Scarlatina

A escarlatina (do latim scarlatina) é uma infecção antrópica aguda com mecanismo de transmissão de patógenos por aerossol, caracterizada por início agudo, febre, intoxicação, amigdalite e pequenas erupções cutâneas. A escarlatina não é comum atualmente.

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Epidemiologia

O reservatório e a fonte de infecção são pacientes com amigdalite, escarlatina e outras formas clínicas de infecção estreptocócica respiratória, bem como portadores saudáveis de estreptococos do grupo A. O paciente é mais perigoso para os outros até a 3ª semana de doença. A transmissão de estreptococos do grupo A é disseminada na população (15-20% da população saudável); muitos dos portadores excretam o patógeno por um longo período (meses e anos).

A escarlatina é transmitida por aerossol (aerossol) e contato (com alimentos e contato domiciliar). A infecção ocorre por meio de contato próximo e prolongado com uma pessoa doente ou portadora.

A suscetibilidade natural das pessoas à escarlatina é alta. A escarlatina ocorre em indivíduos sem imunidade antitóxica quando infectados com cepas toxigênicas de estreptococos que produzem toxinas eritrogênicas dos tipos A, B e C. A imunidade pós-infecção é específica para cada tipo; quando infectados com estreptococos do tipo A de outro sorotipo, uma segunda infecção é possível.

A escarlatina é disseminada, mas é mais comum em regiões com clima moderado e frio. De 1994 a 2002, a maioria dos casos eram crianças (96,4%). A prevalência de escarlatina entre populações urbanas é significativamente maior do que entre residentes rurais. O nível geral e a dinâmica da incidência de escarlatina a longo prazo e mensal são determinados principalmente pela incidência de crianças em idade pré-escolar em grupos organizados. Todos os anos, crianças que frequentam instituições de cuidados infantis adoecem 3 a 4 vezes mais do que crianças criadas em casa. Essa diferença é mais pronunciada no grupo de crianças nos primeiros dois anos de vida (6 a 15 vezes), enquanto entre crianças de 3 a 6 anos é menos perceptível. As maiores taxas de portadores saudáveis são observadas entre esses mesmos grupos. A proporção de focos de escarlatina com um caso da doença em instituições pré-escolares foi de 85,6%.

A incidência de escarlatina tem uma sazonalidade pronunciada de outono-inverno-primavera. A incidência sazonal é responsável por 50 a 80% dos casos registrados em um ano. A incidência mínima é observada de julho a agosto; a máxima, de novembro a dezembro e de março a abril. O momento do aumento sazonal da incidência é decisivamente influenciado pela formação ou renovação de um grupo organizado e seu tamanho. Dependendo do tamanho do grupo, das características de sua formação e funcionamento (grandes centros de recreação infantil, unidades militares, etc.), a incidência de infecção estreptocócica aumenta após 11 a 15 dias, e suas taxas máximas são observadas 30 a 35 dias após a formação do grupo. Em instituições pré-escolares, um aumento na incidência geralmente é registrado após 4 a 5 semanas, e a incidência máxima ocorre na 7 a 8 semanas a partir do momento em que o grupo é formado. Em grupos organizados, que são renovados uma vez por ano, observa-se um único aumento sazonal da escarlatina. Com uma renovação dupla, observa-se um duplo aumento sazonal na incidência, o que é especialmente característico de organizações militares.

As peculiaridades da epidemiologia da escarlatina incluem a presença de aumentos e quedas periódicos na incidência. Além dos intervalos de 2 a 4 anos, observam-se intervalos de tempo maiores (40 a 45 anos), com um subsequente aumento significativo no número de casos. Via de regra, três grandes ciclos de aumento e queda na incidência são registrados em um intervalo de cem anos. Nos últimos anos, a taxa de incidência mínima característica do período interepidêmico foi atingida (50 a 60 por 100 mil habitantes).

De acordo com NI Nisevich (2001), a descoberta dos antibióticos e seu uso generalizado tiveram um impacto significativo na natureza do curso e do resultado da escarlatina em meados do século XX.

