Sinais endoscópicos de tumores gástricos benignos

Um pólipo é um tumor benigno de tecido epitelial que cresce no lúmen de um órgão. O termo "pólipo" originou-se para definir formações na membrana mucosa das vias nasais. A primeira descrição do estado macroscópico de um pólipo gástrico foi feita por Omatus Lusinatus em 1557. Com base em um exame clínico, o diagnóstico de pólipo gástrico foi feito pela primeira vez por Obraztsov, durante um estudo das águas de lavagem gástrica. Em 1912, Khosref, ao operar esta paciente, encontrou um pólipo nela. Schindler foi o primeiro a descobrir um pólipo durante uma gastroscopia em 1923. Atualmente, os pólipos gástricos incluem alterações regenerativas, inflamatórias e tumorais na membrana mucosa.

Frequência da doença. Os pólipos gástricos são diagnosticados:

• 0,5% de todas as seções,
• 0,6% dos pacientes com radiografia gástrica,
• 2,0-2,2% dos pacientes encaminhados para gastroscopia.

Localização. Secção antral - 58,5% de todos os pólipos gástricos, corpo do estômago - 23,2%, cárdia - 2,5%. Ao nível do esôfago e duodeno, de 0,01 a 0,18% dos casos.

Os pólipos podem ser únicos ou múltiplos. Se vários pólipos se formam em um segmento do órgão, são múltiplos; se em dois ou mais segmentos do órgão, são polipose. Cerca de 50% dos pólipos gástricos são assintomáticos.

Causas da formação de pólipos.

1. Teoria inflamatória (Slavyansky e seus alunos). Um pólipo é o resultado de uma inflamação contínua do trato gastrointestinal. Durante a inflamação, desenvolvem-se exsudação e proliferação. Quando a proliferação do epitélio glandular prevalece sobre o epitélio tegumentar, ocorre um pólipo. O próximo estágio do desenvolvimento do pólipo é o câncer (atualmente, não há dados sobre isso).
2. Teoria da ectopia embrionária (Davydovsky, 1934). A formação de um pólipo é o resultado da ectopia embrionária. Como exemplo, pólipos em crianças e embriões.
3. Teoria disregenerativa (Lozovsky, 1947). A inflamação desempenha um papel na formação de pólipos, mas por si só não determina a necessidade da formação de pólipos. A membrana mucosa do trato gastrointestinal tem um potencial de crescimento muito alto, que compensa o dano tecidual durante a inflamação, mas se o trauma ocorrer com frequência, a regeneração (coordenação entre o processo de proliferação e o processo de estabilização) é interrompida e um pólipo é formado.

Classificação de pólipos

Classificação anatômica dos pólipos.

• Por formato de perna:
  • pólipos pedunculados - têm pedúnculo e cabeça claramente definidos e são caracterizados por um tipo principal de suprimento sanguíneo;
  • Pólipos de base ampla - não possuem pedúnculo, sua base é claramente delimitada, ao contrário dos tumores submucosos e polipoides. O tipo disperso de suprimento sanguíneo é característico.
• Por formato de pólipo:
  • esférico,
  • cilíndrico,
  • em forma de cogumelo,
  • cônico,
  • plano.
• Pólipos cônicos e planos geralmente não têm pedúnculo e apresentam suprimento sanguíneo disperso.

Classificação morfológica dos pólipos (OMS).

• Adenomas.
  • papilar;
  • tubular.
• Pólipos inflamatórios (granulomas eosinofílicos).
• Pólipos de Peutz-Jeghers.

Adenomas. São crescimentos do epitélio glandular e do estroma. Nos adenomas papilares, o epitélio glandular apresenta-se na forma de filamentos separados, enquanto nos adenomas tubulares, apresenta-se como estruturas ramificadas que penetram todo o pólipo. Geralmente apresentam superfície lisa e consistência macia. A cor depende das alterações na mucosa que reveste o pólipo (geralmente inflamatórias): pode ser avermelhada, vermelho-vivo, com manchas erosões com placa de fibrina.

