril. No início da doença, desenvolve-se inflamação das articulações do joelho, tornozelo e metatarsofalângicas. Posteriormente, podem desenvolver-se lesões nas articulações dos membros superiores e da coluna vertebral. A localização preferida do processo patológico são as articulações metatarsofalângicas dos dedões dos pés, que são observadas em metade dos casos. Menos frequentemente, são detectadas lesões de outras articulações metatarsofalângicas e articulações interfalângicas dos dedos dos pés, articulações do tarso, tornozelo e joelho. Com esta doença, muitas vezes se desenvolve dactilite de um ou mais dedos, mais frequentemente do primeiro, com a formação de uma deformação em forma de salsicha, que é o resultado de alterações inflamatórias nas estruturas periarticulares e no osso periosteal.

O envolvimento das articulações do tarso e o processo inflamatório no aparelho ligamentar dos pés levam rapidamente ao desenvolvimento de pé plano pronunciado ("pé gonorreico"). Muito menos frequentemente, observa-se a localização do processo inflamatório nas articulações dos membros superiores, com envolvimento das articulações interfalângicas, metacarpofalângicas e do punho. No entanto, não se observa um processo persistente dessa localização e, principalmente, destruição das superfícies articulares.

Um dos sintomas característicos da artrite reativa são as entesopatias, observadas em cada quatro ou cinco pacientes. Este sintoma é típico de todo o grupo de espondiloartrites, mas é mais claramente representado nesta doença. A entesopatia clínica é acompanhada por dor durante movimentos ativos na área das enteses afetadas, com ou sem edema local.

As variantes mais típicas incluem aponeurose plantar (dor na área de fixação da aponeurose plantar à superfície inferior do calcâneo), bursite do calcâneo, deformação em forma de salsicha dos dedos dos pés e trocanterite (dor na região dos trocanteres maiores do fêmur ao abduzir o quadril). A entesopatia apresenta o quadro clínico de sinfisite, trocanterite e síndrome torácica anterior devido ao envolvimento das articulações esternocostais.

O quadro clínico apresentado de lesão articular é característico do curso agudo da artrite reativa, sendo observado nos primeiros 6 meses da doença. As características do curso crônico da doença, com duração superior a 12 meses, são a localização predominante da lesão nas articulações dos membros inferiores e a tendência à diminuição do seu número, aumentando a gravidade da sacroileíte, e as entesopatias persistentes e resistentes ao tratamento.

No início da doença, os sintomas de artrite reativa e lesão esquelética axial, detectados em 50% dos pacientes, manifestam-se por dor na área de projeção das articulações sacroilíacas e/ou na parte inferior da coluna, com limitação de sua mobilidade. A dor na coluna acompanha rigidez matinal e espasmo dos músculos paravertebrais. No entanto, as alterações radiográficas no esqueleto axial são atípicas, sendo encontradas em apenas 20% dos casos.

A sacroileíte unilateral e bilateral é encontrada em 35-45% dos pacientes, e a frequência de sua detecção está diretamente relacionada à duração da doença. Embora o dano bilateral às articulações sacroilíacas seja típico, o dano unilateral também é frequentemente observado, especialmente nos estágios iniciais da doença. Em 10-15% dos casos, observa-se espondilite, caracterizada por sinais radiológicos na forma de uma localização em "salto" de sindesmófitos assimétricos e ossificações paravertebrais.

A ceratodermia blenorrágica é o sintoma cutâneo mais característico da artrite reativa; caracteriza-se por erupções cutâneas papuloescamosas indolores, mais frequentemente nas palmas das mãos e plantas dos pés, embora possam ser localizadas no tronco, partes proximais das extremidades e couro cabeludo. Histologicamente, esse tipo de lesão cutânea é indistinguível da psoríase pustulosa. A onicodistrofia é característica da evolução crônica e inclui hiperceratose subungueal, descoloração das lâminas ungueais, onicólise e onicogrifose.

Outros sintomas sistêmicos de artrite reativa também são observados. A febre é uma das manifestações características desta doença. Às vezes, é de natureza agitada, assemelhando-se a um processo séptico. Pode haver anorexia, perda de peso e aumento da fadiga. A lesão cardíaca ocorre em aproximadamente 6 a 10% dos pacientes, com sintomas clínicos escassos e geralmente é detectada por meio de métodos de exame instrumental. O ECG revela uma violação da condução atrioventricular até o desenvolvimento de bloqueio atrioventricular completo por desvio do segmento ST. Aortite, cardite e valvulite com formação de insuficiência aórtica são possíveis. Raramente encontradas são fibrose pulmonar apical, pleurisia adesiva, glomerulonefrite com proteinúria e microhematúria, amiloidose renal, tromboflebite de membros inferiores e neurite periférica, sendo essas alterações mais frequentemente detectadas em pacientes com curso crônico.