Evolução do curso da escarlatina no século XX em função do tratamento oferecido

Ano	Complicações, %	Mortalidade, %	Tratamento
1903	66	22,4	Sintomático
1910	60	13,5	-
1939	54	4.3	Sulfonamidas
1940	54	2,3	Sulfonamidas
1945	53	0,44	Terapia com penicilina para formas graves
1949	28,7	0	Terapia com penicilina para todos os pacientes
1953	4.4	0	Terapia obrigatória com penicilina para todos os pacientes e reserva simultânea de enfermarias

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Causas escarlatina

A escarlatina é causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (S. pyogenes).

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Patogênese

O patógeno entra no corpo humano através da membrana mucosa da faringe e nasofaringe; em casos raros, a infecção é possível através da membrana mucosa dos genitais ou da pele lesionada (escarlatina extrabucal). Um foco inflamatório-necrótico se forma no local da adesão bacteriana. O desenvolvimento da síndrome infeccioso-tóxica é causado pela entrada da toxina eritrogênica (toxina de Dick) na corrente sanguínea, bem como pela ação do peptídeo glicano da parede celular estreptocócica. Como resultado da toxinemia, ocorre expansão generalizada de pequenos vasos em todos os órgãos, incluindo pele e membranas mucosas, e surge uma erupção cutânea característica. Como resultado da produção e acúmulo de anticorpos antitóxicos durante o desenvolvimento do processo infeccioso e da ligação de toxinas a eles, os sintomas de intoxicação enfraquecem e a erupção cutânea desaparece gradualmente. Ao mesmo tempo, surgem sinais moderados de infiltração perivascular e edema da derme. A epiderme fica saturada de exsudato e as células epidérmicas tornam-se queratinizadas, o que leva à descamação da pele após o desaparecimento da escarlatina. A natureza extensa da descamação nas camadas espessas da epiderme das palmas das mãos e plantas dos pés pode ser explicada pela preservação de uma forte conexão entre as células queratinizadas nessas áreas.

Componentes da parede celular estreptocócica (polissacarídeo do grupo A, peptídeo glicano, proteína M) e produtos extracelulares (estreptolisinas, hialuronidase, DNAase, etc.) causam o desenvolvimento de reações DTH, reações autoimunes, formação e fixação de imunocomplexos e distúrbios do sistema de hemostasia. Em muitos casos, podem ser considerados a causa de miocardite, glomerulonefrite, arterite, endocardite e outras complicações imunopatológicas. A partir das formações linfáticas da membrana mucosa da orofaringe, os patógenos entram nos linfonodos regionais através dos vasos linfáticos, onde se acumulam, acompanhados de reações inflamatórias com focos de necrose e infiltração leucocitária. A bacteremia subsequente pode fazer com que microrganismos entrem em vários órgãos e sistemas e formem processos purulento-necróticos neles (linfadenite purulenta, otite, lesões do tecido ósseo da região temporal, dura-máter, seios temporais, etc.).

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Sintomas escarlatina

O período de incubação da escarlatina é de 1 a 10 (geralmente de 2 a 4) dias. A escarlatina é classificada por tipo e gravidade. A escarlatina com síndrome de intoxicação febril, dor de garganta e erupção cutânea é considerada típica. As formas atípicas da escarlatina são apagadas, extrafaríngeas (queimaduras, feridas, pós-parto), bem como as formas mais graves, hemorrágicas e hipertóxicas. De acordo com a gravidade, distinguem-se as formas leve, moderada e grave. Os sintomas típicos da escarlatina são, em primeiro lugar, um início agudo. Em alguns casos, já nas primeiras horas da doença, a temperatura sobe para números elevados, ocorrem calafrios, fraqueza, mal-estar, dor de cabeça, taquicardia e, por vezes, dor abdominal e vômitos. Com febre alta nos primeiros dias da doença, os pacientes ficam agitados, eufóricos, móveis ou, inversamente, lentos, apáticos e sonolentos. Deve-se enfatizar que, no curso moderno da escarlatina, a temperatura corporal pode ser baixa.

Desde o início, os pacientes queixam-se de sintomas de dor de garganta ao engolir. Ao exame, observa-se hiperemia difusa e brilhante nas amígdalas, arcos, úvula, palato mole e parede posterior da faringe ("faringe flamejante"). A hiperemia é mais pronunciada do que na amigdalite catarral comum e é nitidamente limitada no ponto de transição da mucosa para o palato duro.

