Úlceras tróficas

Úlcera trófica (ulcus) é um defeito da pele ou da mucosa, caracterizado por um curso crônico, sem tendência à cura espontânea ou recorrência periódica. Entre as inúmeras doenças purulento-necróticas dos membros inferiores, as úlceras tróficas ocupam uma posição especial devido à sua ampla ocorrência e à complexidade do tratamento. "As úlceras da perna representam uma verdadeira cruz para os cirurgiões devido à sua enorme persistência e dificuldade de tratamento", escreveu S.I. Spasokukotsky no início do século passado. No entanto, esse problema não perdeu sua relevância até os dias de hoje.

Nos países europeus e norte-americanos, pelo menos 0,8% a 1,5% da população sofre apenas de úlceras venosas nos membros inferiores, e na faixa etária acima de 65 anos, a incidência chega a 3,6%. Os custos associados ao tratamento de úlceras representam de 1% a 2% do orçamento de saúde nesses países. A evolução persistente e prolongada da doença e o desenvolvimento de complicações frequentemente levam à perda da capacidade de trabalho. A incapacidade é estabelecida em 10% a 67% dos pacientes com úlceras nos membros inferiores.

A formação de úlceras deve ser discutida se o defeito cutâneo não cicatrizar em seis semanas ou mais. A patogênese da formação da maioria das úlceras ainda não foi suficientemente estudada, embora muito já se saiba. Um dos seus principais elos é considerado a violação do suprimento sanguíneo para os tecidos, devido aos seguintes motivos: diminuição do fluxo sanguíneo e do fornecimento de oxigênio, desvios sanguíneos, distúrbios do fluxo venoso e linfático, distúrbios metabólicos e metabólicos, processos infecciosos, autoimunes, etc.

As úlceras tróficas localizam-se nas extremidades inferiores em mais de 95% dos casos. Seu aparecimento nas extremidades superiores, tronco e cabeça ocorre com muito menos frequência e geralmente não está associado a nenhuma doença vascular. Uma úlcera trófica cutânea não é considerada uma condição patológica independente, mas uma complicação de várias (mais de 300) doenças e síndromes. A causa da formação de úlceras pode ser diversas doenças vasculares congênitas ou adquiridas, consequências de lesões, infecções, doenças gerais e outros fatores, que muitas vezes são muito difíceis de sistematizar devido ao grande número de doenças e condições que levam ao desenvolvimento de um defeito ulcerativo. Abaixo está uma classificação das principais doenças na síndrome da úlcera cutânea.

O que causa úlceras tróficas?

A causa mais comum é a insuficiência varicosa, seguida por insuficiência arterial, neuropatia e diabetes mellitus. Os fatores de risco incluem sedentarismo, lesões e exaustão.

Úlceras tróficas varicosas ocorrem após trombose venosa profunda, falência de válvulas venosas superficiais ou perfurantes. Na hipertensão venosa, os capilares tornam-se tortuosos, sua permeabilidade a moléculas grandes aumenta e a fibrina se deposita no espaço perivascular. Isso interrompe a difusão de oxigênio e nutrientes, o que contribui para isquemia e necrose. Lesões leves (contusões e arranhões) e dermatite de contato provocam a formação de úlceras.

Úlceras neurotróficas (pé diabético) são causadas por isquemia combinada com neuropatia sensorial. Devido à distribuição anormal da pressão no pé, formam-se calos nas proeminências ósseas, que posteriormente ulceram e infeccionam rapidamente.

Além disso, o fator hereditário é de grande importância. Via de regra, metade dos pacientes com úlceras tróficas nas pernas também têm parentes próximos que sofrem com a doença. É possível que a fragilidade do tecido conjuntivo e das válvulas venosas formadas por ele seja hereditária.

Úlceras tróficas mistas

Úlceras tróficas mistas são o resultado da influência de diversos fatores etiológicos no processo de formação da úlcera. Constituem pelo menos 15% de todos os defeitos ulcerativos dos membros inferiores. As variantes mais comuns são aquelas que combinam patologia de artérias e veias, artérias e neuropatia diabética, patologia de veias e insuficiência circulatória grave.

No diagnóstico de úlceras mistas, é necessário, primeiramente, determinar o papel de cada um dos fatores etiológicos e identificar a patologia prioritária. O tratamento deve visar a correção de todas as ligações patogênicas que formam uma úlcera cutânea. Na presença de patologia arterial, a identificação do grau de insuficiência arterial é considerada um fator decisivo na determinação das táticas cirúrgicas, devido ao risco real ou potencial de perda do membro.