Ao serem capturados, os pólipos são deslocados juntamente com a membrana mucosa da qual se originam, formando uma prega em forma de pseudópode. Quando o pólipo é tracionado e deslocado, sua forma não muda. O sangramento durante a biópsia é inativo. Os adenomas podem ser hiperplásicos quando há atipia (por exemplo, epitélio intestinal). Os pólipos adenomatosos são classificados como doenças pré-cancerosas.

Pólipos inflamatórios (hiperplásicos). Representam 70-90% de todos os pólipos gástricos. Desenvolvem-se como resultado da hiperplasia de estruturas fibrosas e linfoides da camada submucosa ou da lâmina própria da membrana mucosa. É determinada a infiltração linfoide, histiocitária e plasmocitária com uma mistura de eosinófilos. Localizam-se mais frequentemente na membrana mucosa do antro ou no terço inferior do corpo do estômago. Frequentemente acompanham uma úlcera duodenal (bulbo), na qual a função do piloro é prejudicada, o que leva ao refluxo biliar, e a bile causa alterações inflamatórias na mucosa gástrica e a formação de erosões. Apresentam-se como elevações cilíndricas arredondadas na membrana mucosa, de base larga e ápice achatado, na área de achatamento ou erosão, ou tecido cicatricial cinza-esbranquiçado. A consistência é densa.

Pólipos de Peutz-Jeghers. Pólipos múltiplos, externamente não muito diferentes de adenomas, mas com consistência densa. Possuem um estroma de músculo liso ricamente ramificado que penetra todo o pólipo. O pólipo mucoso tem uma estrutura glandular normal. Localizam-se mais frequentemente na borda da porção antral com o corpo do estômago.

Tumores submucosos (não epiteliais) do estômago

Algumas formações tumorais podem não ser pólipos, mas sim tumores submucosos e outras formações. Crescem a partir de tecido não epitelial (nervoso, muscular, adiposo, conjuntivo), frequentemente são mistos e podem ser benignos e malignos. O diagnóstico macroscópico de tumores submucosos é difícil devido à identidade dos sinais endoscópicos de neoplasias epiteliais, não epiteliais e inflamatórias. A frequência de estabelecimento do diagnóstico correto com base em dados visuais é de 48 a 55%.

O quadro endoscópico dos tumores submucosos é determinado pela natureza do seu crescimento, localização na parede do órgão, tamanho, presença de complicações, técnica de exame endoscópico, quantidade de ar injetado e grau de estiramento das paredes do estômago: quanto mais ar é injetado e quanto mais as paredes são estiradas, mais proeminente e distinto é o tumor. O crescimento tumoral pode ser exofítico, endofítico e intramural.

Em casos típicos, os tumores submucosos são neoplasias arredondadas (de achatadas a hemisféricas, dependendo da profundidade da localização) com bordas definidas. Podem ser de tamanhos variados – de pequenos (1 a 2 cm) a significativos (10 a 20 cm). Estes últimos ocupam uma parte maior do órgão e sua revisão completa é impossível.

A superfície dos tumores submucosos depende da natureza da membrana mucosa que os reveste. Pode ser lisa ou pregueada. Durante a "palpação" instrumental, a membrana mucosa sobre tumores grandes geralmente é móvel e, na presença de alterações inflamatórias, funde-se ao tecido tumoral e permanece imóvel. A membrana mucosa de tumores submucosos pequenos é ligeiramente móvel.

A membrana mucosa acima dos tumores geralmente permanece inalterada, mas alterações inflamatórias (edema, hiperemia) e destrutivas (hemorragias, erosões, ulcerações) podem ser observadas. Frequentemente, retrações da membrana mucosa são detectadas devido à sua adesão ao tecido tumoral. A base dos tumores submucosos é pouco diferenciada devido à presença de pregas na membrana mucosa. Quando o ar é bombeado para dentro, as pregas se endireitam e a base do tumor fica mais bem delineada. Com a "palpação" instrumental, a consistência e a mobilidade do tumor podem ser determinadas.