Amigdalite folicular ou lacunar pode se desenvolver: placas mucopurulentas, fibrinosas ou necróticas aparecem em amígdalas aumentadas, acentuadamente hiperêmicas e frouxas, na forma de focos pequenos e isolados ou, menos comumente, profundos e disseminados. Ao mesmo tempo, desenvolve-se linfadenite regional: os linfonodos cervicais anteriores são densos e dolorosos à palpação. A língua é revestida por uma placa branco-acinzentada e, no 4º ou 5º dia da doença, ela desaparece, adquirindo uma coloração vermelho-vivo com um tom framboesa (língua "framboesa"); as papilas da língua estão hipertrofiadas. Em casos graves de escarlatina, uma coloração semelhante a "framboesa" também é notada nos lábios. Nesse momento, os sintomas da amigdalite começam a regredir, mas as placas necróticas desaparecem muito mais lentamente. Do ponto de vista cardiovascular, a taquicardia é determinada em um contexto de aumento moderado da pressão arterial.

O exantema da escarlatina, em contexto de hiperemia cutânea, ocorre no 1º ou 2º dia da doença. A erupção cutânea é um importante sinal diagnóstico da doença. Inicialmente, pequenos elementos pontuais aparecem na pele da face, pescoço e parte superior do corpo, depois a erupção rapidamente se espalha para as superfícies flexoras dos membros, as laterais do tórax e abdômen e a parte interna das coxas. Em muitos casos, o dermografismo branco é claramente expresso. Um sinal importante da escarlatina é o espessamento da erupção cutânea na forma de listras vermelho-escuras em locais de dobras naturais, por exemplo, no cotovelo, virilha (sintoma de Pastia) e áreas axilares. Às vezes, são encontrados abundantes elementos pontuais confluentes, o que cria um quadro de eritema contínuo. Na face, a erupção cutânea localiza-se nas bochechas hiperêmicas e brilhantes, em menor extensão na testa e têmporas, enquanto o triângulo nasolabial está livre de elementos eruptivos e é pálido (sintoma de Filatov). Ao pressionar a pele da palma, a erupção cutânea nessa área desaparece temporariamente (sintoma da palma). Devido à maior fragilidade dos vasos, pequenas petéquias podem ser encontradas na área das dobras articulares, bem como em locais onde a pele está sujeita a atrito ou comprimida por roupas. Além da ponta, elementos miliares individuais aparecem na forma de pequenas bolhas do tamanho de uma cabeça de alfinete, preenchidas com líquido transparente ou turvo. Os sintomas endoteliais (garrote de Rumpel-Leede, "elástico", sintoma de Konchalovsky) são positivos.

Juntamente com a erupção cutânea típica da escarlatina, podem ser observadas pequenas vesículas e elementos maculopapulares. A erupção cutânea pode aparecer tardiamente, apenas no 3º ou 4º dia de doença, ou estar ausente. Por volta do 3º ou 5º dia, o estado de saúde do paciente melhora, a temperatura começa a diminuir gradualmente, a erupção torna-se pálida, desaparece gradualmente e, ao final da 1ª ou 2ª semana, é substituída por uma descamação fina e escamosa (nas palmas das mãos e plantas dos pés - placa grossa).

A intensidade da erupção cutânea e o tempo que leva para desaparecer variam. Às vezes, em casos leves de escarlatina, a erupção cutânea escassa desaparece poucas horas após o seu aparecimento. A gravidade e a duração da descamação da pele são diretamente proporcionais à abundância da erupção cutânea anterior.

A forma tóxico-séptica é considerada uma forma típica de escarlatina. Os sintomas de escarlatina em adultos com este tipo raramente são detectados. Caracterizam-se por um início rápido com hipertermia, desenvolvimento rápido de insuficiência vascular (murmúrios cardíacos abafados, queda da pressão arterial, pulso fino, extremidades frias) e hemorragias cutâneas. Nos dias seguintes, ocorrem complicações do tipo infecioso-alérgico (danos ao coração, articulações, rins) ou sépticas (linfadenite, amigdalite necrótica, otite, etc.).

Escarlatina extrafaríngea (extrabucal)

O portal de infecção é o local das lesões cutâneas (queimaduras, feridas, canal de parto, focos de estreptodermia, etc.). A erupção cutânea tende a se espalhar a partir do local de introdução do patógeno. Nesta forma rara da doença, não há alterações inflamatórias na orofaringe e nos linfonodos cervicais. A linfadenite ocorre perto do portal de entrada da infecção.