Na insuficiência cardíaca congestiva, as úlceras tróficas geralmente se desenvolvem em ambas as extremidades, são múltiplas, extensas e exsudam abundantemente. Esse tipo de úlcera cutânea geralmente afeta pacientes idosos e senis. As reais perspectivas de cura dessas úlceras só podem ser avaliadas após a compensação da insuficiência circulatória e a eliminação do edema. Devido à presença de extensas lesões teciduais nas extremidades, que se desenvolvem em um contexto de insuficiência circulatória grave em combinação com insuficiência venosa crônica ou insuficiência arterial, as perspectivas de cura dessas úlceras são extremamente pequenas. Na maioria dos casos, o sucesso deve ser considerado a eliminação do processo inflamatório, a diminuição da exsudação, a transição do processo da ferida para o estágio II e a eliminação da dor.

De particular relevância são as úlceras tróficas mistas de etiologia arteriovenosa, que são as mais frequentemente detectadas. Elas apresentam certas dificuldades de diagnóstico e tratamento.

Úlcera trófica hipertensiva-isquêmica

A úlcera trófica hipertensivo-isquêmica (Martorell) representa, no máximo, 2% de todas as lesões ulcerativo-necróticas dos membros inferiores. Ocorre em pacientes com formas graves de hipertensão arterial, como resultado da hialinose de pequenos troncos arteriais na pele dos membros inferiores. Úlceras dessa etiologia são geralmente detectadas em mulheres com idade entre 50 e 60 anos.

A hipertensão arterial prolongada causa danos às arteríolas, resultando no enfraquecimento do fluxo sanguíneo nessa área da pele. Em caso de distúrbios da microcirculação sanguínea, observa-se aumento da permeabilidade da membrana vascular, formação de microtromboses locais, culminando na formação de necrose de tecidos moles. A úlcera trófica geralmente se localiza na superfície externa ou posterior da canela. Frequentemente, ocorrem em áreas simétricas da canela. As úlceras são caracterizadas por dor aguda tanto em repouso quanto à palpação. A ulceração começa com a formação de pápulas ou placas roxas, que então se transformam em bolhas hemorrágicas. Os elementos primários da pele ressecam com o tempo e se transformam em uma crosta necrótica seca, com envolvimento da pele e das camadas superiores do tecido subcutâneo no processo patológico. A inflamação perifocal geralmente não se manifesta.

Na úlcera trófica de Martorell, não são observados distúrbios hemodinamicamente significativos do fluxo sanguíneo arterial principal, nem refluxos venovenosos patológicos determinados clinicamente por ultrassonografia Doppler e angiografia duplex. Para estabelecer o diagnóstico correto, é necessário excluir todas as outras causas que podem levar ao desenvolvimento de um defeito ulcerativo da perna (diabetes mellitus, tromboangeíte obliterante e aterosclerose, insuficiência venosa crônica, etc.), com exceção da hipertensão.

A úlcera trófica de Martorell é caracterizada pela duração da primeira fase do processo da ferida e pela resistência a diversos métodos e meios de terapia local e geral. O tratamento é pouco promissor sem a estabilização estável da pressão arterial. Na terapia local, na presença de crosta necrótica seca, dá-se preferência aos curativos de hidrogel. Em caso de úlceras tróficas extensas no segundo estágio do processo da ferida, considera-se a possibilidade de autodermoplastia.

Úlceras tróficas piogênicas

As úlceras tróficas piogênicas ocorrem no contexto de doenças purulentas inespecíficas dos tecidos moles (piodermite, feridas infectadas, etc.) em pacientes de grupos sociais desfavorecidos da população. Este tipo de úlcera também pode incluir defeitos cutâneos de longa duração que não cicatrizam, que surgiram após erisipela complicada, carbúnculo, abscesso e flegmão. Em sua forma clássica, as úlceras tróficas piogênicas são múltiplos focos purulentos superficiais, de formato arredondado, recobertos por uma espessa camada purulenta, com uma reação inflamatória perifocal pronunciada. Um importante critério diagnóstico é a síndrome de reação inflamatória sistêmica na ausência de sinais de dano aos sistemas vasculares do membro e outras causas de formação de úlcera. O desenvolvimento de úlceras tróficas é geralmente causado por cocos gram-positivos Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., e muito menos frequentemente por Pseudomonas aeruginosa e outros bacilos gram-negativos.

As úlceras tróficas piogênicas geralmente têm um curso longo e persistente. Os principais métodos de tratamento são o tratamento cirúrgico do foco purulento, terapia antibacteriana (penicilinas semissintéticas protegidas (amoxiclav 625 mg 2 vezes ao dia), cefalosporinas de geração II-III, etc.), fortalecimento geral e terapia local. Em caso de defeitos cutâneos extensos, realiza-se cirurgia plástica da pele.

