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Tumores da pelve renal e do ureter - Tratamento

Médico especialista do artigo

Urologista
, Revisor Médico
Última revisão: 04.07.2025

Tratamento cirúrgico de tumores da pelve renal e do ureter

Uma alternativa à cirurgia aberta pode ser a nefroureterectomia laparoscópica com ressecção da bexiga. As intervenções laparoscópicas utilizam acesso transperitoneal, retroperitoneal e técnica manual. A técnica cirúrgica não difere da aberta. A ressecção da bexiga pode ser realizada endoscopicamente antes da laparoscopia ou laparotômica antes da remoção do rim e do ureter mobilizados endoscopicamente. A nefroureterectomia laparoscópica está associada à redução do volume de perda sanguínea operatória, à necessidade de alívio da dor, a um período mais curto de hospitalização e reabilitação e a um bom efeito cosmético. Com períodos curtos de observação, os resultados oncológicos das cirurgias laparoscópicas correspondem aos da abordagem aberta.

Nos últimos anos, tem havido uma tendência de aumento na proporção de cirurgias de preservação de órgãos em pacientes com tumores do trato urinário superior. A preservação renal pode ser recomendada para pacientes com tumores superficiais pequenos e altamente diferenciados, bem como para pacientes com lesões bilaterais, rim único e alto risco de insuficiência renal terminal após nefroureterectomia.

A ressecção ureteral com ureterocistoanastomose é indicada para pacientes com tumores do ureter distal. A frequência de recidivas locais após tratamento com preservação de órgãos de tumores da pelve renal e do ureter chega a 25%.

A intervenção ureteroscópica é considerada o método de escolha para tumores superficiais pequenos e altamente diferenciados de todas as partes do trato urinário superior. O escopo da cirurgia pode incluir vaporização a laser, ressecção transuretral, coagulação e ablação do tumor. Requisitos gerais para intervenções ureteroscópicas: coleta obrigatória de tecido tumoral para exame histológico, tratamento cuidadoso da mucosa intacta do trato urinário para evitar o desenvolvimento de estenoses (é preferível usar laser em vez de instrumentos eletrocirúrgicos), drenagem da bexiga e, se indicado, do trato urinário superior no lado da operação para garantir um fluxo urinário adequado.

Uma alternativa à nefroureterectomia para tumores da pelve renal e do ureter proximal pode ser a cirurgia nefroscópica percutânea. O acesso percutâneo permite o uso de endoscópios de diâmetro considerável, o que melhora a visualização. Isso permite a remoção de tumores maiores, bem como uma ressecção mais profunda do que com a ureteropieloscopia. Para implementar o acesso percutâneo, é realizada uma punção da pelve renal e dos cálices, seguida de dilatação do trato. Um nefroscópio é inserido através da fístula formada, a pieloureteroscopia é realizada, biópsia e/ou ressecção/ablação do tumor sob visão. A desvantagem do método é o risco de disseminação do tumor para o trato nefroscópico e o desenvolvimento de recidiva. A taxa de recidiva depende do grau de anaplasia tumoral e é de 18% em G1, 33% em G2 e 50% em G3.

As contraindicações ao tratamento cirúrgico de tumores da pelve renal e do ureter são doença infecciosa ativa, choque hemorrágico não corrigido, insuficiência renal terminal, doenças concomitantes graves, bem como disseminação do processo tumoral.

Tratamento conservador de tumores da pelve renal e do ureter

Em ensaios clínicos randomizados em pacientes com tumores localizados e localmente avançados do trato urinário superior, a eficácia do tratamento medicamentoso nos cenários neoadjuvante e adjuvante em termos de tempo de progressão e sobrevida não foi comprovada.

Após cirurgias endoscópicas para tumores superficiais múltiplos, bilaterais e/ou pouco diferenciados (Ta, T1) e carcinoma in situ do trato urinário superior, pode ser realizada terapia adjuvante, que consiste em instilações locais de citostáticos (mitomicina C, doxorrubicina) ou vacina contra Mycobacterium tuberculosis (BCG). Esses medicamentos podem ser administrados por nefrostomia, cateter ureteral ou cateter uretral (em pacientes com refluxo vesicoureteral). Geralmente, as instilações requerem hospitalização para monitorar o volume e a taxa de perfusão, a fim de evitar a absorção sistêmica dos medicamentos.