Formas latentes de escarlatina. Frequentemente encontradas em adultos. Caracterizam-se por intoxicação leve, inflamação catarral na orofaringe, erupção cutânea escassa, pálida e de rápida remissão. Em adultos, é possível um curso grave da doença - forma tóxico-séptica.

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Complicações e consequências

A patogênese das complicações baseia-se em três fatores: alergia, reinfecção e superinfecção. As complicações mais comuns incluem linfadenite purulenta e necrótica, otite purulenta, sinusite, artrite purulenta, bem como complicações de origem infecioso-alérgica, mais comuns em adultos – glomerulonefrite difusa, miocardite e sinovite.

Indicações para consulta com outros especialistas

• Otorrinolaringologista (otite, sinusite).
• Cirurgião (linfadenite purulenta).
• Reumatologista (linfadenite purulenta).

Diagnósticos escarlatina

O diagnóstico clínico da escarlatina é baseado nos seguintes dados:

• início agudo da doença, febre, intoxicação;
• amigdalite catarral aguda, catarral-purulenta ou necrótica;
• erupção cutânea abundante e pontilhada nas dobras naturais da pele.

O diagnóstico laboratorial da escarlatina registra as seguintes alterações:

• leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda, aumento da VHS;
• crescimento abundante de estreptococos beta-hemolíticos ao semear material do local da infecção em ágar sangue;
• aumento nos títulos de anticorpos para antígenos estreptocócicos: proteína M, polissacarídeo A, estreptolisina O, etc.

A cultura pura do patógeno praticamente não é isolada devido ao quadro clínico característico da doença e à ampla distribuição da bactéria em indivíduos saudáveis e pacientes com outras formas de infecção estreptocócica. Para diagnóstico rápido, utiliza-se a RCA, que determina o antígeno estreptocócico.

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Diagnóstico diferencial

A escarlatina deve ser diferenciada do sarampo, rubéola, pseudotuberculose e dermatite medicamentosa.

O sarampo é caracterizado por um período catarral (conjuntivite, fotofobia, tosse seca), manchas de Belsky-Filatov-Koplik, aparecimento em estágios de erupções cutâneas, grande erupção maculopapular sobre um fundo de pele pálida.

Na rubéola, a intoxicação é fracamente expressa ou ausente; o aumento dos linfonodos cervicais posteriores é característico; uma pequena erupção cutânea com manchas em um fundo de pele clara, mais abundante nas costas e superfícies extensoras das extremidades.

Na doença induzida por medicamentos, a erupção cutânea é mais abundante perto das articulações, no abdômen e nas nádegas. O polimorfismo da erupção cutânea é característico: juntamente com erupções pontuais, aparecem elementos papulares e urticariformes. Outros sinais clínicos da escarlatina estão ausentes: amigdalite, linfadenite, intoxicação, aparência característica da língua, etc. Estomatite ocorre com frequência.

Na pseudotuberculose, disfunção intestinal, dor abdominal e dor articular são frequentemente observadas. Os elementos da erupção são mais rugosos, localizados sobre um fundo claro. Pode-se notar espessamento da erupção nas mãos e nos pés ("luvas", "meias"), na face, incluindo o triângulo nasolabial. O fígado e o baço estão frequentemente aumentados.

Quando forem detectados depósitos fibrinosos, especialmente quando se estendem além das amígdalas, o diagnóstico diferencial da escarlatina deve ser feito com a difteria.

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Tratamento escarlatina

A escarlatina é tratada em casa, exceto em casos graves e complicados. O paciente deve permanecer acamado por 7 dias. O medicamento de escolha é a benzilpenicilina na dose de 15 a 20 mil UI/kg por dia (5 a 7 dias). Medicamentos alternativos são os macrolídeos (eritromicina 250 mg quatro vezes ao dia ou 500 mg duas vezes ao dia) e as cefalosporinas de primeira geração (cefazolina 50 mg/kg por dia). O tratamento é de 5 a 7 dias. Se houver contraindicações a esses medicamentos, são utilizadas penicilinas semissintéticas e lincosamidas. Em casa, deve-se dar preferência aos comprimidos (fenoximetilpenicilina, eritromicina). É prescrito gargarejo com solução de furacilina 1:5000, infusões de camomila, calêndula e eucalipto. Vitaminas e anti-histamínicos são indicados em doses terapêuticas normais. O tratamento sintomático da escarlatina é utilizado de acordo com as indicações.