Úlceras tróficas pós-traumáticas

Úlceras tróficas pós-traumáticas constituem um grupo bastante heterogêneo de defeitos cutâneos crônicos que ocorrem após intervenções cirúrgicas e diversas lesões cutâneas mecânicas, térmicas, por radiação e outras. Nos últimos anos, os casos de úlceras pós-injeção nas extremidades em pacientes dependentes de drogas têm se tornado mais frequentes. É necessário distinguir úlceras tróficas que ocorrem após um impacto suficientemente forte de um agente traumático que causou graves distúrbios da microcirculação local de defeitos ulcerativos que se desenvolveram após uma lesão com histórico de patologias venosas, arteriais, neurológicas e outras.

O principal método de tratamento de úlceras pós-traumáticas é a excisão de tecidos cicatriciais com enxerto de pele do defeito. Para o fechamento da maioria dos defeitos, utiliza-se enxerto de tecido local e métodos combinados. Se for necessário o fechamento de úlceras nas superfícies de suporte do membro, na área das articulações e, no caso de úlceras por radiação, utilizam-se retalhos vascularizados de camada completa, para os quais se utilizam alongamento tecidual dosado, retalhos cutâneo-fasciais rotacionais, enxerto de pele italiano, haste de Filatov e transplante de retalho livre em anastomoses microvasculares.

Úlceras tróficas no contexto de neoplasias malignas

Úlceras tróficas associadas a neoplasias malignas ocorrem em aproximadamente 1-1,5% dos casos. Elas surgem como resultado da desintegração e ulceração de tumores de pele (melanoma, carcinoma basocelular, etc.), tumores malignos de tecidos moles e ossos (adenocarcinoma de mama, fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, osteossarcoma, etc.), metástases de vários tumores para a pele e linfonodos subcutâneos. Em vários pacientes com tumores de órgãos internos e leucemia, as úlceras tróficas se desenvolvem como resultado de vasculite ulcerativa-necrótica, considerada uma das manifestações mais marcantes da síndrome paraneoplásica.

Essas úlceras tróficas apresentam bordas irregulares e escavadas, fundo profundo, em forma de cratera, infiltrado, preenchido por necrose e com secreção abundante e fétida. Para confirmar o diagnóstico, é realizado um exame histológico de biópsias retiradas das bordas. O tratamento desses pacientes é realizado principalmente por oncologistas e dermatologistas.

Os métodos de tratamento para esse grupo amplo e diverso dependem do estágio da doença maligna. Na ausência de metástases à distância, realiza-se ampla excisão dos tecidos afetados com enxerto de pele do defeito da ferida ou amputação (exarticulação) do membro, além de linfadenectomia regional. Em caso de complicações como sangramento, desintegração tumoral acompanhada de intoxicação, intervenções paliativas são possíveis na forma de remoção parcial ou completa do tumor, amputação do membro e mastectomia simples. Essas intervenções permitem que os pacientes prolonguem suas vidas e melhorem sua qualidade de vida.

O prognóstico de recuperação depende do estágio do processo oncológico e está associado à possibilidade de intervenção radical. Como as úlceras cutâneas em doenças malignas são, na maioria dos casos, um sinal de um estágio avançado da doença, o prognóstico geralmente é desfavorável não apenas para a cicatrização da úlcera trófica, mas também em termos de duração e qualidade de vida.

Úlceras tróficas no contexto de doenças sistêmicas do tecido conjuntivo

Úlceras tróficas associadas a doenças sistêmicas do tecido conjuntivo geralmente não apresentam sinais específicos. Para identificar a natureza, o diagnóstico da doença subjacente é de grande importância. O exame direcionado dos pacientes deve ser realizado em caso de úlceras atípicas prolongadas sem tendência à regeneração, bem como em caso de detecção de síndromes que indiquem dano autoimune sistêmico a órgãos e tecidos (poliartrite, polisserosite, danos aos rins, coração, pulmões, olhos, etc.). As úlceras tróficas ocorrem no contexto de uma síndrome cutânea, que está presente em graus variados em pacientes com colagenoses. O defeito cutâneo ocorre como resultado de vasculite necrótica. As úlceras tróficas afetam mais frequentemente os membros inferiores (tíbia, pé), mas a localização atípica também é possível (coxas, nádegas, tronco, membros superiores, cabeça, mucosa oral).