A vacina BCG contém uma cepa atenuada de Mycobacterium tuberculosis. Em uma pequena proporção de observações, o uso da vacina BCG está associado ao risco de desenvolvimento de sepse por BCG. Para prevenir complicações sistêmicas, a terapia com vacina não é prescrita para hematúria. A frequência de recidivas locais após instilações adjuvantes de BCG retrógrado é de 12,5% a 28,5%, com períodos de observação de 4 a 59 meses.

A terapia intracavitária adjuvante com mitomicina C (instilações retrógradas após ressecção endoscópica) está associada a um risco de recorrência local de até 54%, com um acompanhamento mediano de 30 meses. Com o uso de doxorrubicina, esse índice é de 50%, com um período de acompanhamento de 4 a 53 meses.

Estudos randomizados são necessários para avaliar os resultados e identificar regimes de terapia adjuvante ideais para tumores uroteliais superficiais.

Pacientes com tumores do trato urinário superior localmente avançados de alto risco (T3-4, N+) podem receber quimioterapia adjuvante no regime de gemcitabina (1000 mg/m2 nos dias 1 e 8), cisplatina (70 mg/m2 no dia 2) (GC) ou quimiorradioterapia (quimioterapia no regime GC e irradiação do leito tumoral ressecado).

Em casos de tumores maciços, cuja probabilidade de remoção radical é baixa, é possível tentar quimioterapia neoadjuvante no mesmo regime. A eficácia da quimioterapia neoadjuvante e adjuvante para tumores da pelve renal e do ureter não foi comprovada.

Até recentemente, o tratamento padrão para tumores inoperáveis do trato urinário superior, localmente avançados e disseminados, era a quimioterapia com MVAC (metotrexato, vimblastina, doxorrubicina, cisplatina), que aumentava moderadamente a sobrevida com toxicidade significativa. A eficácia da combinação de GC em termos de taxa de remissão, tempo de progressão e sobrevida é comparável à do MVAC, com menor toxicidade. Nesse sentido, o GC é atualmente considerado o padrão de quimioterapia de primeira linha para tumores uroteliais comuns do trato urinário superior. Estudos estão sendo conduzidos para avaliar a eficácia do sorafenibe (agente-alvo, inibidor de multiquinase) no tratamento de tumores da pelve renal e do ureter.

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Complicações do tratamento de tumores da pelve renal e do ureter

As complicações do tratamento cirúrgico de tumores da pelve renal e do ureter no volume da nefroureterectomia são sangramento, complicações infecciosas e hérnia pós-operatória. As cirurgias ureteroscópicas estão associadas ao risco de complicações específicas, como perfuração e estenose do ureter. As intervenções nefroscópicas percutâneas podem ser complicadas por pneumotórax, sangramento e disseminação tumoral do canal nefroscópico. As complicações da instilação intracavitária de citostáticos podem ser reações inflamatórias locais, granulocitopenia e sepse, como resultado do excesso de pressão de perfusão e absorção do fármaco. A quimioterapia sistêmica está associada à toxicidade hematológica (neutropenia, trombocitopenia, anemia) e não hematológica (aumento da concentração de resíduos nitrogenados, náuseas, vômitos, alopecia).

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Gestão adicional

A frequência dos exames de acompanhamento pode variar dependendo do estágio da doença, do grau de anaplasia tumoral e do tipo de tratamento para tumores da pelve renal e do ureter. Um monitoramento mais cuidadoso é necessário em casos de neoplasias indiferenciadas em estágios avançados, bem como após tratamento com preservação de órgãos para tumores da pelve renal e do ureter.

O modo de observação padrão inclui cistoscopia, citologia urinária, urografia excretora, ultrassonografia da cavidade abdominal e do espaço retroperitoneal e radiografia de tórax. Devido à baixa eficiência diagnóstica da citologia urinária em casos de tumores recorrentes do trato urinário superior, novos marcadores de câncer urotelial podem ser utilizados, como FDP (produtos de degradação do fibrinogênio) e BTA (antígeno tumoral da bexiga). A sensibilidade dos métodos para a detecção de tumores recorrentes da pelve renal e do ureter é de 29,100 e 50%, e a especificidade é de 59,83 e 62%, respectivamente.

Pacientes submetidos a intervenções de preservação de órgãos também são submetidos à ureteropieloscopia no lado afetado. Se o exame endoscópico não for possível, a ureteropielografia retrógrada pode ser realizada. A sensibilidade e a especificidade dos métodos para detectar recidivas são de 93,4% e 71,7%, respectivamente. 65,2% e 84,7%, respectivamente.

Os exames de controle são realizados a cada 3 meses durante o primeiro ano, a cada 6 meses durante 2 a 5 anos e depois anualmente.


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