A prevenção de superinfecção e reinfecção é garantida pela observância do regime antiepidêmico adequado no departamento: os pacientes são hospitalizados em pequenas enfermarias ou caixas, isolados se surgirem complicações; é desejável encher as enfermarias simultaneamente.

Exame clínico

O acompanhamento ambulatorial dos pacientes recuperados é realizado por um mês após a alta hospitalar. Após 7 a 10 dias, são realizados um exame clínico e exames de urina e sangue de controle, e um ECG é realizado, se indicado. Se for detectada alguma patologia, é necessário repetir o exame após 3 semanas, após o que o paciente é removido do registro ambulatorial. Se for detectada alguma patologia, o paciente recuperado é transferido para observação por um reumatologista ou nefrologista.

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Prevenção

Em caso de escarlatina, os seguintes pacientes estão sujeitos à hospitalização obrigatória:

• com formas graves e moderadas de infecção;
• de instituições infantis com permanência de crianças 24 horas por dia (lares de crianças, orfanatos, internatos, sanatórios, etc.);
• de famílias com crianças menores de 10 anos que não tiveram escarlatina;
• de famílias onde há pessoas trabalhando em instituições pré-escolares, enfermarias cirúrgicas e de maternidade, hospitais e clínicas infantis, cozinhas de leite, se for impossível isolá-las do doente;
• quando o cuidado adequado em casa não é possível.

Um paciente com escarlatina recebe alta do hospital após recuperação clínica, mas não antes de 10 dias após o início da doença.

Procedimento para admissão de pessoas que tiveram escarlatina e amigdalite em instituições infantis

• Convalescentes dentre crianças que frequentam instituições pré-escolares e as duas primeiras séries das escolas podem ingressar nelas 12 dias após a recuperação clínica.
• É permitido um isolamento adicional de 12 dias de crianças com escarlatina em instituições infantis fechadas após a alta hospitalar na mesma instituição, se houver condições para isolamento confiável de convalescentes.
• Os convalescentes do grupo de profissões decretadas são transferidos para outro emprego por 12 dias a partir do momento da recuperação clínica, onde não apresentarão risco epidêmico.
• Pacientes com amigdalite decorrente de surto de escarlatina, identificados dentro de sete dias a partir da data de registro do último caso de escarlatina, não são admitidos nas instituições acima mencionadas por 22 dias a partir da data de sua doença (assim como pacientes com escarlatina).

Quando casos de escarlatina são registrados em uma instituição pré-escolar, o grupo onde o paciente é encontrado é colocado em quarentena por 7 dias a partir do momento do isolamento do último paciente com escarlatina. Termometria, exame da faringe e da pele de crianças e funcionários são obrigatórios no grupo. Se uma temperatura alta ou sintomas de uma doença aguda do trato respiratório superior forem detectados em qualquer uma das crianças, seu isolamento imediato dos outros é recomendado. Todas as pessoas que estiveram em contato com pacientes e têm doenças inflamatórias crônicas da nasofaringe são submetidas à higienização com tomicida por 5 dias (enxágue ou irrigação da faringe quatro vezes ao dia antes das refeições). No quarto onde o paciente está presente, a desinfecção atual regular é realizada com uma solução de cloramina a 0,5%; pratos e roupas de cama são regularmente fervidos. A desinfecção final não é realizada.

Crianças que frequentam grupos pré-escolares e os dois primeiros anos escolares, que não tiveram escarlatina e estiveram em contato com uma pessoa doente em casa, não são permitidas na creche por 7 dias a partir do momento do último contato com a pessoa doente. Se infecções respiratórias agudas (amigdalite, faringite, etc.) forem detectadas, as crianças são examinadas para verificar se há erupções cutâneas e suspensas das aulas (com notificação ao médico local). Elas são permitidas na creche após se recuperarem e apresentarem um atestado de tratamento com antibióticos. Pessoas com profissões regulamentadas que estiveram em contato com a pessoa doente são autorizadas a trabalhar, mas ficam sob observação médica por 7 dias para detectar prontamente escarlatina ou amigdalite.

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Previsão

A escarlatina geralmente tem um prognóstico favorável se tratada prontamente.

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