Úlceras tróficas no contexto de outras doenças

As úlceras tróficas que se desenvolvem no contexto da piodermite gangrenosa apresentam algumas características clínicas. Elas ocorrem mais frequentemente em pacientes com doença de Crohn e retocolite ulcerativa inespecífica. Em aproximadamente 10% desses pacientes, a piodermite gangrenosa é uma das manifestações extraintestinais mais graves. Essas úlceras são caracterizadas pela presença de múltiplos defeitos cutâneos purulentos-necróticos, agudamente dolorosos, que aumentam gradualmente de tamanho. As bordas da úlcera trófica apresentam bordas azuladas e corroídas, e um anel de hiperemia. As úlceras tróficas localizam-se principalmente nos pés e nas canelas.

Em 30% dos pacientes, podem ocorrer lesões ulcerativas nas nádegas, tronco e membros superiores.

As úlceras tróficas são caracterizadas por lúpus eritematoso persistente com um prolongamento da fase I do processo inflamatório. A capacidade regenerativa é acentuadamente reduzida, o que está associado tanto à evolução da doença de base quanto à terapia padrão (hormônios corticosteroides, citostáticos, etc.). Quando a condição do paciente se estabiliza com a obtenção de remissão estável, a autodermoplastia não só acelera significativamente a cicatrização de defeitos ulcerativos extensos, como também torna essa cicatrização a única possível. Em pacientes com doença de base progressiva, a perspectiva de seu fechamento é extremamente baixa.

As úlceras tróficas, ao contrário de outras doenças mais raras, são detectadas em não mais de 1% dos casos, mas são as que causam maiores dificuldades no diagnóstico.

O diagnóstico requer um estudo completo da anamnese e o reconhecimento da doença de base. Exames especiais devem ser realizados em caso de úlceras atípicas ou progressivas prolongadas, sem tendência à regeneração. Em casos duvidosos, métodos de pesquisa bioquímicos, sorológicos, imunológicos, histológicos e outros são indicados, permitindo identificar a natureza da doença de base.

Sintomas de úlceras tróficas

A úlcera trófica varicosa é a mais comum. No contexto de compactação e edema tecidual, formam-se úlceras profundas e superficiais, de formato redondo, oval ou policíclico, variando em tamanho de 2 a 3 cm a 5 a 10 cm ou mais. As bordas das úlceras são irregulares e escavadas. Frequentemente, localizam-se no terço inferior ou na face anterolateral da perna. As úlceras tróficas caracterizam-se por um curso lento, sendo bastante comum a infecção secundária (erisipela ou flegmão). O fundo é coberto por secreção seroso-purulenta, granulações flácidas, acompanhadas de dor.

As úlceras tróficas isquêmicas apresentam bordas acentuadas e bem definidas, com fundo geralmente coberto por uma crosta, sob a qual os tendões são visíveis. A secreção é escassa. Outros sinais de isquemia são a ausência de pelos no pé e na canela, pele atrófica brilhante: não há hiperpigmentação, nem esclerose da pele e do tecido subcutâneo. O fundo é seco - acinzentado ou preto. À palpação, observam-se dor e ausência ou enfraquecimento do pulso nas artérias periféricas. As úlceras tróficas localizam-se frequentemente acima dos tornozelos e proeminências ósseas, nos dedos dos pés.

Nas úlceras neurotróficas, a pele do pé fica seca e quente, sem sensibilidade e o pulso arterial é preservado. As úlceras tróficas são profundas, frequentemente com bordas calosas, com edema causado por danos aos nervos simpáticos e vasodilatação constante. A base fica seca, acinzentada ou preta. À palpação, primeiro nos dedões e depois nos pés, a sensibilidade é perdida. Posteriormente, o reflexo calcâneo e a sensibilidade proprioceptiva desaparecem. As úlceras tróficas localizam-se em áreas frequentemente lesionadas e deformadas dos pés, solas, calcanhares e dedão.

Classificação das lesões cutâneas ulcerativo-erosivas por etiologia

I. Úlcera trófica causada por insuficiência venosa crônica no contexto de:

• doença pós-tromboflebítica;
• varizes;
• angiodisplasia venosa congênita, síndrome de Klippel-Trenaunay.

II. Úlcera trófica causada por doenças das artérias dos membros inferiores (úlcera trófica isquêmica):

• no contexto das macroangiopatias:
• aterosclerose obliterante dos vasos das extremidades inferiores;
• tromboangeíte obliterante (doença de Buerger-Winiwarter),
• oclusão pós-embólica das artérias dos membros inferiores.
• úlcera trófica no contexto de microangiopatia:
• úlcera trófica diabética;
• úlcera trófica hipertensiva-isquêmica (síndrome de Martorell).

III. Úlcera trófica causada por fístulas arteriovenosas:

• congênita (síndrome de Parkes-Weber);
• úlcera trófica pós-traumática.

