Úlceras tróficas arteriais

As úlceras tróficas arteriais representam 8 a 12% do número total de pacientes com patologias dos membros inferiores. Doenças obliterantes crônicas das artérias dos membros inferiores afetam 2 a 3% da população mundial. Uma parcela significativa desses pacientes apresenta distúrbios cutâneos específicos, acompanhados por isquemia grave, com risco de amputação das pernas. Elas ocorrem em 90% dos casos em contexto de aterosclerose obliterante dos vasos das pernas e em apenas 10% dos casos em contexto de tromboangeíte obliterante ou outras causas. As úlceras tróficas arteriais são detectadas principalmente em homens com mais de 45 anos de idade.

A principal manifestação clínica das doenças obliterantes crônicas das artérias dos membros inferiores é a "claudicação intermitente" e a ausência de pulsação nas artérias dos pés. Úlceras tróficas arteriais ocorrem no pé ou na canela após ferimentos leves (escoriações, arranhões, escoriações, etc.), cirurgias nas pernas ou espontaneamente.

A formação de úlceras tróficas arteriais é uma das manifestações mais graves de lesão isquêmica dos membros. A localização típica é a parte distal dos dedos, espaços interdigitais, dorso do pé, área do calcanhar e superfícies externa e posterior da perna. As características distintivas são necrose do tecido seco e síndrome da dor intensa. Na presença de sinais de isquemia crítica, as úlceras tróficas arteriais não apresentam limites claros, são circundadas por tecidos cianóticos edematosos e são propensas à progressão com expansão e aprofundamento do defeito da ferida. Com o desenvolvimento do processo isquêmico, observa-se necrose de parte da perna com desenvolvimento de gangrena.

Úlceras tróficas arteriais ocorrem em um contexto de insuficiência circulatória crítica, definida como insuficiência vascular do membro, devido a dano vascular oclusivo nos estágios finais de seu desenvolvimento. Pressupõe-se que, sem a restauração oportuna do fluxo sanguíneo, a progressão da isquemia levará à necessidade de amputação alta. A definição de isquemia crítica inclui os seguintes sinais clínicos:

• dor isquêmica em repouso por mais de duas semanas com pressão sistólica nas artérias da perna <50 mm Hg;
• presença de defeitos ulcerativos ou gangrena dos dedos dos pés com pressão sistólica nas artérias da perna < 50 mm Hg. Em pacientes com diabetes mellitus, considera-se isquemia crítica os casos em que a pressão digital sistólica é < 30 mm Hg.

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Como são tratadas as úlceras tróficas arteriais?

Os principais métodos cirúrgicos para eliminação da isquemia crítica são considerados o uso de cirurgias reconstrutivas vasculares (bypass aortofemoral, femoropoplíteo, femorotibial e outros tipos), angioplastia transluminal percutânea com balão, colocação de stents arteriais, etc. A possibilidade de revascularização, o volume e a natureza da intervenção cirúrgica são determinados após uma avaliação abrangente do estado vascular das pernas por meio de angiografia duplex e aortoarteriografia. A simpatectomia lombar isolada não se justifica patogeneticamente e não afeta a cicatrização de defeitos ulcerativos.

Em caso de úlceras tróficas arteriais extensas no pé ou na canela, geralmente ocorrem alterações necrobióticas profundas e maciças nos tecidos circundantes, o que faz com que mesmo a revascularização bem-sucedida do membro não leve ao resultado desejado. A síndrome dolorosa persiste e o extenso foco gangrenoso-isquêmico serve como fonte de intoxicação grave, o que leva à necessidade de amputação alta na altura da canela ou da coxa.

O alívio medicamentoso da isquemia é mais eficaz com o uso de terapia complexa com prostanoides (alprostadil), antiplaquetários (pentoxifilina na dose de 1200 mg/dia), anticoagulantes (heparina sódica não fracionada, enoxaparina sódica, nadroparina cálcica, dalteparina sódica), anti-hipoxantes (actovegina 1000-2000 mg/dia) e antioxidantes (mexidol, azoxímero, etc.). Deve-se observar que a terapia conservadora da isquemia crítica sem revascularização das pernas é ineficaz ou o efeito positivo é temporário.

A maioria dos defeitos ulcerativos isquêmicos é classificada como feridas "negras". No tratamento de úlceras tróficas arteriais do membro de etiologia vascular, é necessário, primeiramente, obter a correção medicamentosa ou cirúrgica do fluxo sanguíneo descompensado. Até que a isquemia crítica seja localmente aliviada, é aconselhável o uso de curativos de secagem úmida com soluções antissépticas, principalmente iodóforos (solução de iodopovidona a 1%, iodopirona, etc.), que contribuem para a secagem da necrose, o que se justifica nesta fase do tratamento, e previnem o desenvolvimento de infecção da ferida.

Somente após a eliminação estável dos fenômenos de isquemia crítica, inicia-se o tratamento das úlceras tróficas arteriais com hidrogéis, considerados um dos meios mais eficazes de reidratação tecidual. O principal objetivo do tratamento das lesões ulcerativo-isquêmicas da pele das pernas é a rejeição de tecidos inviáveis e a criação de condições para a subsequente cicatrização da ferida de granulação. Se a terapia conservadora for ineficaz ou na presença de um grande conjunto de necrose fixa, a necrectomia é utilizada.

É necessário um monitoramento cuidadoso da dinâmica do processo da ferida, trocas diárias de curativos, uso de terapia antibacteriana sistêmica e medicamentos que melhorem as propriedades reológicas do sangue.

Com um curso favorável do processo da ferida, ocorre a rejeição do tecido necrótico. Ocorre uma transformação gradual da ferida "preta" para "amarela" e, em seguida, para "vermelha". Ao atingir o estágio "vermelho", é possível continuar o uso de hidrogéis ou a transição para o tratamento da ferida com curativos biodegradáveis contendo colágeno ("Digispon", "Collahit", etc.), alginato, hidrocoloide e outros curativos.

A perspectiva de cicatrização estável de defeitos como úlceras tróficas arteriais e a possibilidade de sua recorrência dependem da natureza da doença subjacente, da possibilidade de revascularização adequada e oportuna do membro e do equilíbrio da terapia medicamentosa. É necessário parar de fumar, cuidar cuidadosamente dos pés e escolher os calçados adequados. Com um índice tornozelo-braço abaixo de 0,45-0,5, a epitelização geralmente não ocorre. Em pacientes com índice tornozelo-braço acima de 0,5, a perspectiva de cicatrização do defeito ulcerativo é muito maior. É necessário levar em consideração que todas as doenças crônicas obliterantes das artérias das pernas são doenças progressivas com necessidade frequente de amputação do membro no estágio IV da insuficiência vascular crônica, tanto no grupo de pacientes submetidos à revascularização quanto no grupo de pacientes que receberam apenas terapia conservadora. Com o desenvolvimento de isquemia crítica do membro, cerca de metade dos pacientes perde o membro nos próximos 6 a 12 meses, mesmo após a reconstrução vascular bem-sucedida.