Lesões oculares são encontradas na maioria dos pacientes. A conjuntivite é detectada em 70-75% dos pacientes. É considerada um dos primeiros sinais de artrite reativa e faz parte da tríade clássica desta doença, juntamente com a uretrite e a síndrome articular. A conjuntivite pode ser unilateral ou bilateral e pode ser acompanhada de dor e ardência nos olhos, além de injeção nos vasos esclerais. A conjuntivite, assim como a uretrite, pode evoluir com um quadro clínico apagando-se e durar no máximo 1 a 2 dias.

Mas frequentemente é prolongada e dura de vários dias a várias semanas. A uveíte anterior aguda é uma manifestação típica das espondiloartropatias e também é encontrada na artrite reativa, sendo mais frequente do que na doença de Bechterew. Via de regra, a uveíte anterior aguda é unilateral, está associada à presença do HLA-B27 e é considerada um reflexo do curso recorrente ou crônico da doença, levando a uma diminuição significativa da acuidade visual. Podem ocorrer ceratites, úlceras de córnea e uveíte posterior.

Classificação

Existem dois tipos principais de artrite reativa: urogenital e pós-enterocolítica. A forma urogenital da doença é caracterizada por casos esporádicos. Já a artrite reativa pós-enterocolítica é detectada simultaneamente em várias pessoas em grupos fechados, acampamentos de jovens; está associada a condições sanitárias desfavoráveis. Não há diferenças significativas nas manifestações clínicas dessas formas.

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Como reconhecer a artrite reativa?

Para o diagnóstico da doença, são utilizados os critérios de classificação adotados na IV Conferência Internacional de Trabalho sobre o Diagnóstico da Artrite Reativa. Distinguem-se dois critérios principais.

1. assimetria do dano articular, envolvimento de 1-4 articulações e localização do processo patológico nas articulações das extremidades inferiores (é necessária a presença de dois desses três sinais);
2. infecção clinicamente manifesta dos tratos intestinal e geniturinário (enterite ou uretrite 1-3 dias - 6 semanas antes do desenvolvimento da doença).

Os critérios menores incluem:

1. confirmação laboratorial de infecção geniturinária ou intestinal (detecção de Chlamydia trachomatis em raspados da uretra e do canal cervical ou detecção de enterobactérias nas fezes);
2. detecção de um agente infeccioso na membrana sinovial ou no líquido cefalorraquidiano usando reação em cadeia da polimerase.

A artrite reativa “definitiva” é diagnosticada na presença de dois critérios principais e critérios menores correspondentes, e a artrite reativa “possível” é diagnosticada na presença de dois critérios principais sem critérios menores correspondentes ou um critério principal e um dos critérios menores.

Diagnóstico laboratorial da artrite reativa

Para detectar a infecção por clamídia, utiliza-se a reação de imunofluorescência direta, considerada um método de triagem. A sensibilidade desse método é de 50% a 90%, dependendo da experiência do médico e do número de microrganismos presentes na amostra testada. Além disso, utiliza-se a reação em cadeia da polimerase (PCR), um estudo sorológico com antissoros espécie-específicos de três classes de imunoglobulinas e um método de cultura, considerado o mais específico. Se o método de cultura for positivo, não são utilizados outros exames que indiquem infecção pelo microrganismo. Na ausência de um método de cultura, deve-se obter um resultado positivo em quaisquer duas reações.

Outros exames laboratoriais têm pouco valor diagnóstico, embora caracterizem a atividade do processo inflamatório. A PCR reflete a atividade do processo inflamatório de forma mais adequada do que a VHS. Leucocitose e trombocitose, além de anemia moderada, são possíveis. A presença do gene HLA-B27 tem valor diagnóstico e prognóstico. Este gene predispõe não apenas à localização do processo inflamatório no esqueleto axial, mas também está associado a muitas manifestações sistêmicas da artrite reativa. O estudo do HLA-B27 é aconselhável no diagnóstico da fase inicial da doença e em indivíduos com síndrome de Reiter incompleta.

Exemplo de formulação de diagnóstico

Ao formular um diagnóstico de artrite reativa em cada caso específico, é necessário destacar a forma (urogenital, pós-enterocolítica), a natureza do processo (primária, recorrente); a variante do curso (aguda, prolongada, crônica); características clínicas e morfológicas da lesão dos órgãos geniturinários (uretrite, epididimite, prostatite, balanopostite, cervicite, endometrite, salpingite), o órgão da visão (conjuntivite, uveíte anterior aguda), o sistema musculoesquelético (mono, oligo, poliartrite, sacroileíte, espondilite, entesopatias); características radiológicas (de acordo com Steinbrocker), sacroileíte (de acordo com Kellgren ou Dale), espondilite (sindesmófitos, ossificações paravertebrais, anquilose das articulações intervertebrais), o grau de atividade e a capacidade funcional do aparelho locomotor.