IV. Úlcera trófica no contexto de drenagem linfática prejudicada:

• linfedema primário (doença de Milroy, etc.);
• linfedema secundário (após erisipela, cirurgia, radioterapia, etc.);
• linfedema devido à filariose, etc.

V. Úlcera trófica pós-traumática:

• após lesões químicas, térmicas e elétricas;
• devido a danos mecânicos e de bala nos tecidos moles;
• como resultado de picadas de humanos, animais e insetos;
• osteomielítico;
• decubital;
• cotos de amputação do pé, perna, coxa;
• cicatrizes pós-operatórias (úlceras tróficas cicatriciais);
• pós-injeção;
• radial.

VI. Úlcera neurotrófica:

• devido a doenças e lesões do cérebro e da medula espinhal;
• causada por danos aos troncos nervosos periféricos;
• no contexto de polineuropatias infecciosas, congênitas, tóxicas, diabéticas e outras.

VII. Úlcera trófica que surge no contexto de doenças gerais:

• doenças sistêmicas do tecido conjuntivo (colagenoses) e doenças e síndromes semelhantes (poliartrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, esclerodermia, periarterite nodosa, doença de Raynaud, granulomatose de Wegener, doença de Crohn, síndrome antifosfolipídica, crioglobulinemia, piodermite gangrenosa, etc.);
• doenças crônicas do sistema cardiovascular (doença cardíaca isquêmica, defeitos cardíacos, miocardiopatia, etc.), ocorrendo com insuficiência circulatória grave;
• doenças crônicas do fígado e dos rins;
• anemia crônica grave e outras doenças do sangue (anemia falciforme, esferocitose hereditária, talassemia, etc.);
• endocrinopatias (úlceras “esteróides”, etc.);
• doenças metabólicas (gota, amiloidose, etc.);
• avitaminose e exaustão alimentar.

VIII. Úlcera trófica causada por doenças infecciosas, virais, micóticas e parasitárias da pele:

• tuberculosa (eritema endurecido de Bazin, tuberculose coliquativa da pele, escrofulodermia, etc.), sifilítica, lepra, antraz, doença de Lyme (borreliose), mormo, melioidose, leishmaniose cutânea (doença de Borovsky), nocardiose, angiomatose epitelioide (doença da arranhadura do gato), etc.;
• lesões erosivas e ulcerativas de herpes simplex ou varicela zoster,
• micótico (fúngico);
• piogênica, desenvolvida em conexão com doenças infecciosas não específicas da pele e do tecido subcutâneo (flegmão, erisipela, piodermite, etc.).

IX. Úlcera trófica que ocorre no contexto de neoplasias:

• neoplasias benignas da pele (papilomas, nevos, fibromas, etc.);
• neoplasias malignas da pele e tecidos moles (sarcoma de Kaposi e outros sarcomas, melanoma, carcinoma basocelular, etc.);
• doenças do sangue - vasculite necrótica ulcerativa (vasculite hemorrágica, púrpura hemorrágica de Henoch-Schonlein, leucemia, micose fungoide, agranulocitose, etc.);
• neoplasias malignas de órgãos internos;
• desintegração de tumores malignos (por exemplo, câncer de mama, etc.) e metástases na pele e nos linfonodos subcutâneos.

X. Úlcera trófica e lesões cutâneas ulcerativo-erosivas que surgem no contexto de doenças de pele agudas e crônicas - eczema, dermatite, psoríase, dermatoses vesiculares, etc.

XI. Úlcera trófica artificial por automutilação, patomimia, introdução de corpos estranhos, injeções de substâncias narcóticas e outras, etc.

XII. Úlcera trófica mista, combinando várias causas.

XIII. Úlcera trófica crônica de outra etiologia de difícil classificação.

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Complicações de úlceras tróficas

A existência prolongada de uma úlcera frequentemente leva a diversas complicações, que são consideradas o principal motivo de hospitalização de emergência para uma parcela significativa dos pacientes. As principais complicações incluem:

• dermatite, eczema, celulite, pioderma;
• erisipela, flegmão, infecção anaeróbica;
• tendinite, periostite, osteomielite de contato;
• tromboflebite; linfangite, linfadenite regional, linfedema secundário;
• artrite, artrose;
• tétano;
• sangramento;
• malignidade;
• Infestação por larvas de insetos (miíase de ferida).

