Tratamento da linfadenitecitose

Na grande maioria dos casos, a doença é fatal. Em uma das primeiras revisões sobre linfadenocitose hemofagocítica, foi relatado que a expectativa de vida média a partir do momento em que os primeiros sinais da doença aparecem é de aproximadamente 6-8 semanas. Antes da introdução de protocolos modernos de terapia quimioterapia e imunossupressora e TCM / TSCA, a expectativa de vida média era de 2-3 meses.

De acordo com G. Janka, apresentado em uma revisão da literatura em 1983, 40 dos 101 pacientes morreram durante o primeiro mês da doença, outros 20 no segundo mês da doença, apenas 12% dos pacientes viveram mais de seis meses, apenas 3 crianças sobreviveram.

O primeiro sucesso terapêutico real na linfadenocitose hemofagocítica foi o uso de epipodofilotoxina VP16-213 (VP-16) em 2 crianças, o que permitiu uma remissão completa (1980). No entanto, no futuro, ambas as crianças desenvolveram uma recaída com dano do SNC, que terminou em um resultado letal após 6 meses e 2 anos após o diagnóstico. Procedendo do fato de que a VP-16 não penetra na barreira hematoencefálica. A. Fischeretal. Em 1985, tratamento combinado de quatro crianças VP-16, esteróides em combinação com administração intratecal de metotrexato ou irradiação craniana. Os quatro filhos no momento da publicação estavam em remissão com uma catamnesis de 13 a 27 meses.

O objecto de discussão, é a utilização de grandes doses de derivados de epipodofilotoxina, devido à possibilidade de desenvolvimento de tumores secundários, mas até agora na literatura, existe apenas um relatório sobre o desenvolvimento de síndrome mielodisplásica (SMD) em uma criança com linfo hemophagocytic primária, obtendo-se um total de 6,9 g / m2 de etoposido administrados por via intravenosa e 13,6 g / m2 por via oral, bem como 3,4 g / m ^{2 de} tenipósido. Além disso, o risco de morrer de hemophagocytic linfo muito maior oportunidade de receber mais tumores secundários, de modo que o tratamento básico para linfo é o etoposido.

Em 1993, JL Stephan informou sobre o uso bem sucedido de preparações imunossupressoras de globulina angiotocicítica (ATG) e ciclosporina A - em pacientes com linfossossomose primária. Em 5 das 6 crianças que receberam ATG e ciclosporina A, obteve-se uma remissão, um paciente morreu de lesão progressiva grave do SNC. A melhoria adicional dos protocolos de tratamento foi associada à inclusão de fármacos imunossupressores - ciclosporina A e ATG, incluindo o último como um dos componentes (juntamente com busulfan e ciclofosfamida) do regime de condicionamento pré-transplante.

Deve notar-se que, apesar da maior a probabilidade de atingir a remissão clínica com uma combinação de terapia imunossupressora, são sempre armazenados sinais biológicos ou clínicos separados de doença (hepato ou esplenomegalia, anemia, hipertrigliceridemia, reduziu a actividade de células NK, níveis aumentados de linfócitos activados no sangue e outros .), o que não permite falar sobre a completa, mas apenas a remissão parcial da linfogiocitose hemofagocítica. O único método terapêutico radical é um transplante de medula óssea de um doador alogênico.

Actualmente, para induzir a remissão do linfo hemophagocytic primário serve duas opções terapêuticas: HLH-94 protocolo consistindo de etoposido, a dexametasona, a ciclosporina A e metotrexato intratecal ou protocolo proposto em 1997 godu N. Oabado do hospital Necker, Paris (protocolo recomendado ESID / Grupo de Trabalho EBMT), compreendendo metilprednieolon, ciclosporina A, metotrexato ATG e intratecal e depomedrol. Ambos os protocolos implicam subsequente ligação alogénica BMT / GSK de conexo ou alternativo compatível - relacionado ou incompatível compatível não relacionados - dador.

Protocolo para a terapia do HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Do momento do diagnóstico:

1. Metilprednisolona:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / d para 2 injeções (48 horas);
• d 3 - »d 4: 3 mg / kg / d (48 horas);
• d 4: 2 mg / kg / d,
• então uma diminuição gradual até o cancelamento se houver controle de doença (dentro de 1 mês).

2. ACA coelho:

• 10 mg / kg / dia diário durante 5 dias;
• sob a forma de infusão IV durante 6-8 horas (50 ml de glucose 5% por 25 mg de ATG), começando em D1.

3. Ciclosporina A:

• começando 48-72 horas após o início da ATG;
• 3 mg / kg / d sob a forma de infusão intravenosa a longo prazo até o nível de ciclosporinemia ser de 200 ng / ml; tratamento per os - sempre que possível.

4. MTX intrathecal:

Doses: Idade:

6 mg / 0-1 anos

8 mg / 1-2 anos

10 mg / 2-3 anos

12 mg / 3 anos

+ Depomedrol 20 mg ou dexa, conforme apropriado. Dosagem

4. Modo de terapia intratecal:

• com envolvimento do sistema nervoso central:
  • 2 vezes por semana durante 2 semanas
  • 1 vez por semana durante 1 semana
  • Além disso - para se adaptar dependendo da resposta: como regra, 1 vez por semana até TGSK;
• na ausência do envolvimento do SNC:
  • 1 a cada 6 semanas, até o TSCC
  • A terapia intratransia é cancelada se o TSCC não estiver planejado no futuro próximo.
  • Não há mais de 8 injeções de TI.

Em 2002, a Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças Histiocíticas resumiu os resultados do protocolo. Em 88 dos 113 pacientes analisados, a terapia foi efetiva: os pacientes sobreviveram até o TSCT ou permaneceram em remissão no momento da última observação. Dados impressionantes foram publicados em 2006 por Chardin M et al. (um grupo francês de pesquisadores liderado por A. Fischer do hospital Necker-Enfants Malades) sobre a análise dos resultados do TSCC em 48 pacientes com HLG tanto do doador relacionado como do doador alternativo que foram conduzidos no centro. A sobrevivência global foi de 58,5% (seguimento médio de 5,8 anos, o seguimento máximo é de 20 anos). De acordo com os autores, os pacientes em fase ativa da doença que recebem TSCS de um doador haploidentical têm pior prognóstico, pois nessas condições, o GLG está associado a uma maior incidência de rejeição do enxerto. Doze pacientes receberam 2 transplantes devido a rejeição (n = 7), ou uma perda secundária do enxerto, o que resultou em uma recorrência de GLH (n <5). A remissão estável foi alcançada em todos os pacientes com quimerismo doador> 20% (por leucócitos). Anteriormente, também enfatizou repetidamente que, para pacientes com HLG (ao contrário de outras indicações para HSCT), o quimerismo misto é suficiente para manter a remissão e a ausência de uma renovação da síndrome de ativação de linfócitos / macrófagos. Com respeito aos efeitos a longo prazo após TSCC, apenas 2 dos 28 pacientes sobreviventes (7%) apresentam transtornos neurológicos neuronais. Este estudo confirma a opinião dos médicos de que o TSCC é de longe o único método radical para a terapia da HLG, independentemente da presença ou ausência de um "ideal", ou seja, um doador relacionado ao HLA.