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Tratamento da artrite reativa

O tratamento da artrite reativa envolve a higienização da fonte de infecção no trato geniturinário ou intestinos, a supressão do processo inflamatório nas articulações e outros órgãos e medidas de reabilitação. A terapia antibacteriana racional inclui o uso de doses ideais de medicamentos e seu uso a longo prazo (cerca de 4 semanas), o que se explica pela persistência intracelular de microrganismos desencadeadores e pela presença de suas cepas resistentes. Antibióticos prescritos oportunamente para a forma urogênica da doença encurtam a duração de um ataque articular e podem prevenir uma recidiva da doença em caso de exacerbação da uretrite; os antibióticos têm um efeito menor no curso da inflamação articular urogênica crônica. Deve-se ter em mente que o tratamento da uretrite não gonocócica em pacientes com artrite reativa também previne recidivas da artrite. Na variante pós-enterocolítica, os antibióticos não afetam a duração e o prognóstico da doença como um todo, o que provavelmente se deve à rápida eliminação do patógeno. O efeito positivo de alguns antibióticos, em particular da doxiciclina, está associado ao efeito na expressão das metaloproteinases da matriz e às propriedades colagenolíticas.

O tratamento da artrite reativa clamídia envolve o uso de macrolídeos, tetraciclinas e, em menor grau, fluoroquinolonas, que têm atividade relativamente baixa contra Chlamidia trachomatis.

Doses diárias ideais

• Macrolídeos: azitromicina 0,5-1,0 g, roxitromicina 0,1 g, claritromicina 0,5 g,
• Tetraciclinas: doxiciclina 0,3 g.
• Forquinolonas: ciprofloxacino 1,5 g, ofloxacino 0,6 g, lomefloxacino 0,8 g, pefloxacino 0,8 g.

Parceiros sexuais de um paciente com artrite reativa urogenital (clamídia) também devem se submeter a um tratamento antibacteriano de duas semanas, mesmo que apresentem resultados negativos no exame para clamídia. O tratamento da artrite reativa deve ser realizado sob controle microbiológico. Se o primeiro tratamento for ineficaz, um segundo tratamento deve ser realizado com um antibacteriano de outro grupo.

Para suprimir o processo inflamatório nas articulações, ênteses e coluna vertebral, são prescritos AINEs, considerados medicamentos de primeira linha. Em caso de curso persistente da doença e ineficácia dos AINEs, recorre-se à prescrição de glicocorticosteroides (prednisolona oral, no máximo 10 mg/dia). Um efeito terapêutico mais pronunciado é observado com a administração intra-articular e periarticular de GC. É possível administrar GC nas articulações sacroilíacas sob controle tomográfico. Em caso de curso prolongado e crônico da doença, recomenda-se a prescrição de DMARDs e, principalmente, sulfassalazina 2,0 g/dia, que apresenta resultado positivo em 62% dos casos com duração de seis meses. Se a sulfassalazina for ineficaz, recomenda-se o uso de metotrexato, iniciando-se a terapia com 7,5 mg/semana e aumentando-se gradualmente a dose para 15-20 mg/semana.

Recentemente, em variantes de artrite reativa resistentes à terapia, o mantra TNF-α infliximabe tem sido utilizado. Agentes biológicos contribuem para a resolução não apenas da artrite reativa das articulações periféricas e espondilite, mas também da entesite, da dactilite e uveíte anterior aguda.

Qual é o prognóstico da artrite reativa?

A artrite reativa é considerada favorável na grande maioria dos pacientes. Em 35% dos casos, sua duração não excede 6 meses e não são observadas recidivas da doença no futuro. Outros 35% dos pacientes apresentam um curso recorrente, e uma recidiva da doença pode se manifestar apenas como síndrome articular, entesite ou, muito menos frequentemente, manifestações sistêmicas. Aproximadamente 25% dos pacientes com artrite reativa apresentam um curso primariamente crônico da doença com progressão lenta.

Em outros casos, observa-se um curso grave da doença ao longo de muitos anos, com desenvolvimento de processo destrutivo nas articulações ou espondilite anquilosante, difícil de distinguir da EA idiopática. Os fatores de risco para prognóstico desfavorável e possível cronicidade da doença são considerados baixa eficácia dos AINEs, inflamação das articulações do quadril, mobilidade limitada da coluna, desfiguração intestinal dos dedos dos pés, oligoartrite, início da doença antes dos 16 anos, alta atividade laboratorial por três meses ou mais, bem como sexo masculino, presença de manifestações extra-articulares, portador do HLA-B27 e forma urogênica da doença. As características individuais dos microrganismos desencadeadores, aparentemente, desempenham um papel decisivo no curso da doença. O curso recorrente mais raro é observado em doenças como yersiniose (até 5%), mais frequentemente (até 25%) salmonelose e ainda mais frequentemente (até 68%) artrite reativa induzida por infecção por clamídia.