Em caso de terapia local inadequada de úlceras com preparações à base de pomadas, bem como higiene inadequada, podem ocorrer complicações periulcerosas na forma de dermatite, eczema, celulite e piodermite. Nesse caso, na fase aguda da inflamação, surgem hiperemia difusa, infiltração e exsudação com desenvolvimento de erosões e pústulas na pele ao redor da úlcera. Nesse estágio, os curativos usados anteriormente devem ser abandonados e devem ser utilizados curativos de secagem úmida com antissépticos à base de iodo (iodopirona, iodopovidona, etc.) ou curativos multicamadas absorventes. Os curativos devem ser trocados de 1 a 2 vezes ao dia. Pomadas, cremes, pastas ou misturas de glicocorticoides contendo salicilatos (óxido de zinco, pasta salicílico-zinco) [loção ou pomadas (diprosalik, belosalik, etc.)] são aplicadas na pele inflamada (mas não na úlcera!). Na maioria das vezes, as complicações inflamatórias da pele ocorrem em pacientes com úlceras tróficas venosas na primeira fase do processo da ferida.

Várias formas de erisipela e suas complicações, linfangite e linfadenite inguinal são mais típicas para pacientes com úlceras tróficas venosas e frequentemente servem como indicação para hospitalização de pacientes. A erisipela é caracterizada por um início agudo com predominância de sintomas de intoxicação nos estágios iniciais, acompanhados de calafrios, febre alta e fraqueza severa. Um pouco mais tarde, ocorrem alterações locais características na forma de hiperemia difusa da pele com limites mais ou menos claros de forma irregular. A pele é infiltrada, edematosa, quente ao toque, dolorosa e eleva-se na forma de uma crista acima das áreas não afetadas da pele. Bolhas superficiais confluentes com exsudato seroso podem ocorrer no contexto do eritema erisipela. Em casos mais graves, hemorragias que variam em tamanho de pequenas petéquias a hemorragias extensas com a formação de bolhas confluentes preenchidas com exsudato seroso-hemorrágico são observadas; Desenvolvem-se linfangite troncular da coxa e linfadenite inguinal. Os principais métodos de tratamento dessas complicações são a terapia antibacteriana (penicilinas semissintéticas, cefalosporinas, etc.), terapia local adequada e fisioterapia (radiação UV). Recidivas de erisipela levam ao desenvolvimento de linfedema do membro. Para prevenir recidivas de erisipela, é necessário curar o defeito ulcerativo (porta de entrada da infecção) e administrar penicilinas sintéticas de ação prolongada (retarpen ou extencelina 2,4 milhões de UI).

Na presença de defeitos ulcerativos profundos e mal drenados, frequentemente se desenvolve uma complicação grave como o flegmão. A doença é acompanhada pelo desenvolvimento ou aumento significativo da síndrome dolorosa, aparecimento de edema intenso e hiperemia difusa, dor aguda à palpação e, às vezes, flutuação dos tecidos moles. São observados sintomas de intoxicação grave com febre febril, leucocitose elevada e neutrofilia. O flegmão é mais frequentemente diagnosticado em pacientes com lesões diabéticas e osteomielíticas. Com o desenvolvimento do flegmão, indica-se o tratamento cirúrgico urgente do foco purulento, bem como a indicação de terapia antibacteriana e de desintoxicação por infusão.

A infecção anaeróbica por Clostridium e não Clostridium é considerada a complicação mais grave. Na maioria das vezes, ocorre em contexto de isquemia do membro, com tratamento inadequado do defeito ulcerativo e aplicação local de pomadas à base de gordura (pomada Vishnevsky, etc.). A infecção se desenvolve rapidamente, ocupa áreas significativas do membro, com o desenvolvimento de dermatocelulite necrótica, fasceíte e miosite, sendo acompanhada por uma reação inflamatória sistêmica pronunciada e sepse grave. O diagnóstico tardio e a hospitalização tardia levam à perda frequente do membro e à alta mortalidade, chegando a 50%.

Em condições de defeito ulcerativo de longa data, o processo destrutivo pode se espalhar para as camadas profundas dos tecidos moles com o desenvolvimento de tendinite, periostite, osteomielite de contato, artrite purulenta, o que complica significativamente a possibilidade de autocura de uma ferida crônica.

O sangramento ocorre com mais frequência em pacientes com insuficiência venosa crônica, como resultado da erosão da veia subcutânea localizada nas bordas ou no fundo de uma úlcera trófica. Sangramentos recorrentes ocorrem frequentemente em pacientes com úlceras tróficas malignas ou no contexto de neoplasias malignas da pele e tecidos moles. A perda de sangue pode ser significativa, até o desenvolvimento de choque hemorrágico. Em caso de erosão de um vaso suficientemente grande e sangramento ativo, a área sangrante deve ser suturada ou o vaso deve ser ligado ao longo de sua extensão. No entanto, na maioria dos casos, a hemostasia adequada requer a aplicação de uma bandagem de pressão com uma esponja hemostática, bandagem elástica e uma posição elevada do membro. A hemostasia é possível com o auxílio da terapia fleboesclerosante.