É muito difícil determinar a estrutura morfológica (lipoma, mioma) e a benignidade do tumor com base em dados visuais. Tumores macroscopicamente benignos (com membrana mucosa inalterada e base pronunciada) podem se revelar malignos e, inversamente, tumores malignos podem se revelar benignos. No entanto, existem sinais pelos quais, durante um exame endoscópico, é possível afirmar com certo grau de probabilidade que o tumor é benigno:

1. Sinal da tenda: a mucosa sobre o tumor pode ser levantada com uma pinça de biópsia como se fosse uma tenda.
2. Sinal de Schindler: convergência de pregas mucosas ao tumor em forma de trilhas.
3. Sinal do travesseiro: a superfície do tumor pode ficar deprimida ao ser pressionada com uma pinça de biópsia (por exemplo, em um lipoma).

Fibroma. Origina-se da camada submucosa do estômago. Consistência muito densa. Ao ser palpado, desliza para fora do palpador (sem fusão com a mucosa). Sintoma de tenda positivo. A biópsia não fornece uma ideia da natureza do tumor submucoso.

Lipoma. Origina-se das camadas submucosa ou subserosa. Dificuldades no diagnóstico diferencial surgem principalmente com lipomas localizados na camada submucosa. Macio à palpação, não desliza ao contato com um instrumento. Se o tumor for pressionado por um palpador, forma-se uma depressão nele. A biópsia mostra mucosa inalterada.

Leiomioma. Na maioria das vezes, tem formato cônico. A mucosa acima dele costuma ser intensamente vermelha (o tumor é visível). A consistência é macia. Em sua superfície, às vezes é possível traçar estrias radiais na forma de estreitas faixas avermelhadas - vasos (o tumor é bem irrigado). Frequentemente, o tumor cresce para dentro da mucosa - então, durante uma biópsia, é possível estabelecer sua estrutura morfológica. O sangramento durante a biópsia é ativo.

Xantoma. O tumor é composto por lipófagos. A coloração é amarelada. O formato varia, geralmente irregularmente redondo ou oval. Projeta-se ligeiramente acima da superfície da mucosa. O tamanho varia de pontinhos a 0,6-1,0 cm. Sangra ativamente durante a biópsia.

A biópsia sempre confirma a estrutura morfológica. Xantomas na mucosa duodenal requerem atenção especial, pois podem ser confundidos com tumores carcinoides, que se tornam malignos com muito mais frequência.

Pâncreas ectópico. Sempre localizado na porção antral, na parede posterior ou na curvatura maior, mais próximo do piloro. Assemelha-se a um pólipo inflamatório, em contraste com o qual não há erosões ou tecidos fibrosamente alterados na área do ápice achatado. Uma característica distintiva é uma abertura no centro do ápice, correspondendo a um ducto rudimentar. Quando o ápice do tumor é capturado com uma pinça de biópsia, ele se move livremente na forma de uma probóscide; quando liberado, é novamente puxado para dentro do ápice do tumor, sem preservar o formato da probóscide.

Carcinoide. É um tumor que ocupa uma posição intermediária entre tumores benignos e malignos. Origina-se do tecido da membrana basal da mucosa. Cora-se com prata - um tumor argentofílico do trato gastrointestinal. Apresenta formato arredondado ou cônico, base larga e delimitado dos tecidos circundantes. A coloração é geralmente irregular devido à alternância de tons esbranquiçados-avermelhados. Apresenta tendência à erosão precoce e à metástase. A verdadeira natureza é estabelecida com precisão por meio de biópsia.

Hiperplasia linfofolicular. Hiperplasia no aparelho linfoide da membrana mucosa ou da camada submucosa. Formações arredondadas em base larga. Tamanhos que podem variar de 0,3 a 0,4 cm. Consistência densa. A mucosa dentro dos granulomas é infiltrada. A biópsia revela infiltração linfoide e histiocitária com uma mistura de glândulas do tipo intestinal. A coloração é cinza-esbranquiçada ou cinza-amarelada.

Metástases de melanoma para a mucosa gástrica. Apresentam formato cilíndrico-arredondado, assemelhando-se a um pólipo inflamatório, em contraste com o qual, na área do ápice achatado, a mucosa apresenta coloração azulada-esfumaçada ou marrom. Durante a biópsia, o sangramento é normal ou reduzido. Observa-se fragmentação. A consistência é densa. A verdadeira natureza é estabelecida com base na biópsia.

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