Malignidade é observada em 1,6-3,5% dos casos.

Os fatores predisponentes à malignidade incluem a existência prolongada de uma úlcera trófica (geralmente mais de 15 a 20 anos), recidivas frequentes, terapia inadequada com pomadas contendo irritantes (pomada Vishnevsky, pomada de ictiol, etc.) e irradiação frequente com raios ultravioleta e laser da superfície da úlcera. Suspeita-se de malignidade na ausência de dinâmica positiva na cicatrização, com progressão rápida, aparecimento de áreas de tecido excedente elevando-se acima da ferida, focos de destruição tecidual putrefativa com aparecimento de necrose, secreção fétida e sangramento aumentado. O diagnóstico é confirmado por biópsia de várias áreas suspeitas das bordas e do fundo.

Muitos especialistas não consideram a miíase de feridas como uma complicação; além disso, larvas de insetos são usadas especificamente para realizar a necrectomia de úlceras altamente contaminadas. Esse método é chamado de biocirurgia. No entanto, dificilmente vale a pena considerá-lo uma alternativa séria aos métodos modernos de limpeza de úlceras, mais eficazes, baratos e estéticos.

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Como reconhecer úlceras tróficas?

A úlcera trófica é uma das complicações mais graves da doença de base que a origina. O ponto fundamental do diagnóstico é a determinação da etiologia, o que permite a realização de uma terapia etiotrópica ou patogenética adequada.

Na maioria dos casos, os sintomas clínicos característicos permitem estabelecer a verdadeira causa da formação já no primeiro exame do paciente. O diagnóstico baseia-se em informações anamnésicas, resultados do exame do paciente e da área das alterações cutâneas, dados de métodos instrumentais e laboratoriais. Ao fazer um diagnóstico, são levados em consideração os sinais clínicos e as características da lesão local, características de uma patologia específica. Assim, a detecção de um defeito ulcerativo na área do maléolo medial, acompanhado de hiperpigmentação e endurecimento da pele circundante, síndrome varicosa, com alto grau de probabilidade indica o desenvolvimento de uma úlcera trófica no contexto de insuficiência venosa crônica. A ocorrência de uma úlcera na superfície plantar do pé em um paciente com sensibilidade cutânea prejudicada permite suspeitar razoavelmente da gênese neurotrófica da úlcera. Em alguns casos, especialmente com um curso atípico da lesão ulcerativa, bem como para esclarecer a natureza da doença de base, métodos diagnósticos instrumentais e laboratoriais são necessários. No caso de lesões vasculares (venosas e arteriais), os principais métodos diagnósticos são considerados a ultrassonografia Doppler e o duplex scanning, no caso de lesões osteomielíticas - radiografia dos ossos, e no caso de lesões causadas por neoplasias malignas - métodos citológicos e histológicos.

Não menos importante é a avaliação da própria úlcera, com uma descrição detalhada de sua localização, tamanho, profundidade, estágio do processo da ferida e outros parâmetros que podem ser específicos da doença de base, refletindo a dinâmica e a eficácia do tratamento. Para tanto, utiliza-se uma avaliação visual da úlcera e dos tecidos circundantes, com a descrição de todas as alterações existentes, além de métodos planimétricos, fotografia e fotometria digital.

O tamanho da úlcera, a profundidade do defeito, sua localização, o volume e a gravidade das alterações microcirculatórias nos tecidos circundantes e o desenvolvimento de infecção são fatores importantes na determinação da gravidade da doença e do seu prognóstico. A profundidade e a área de uma úlcera cutânea podem variar. Dependendo da profundidade da destruição tecidual associada ao processo ulcerativo, distingue-se entre:

• Grau I - úlcera superficial (erosão) na derme;
• Grau II - úlcera que atinge o tecido subcutâneo;
• Grau III - úlcera que penetra até a fáscia ou se estende até estruturas subfasciais (músculos, tendões, ligamentos, ossos), penetrando na cavidade da cápsula articular, articulação ou órgãos internos.

Dependendo do tamanho, existem:

• pequena úlcera trófica, área de até 5 cm2;
• média - de 5 a 20 cm2;
• úlcera trófica grande - de 20 a 50 cm2;
• extenso (gigante) - mais de 50 cm2.

As perspectivas de cura de uma úlcera dependem em grande parte da gravidade dos distúrbios do fluxo sanguíneo na pele ao redor da úlcera. Em algumas situações, mesmo quando as principais causas que levaram à formação da úlcera são eliminadas, desenvolvem-se distúrbios irreversíveis da microcirculação nos tecidos circundantes, o que impede a cicatrização espontânea da úlcera. Os principais métodos para o diagnóstico de distúrbios da microcirculação são a medição da tensão transcutânea de oxigênio, a fluxometria Doppler a laser e a termometria.

Todos os defeitos da úlcera são infectados. No caso de úlceras piogênicas, o fator infeccioso é o principal na origem da doença. Na fase I do processo da ferida, a avaliação dinâmica do fator infeccioso que sustenta a inflamação é extremamente importante para identificar patógenos bacterianos ou fúngicos e selecionar a terapia antibacteriana direcionada. Para este propósito, a baciloscopia é realizada, o que permite a composição da microflora e sua quantidade, sensibilidade a antibióticos para ser determinada em um curto espaço de tempo. Se a malignidade da úlcera ou sua natureza maligna for suspeita, o exame histológico de biópsias retiradas de áreas suspeitas das bordas e do fundo da úlcera é realizado. Outros métodos diagnósticos são usados de acordo com as indicações ou em caso de detecção de causas raras de formação de úlcera que requerem o uso de métodos diagnósticos adicionais.

O diagnóstico clínico de úlcera trófica deve refletir as características da doença de base e suas complicações, segundo a Classificação Internacional de Doenças (CDI). Por exemplo, doença pós-tromboflebítica dos membros inferiores, forma recanalizada, insuficiência venosa crônica classe VI, úlcera trófica extensa, dermatite da canela esquerda; ou aterosclerose obliterante dos vasos dos membros inferiores, oclusão do segmento iliofemoral à direita, insuficiência arterial crônica grau IV, úlcera trófica do dorso do pé; ou diabetes mellitus tipo II, curso grave, estágio de descompensação, nefropatia diabética, retinopatia, síndrome do pé diabético, forma neuropática, úlcera trófica plantar, celulite do pé esquerdo.

Diagnóstico diferencial de úlceras tróficas

Ao realizar o diagnóstico diferencial, deve-se ter em mente que a maioria das úlceras de membros inferiores (80-95%) são venosas, arteriais, diabéticas ou mistas. Outras doenças devem ser suspeitadas somente após a exclusão das causas principais ou em caso de ineficácia da terapia padrão. Uma das principais técnicas de diagnóstico diferencial é a determinação da pulsação nas artérias dos membros inferiores, que deve ser realizada em todos os pacientes com defeitos ulcerativos.

As úlceras tróficas devem ser diferenciadas de periarterite nodular, vasculite nodular, neoplasias malignas (câncer de pele de células basais e espinocelulares, linfomas de pele), lesões, escaras, piodermite gangrenosa, etc.

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Tratamento de úlceras tróficas

O tratamento de úlceras tróficas é realizado levando em consideração os princípios da terapia de doenças de pele. O tratamento de úlceras varicosas requer o tratamento da doença de base, flebectomia ou uso diário de meias elásticas para reduzir a pressão venosa e manter as pernas elevadas. Um curativo de zinco-gelatina é aplicado semanalmente. É necessário tratar os fenômenos de dermatite e eczema de acordo com as manifestações do processo patológico da pele e remover o tecido necrótico. Em caso de focos de infecção, são prescritos antibióticos de amplo espectro. O transplante de pele é utilizado.

Para o tratamento de úlceras isquêmicas, recomenda-se o uso de medicamentos que melhoram o suprimento sanguíneo nas artérias, e a hipertensão arterial é tratada. Para uma cura radical, são utilizadas cirurgias reconstrutivas nas artérias.

Úlceras tróficas em paciente com atrofia cutânea progressiva idiopática.

No tratamento de úlceras tróficas, atenção especial deve ser dada ao uso de vitaminas, anti-histamínicos e estimulantes biogênicos. A inclusão de Phlogenzym (2 cápsulas, 3 vezes ao dia) aumenta significativamente a eficácia do tratamento.

Em caso de úlceras tróficas de longa duração que não cicatrizam, recomenda-se a prescrição de corticosteroides orais em baixas doses (25-30 mg por dia). Procedimentos fisioterapêuticos (laser de hélio-neon, radiação UV, galvanização com íons de zinco, banhos de lama locais, etc.) são amplamente utilizados e, externamente, agentes que melhoram o trofismo tecidual (solcoseryl, actovegin, etc.), que promovem a epitelização da úlcera.

O tratamento de úlceras tróficas é uma tarefa difícil, em alguns casos com resultados pouco previsíveis. Em um grande número de casos, elas permanecem resistentes aos métodos modernos de tratamento cirúrgico e conservador complexo. Por isso, a prioridade deve ser a detecção precoce da doença de base e a terapia preventiva adequada para evitar que a doença progrida para estágios avançados, resultando na formação de um defeito ulcerativo.