Enchimentos biológicos modernos

Atualmente, nos Estados Unidos, materiais biológicos derivados de tecidos humanos ou animais são utilizados com mais frequência do que biomateriais sintéticos. Os materiais mais populares para aumento de tecidos moles são o colágeno autogorduroso e o colágeno bovino. Com o desenvolvimento de técnicas de cultura laboratorial, a escolha se expandiu para incluir injeções de uma mistura de colágeno humano e fibroblastos cultivados.

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Materiais obtidos de tecido autólogo humano

Injeção de gordura autóloga

A imprevisibilidade dos resultados do uso de enxertos de gordura autólogos foi percebida rapidamente; estava associada principalmente à reabsorção local da gordura transplantada. Duas décadas após o relatório de Neuber sobre o transplante bem-sucedido de enxertos de gordura livre, Bruning descreveu pela primeira vez a técnica de injeção de gordura. Ele colocou pequenos pedaços de gordura em uma seringa e os utilizou para corrigir deformidades após rinoplastia. Em 1950, Peer indicou que a massa de gordura transplantada livremente diminui em média 45% após 1 ano. Ele propôs uma teoria de sobrevivência celular, postulando que a gordura viva é isquemizada após a coleta, algumas células de gordura morrem e o tecido é reabsorvido e substituído por estruturas císticas e tecido fibroso. Outros autores demonstraram que enxertos de gordura coletados cirurgicamente retêm volume melhor do que aqueles obtidos por sucção. Com a introdução da lipoaspiração, descrita por Illouz no final da década de 1970, grandes volumes de tecido adiposo tornaram-se disponíveis para implantação.

A técnica de microlipoinjeção consiste na coleta, armazenamento e reimplantação de gordura. A gordura é coletada em condições assépticas, com anestesia local, utilizando a técnica de infiltração hipotônica, uma microcânula romba ou seringa em um recipiente estéril. A gordura coletada também pode ser congelada em nitrogênio líquido para uso futuro. Os potenciais locais doadores incluem as superfícies laterais das coxas, nádegas e abdômen. O soro e o sangue são separados da gordura, que é então lavada com solução salina estéril. A gordura transplantada é injetada no tecido subcutâneo com uma agulha perfurante larga. Após a injeção, o tecido é massageado para distribuir uniformemente a gordura injetada. As indicações para microlipoinjeção incluem a correção de sulcos nasolabiais e bucolabiais, sulcos na ponte do nariz, lábios e atrofia hemifacial. Como a reabsorção da gordura injetada é esperada, recomenda-se uma hipercorreção de 30 a 50%. Em áreas com maior mobilidade, a absorção é acelerada, portanto, injeções repetidas podem ser necessárias para obter resultados a longo prazo.

Além das complicações no local do doador, as potenciais complicações da microlipoinjeção incluem edema leve e equimoses no local da injeção, que geralmente se resolvem em 72 horas. Há um relato de cegueira unilateral após injeção de gordura autoadesiva glabelar. A reabsorção de enxertos de gordura requer injeções repetidas, e a substituição do enxerto por tecido fibroso é uma grande preocupação com essa técnica.

Correção de lipócitos da derme

Em 1989, Fournier desenvolveu uma modificação da injeção de gordura autóloga. Ele propôs que, se os adipócitos fossem rompidos e o conteúdo de triglicerídeos removido, as paredes celulares remanescentes e os septos fibrosos intercelulares poderiam ser usados como preenchimento de tecido conjuntivo para corrigir alterações dérmicas. Ele chamou esse tecido de colágeno autólogo, acreditando que ele era rico nessas fibras.

Coleman e colaboradores relataram excelentes resultados clínicos com boa tolerabilidade. A durabilidade deste material foi comparável à do Zyplast (derivado de colágeno bovino) ou do Fibrel (colágeno suíno), especialmente se o procedimento de preenchimento fosse repetido após 2 a 4 semanas. Biópsias iniciais não revelaram adipócitos intactos, mas sim infiltração inflamatória significativa. Biópsias subsequentes mostraram expansão da derme e substituição de células inflamatórias por fibrose celular. Curiosamente, as biópsias mostraram um teor muito baixo de colágeno no próprio material enxertado. Em vez disso, a injeção causa deposição de colágeno pelo hospedeiro.

Embora este método seja tecnicamente mais difícil e demorado do que o Zyplast ou o Fibrel, parece ser seguro e apresenta resultados clínicos aceitáveis. Pode ser útil para a correção de atrofia perioral e cicatrizes cutâneas. Também pode ser combinado com outras técnicas, como microlipoinjeção, tratamento a laser ou toxina botulínica A (Botox). O procedimento frequentemente requer repetição. No entanto, devido à abundância de material doador, pode ser economicamente viável, especialmente para defeitos extensos.

A gordura é coletada da mesma forma que para a microlipoinjeção. É deixada em repouso na seringa por alguns minutos para que a gordura possa ser separada da parte líquida do aspirado. A gordura obtida é então coletada em pequenas seringas, com 1 cm³ de água destilada estéril adicionado a cada 2 cm³ de gordura, e então congelada em nitrogênio líquido. As seringas são então rapidamente descongeladas em água morna. Isso resulta na separação do sobrenadante dos resíduos de gordura, que são removidos. Os triglicerídeos restantes são separados do material de injeção por centrifugação das seringas por 1 min a 1000 rpm. O tecido tratado pode ser injetado intradermicamente através de uma agulha de 23 G ou 25 G.

A durabilidade do material de correção lipocítica é semelhante à do colágeno Zyplast. Devido à absorção esperada, é necessário o uso de algumas hipercorreções ou injeções repetidas. Os efeitos colaterais e complicações deste procedimento são os mesmos da microlipoinjeção.

Transplante autodérmico

A coleta de enxerto dérmico envolve a dissecção, excisão e reimplante de pequenos fragmentos monolíticos de autoderme como forma de aumentar o volume do tecido mole. Originalmente utilizados em oftalmologia e restauração vocal, os enxertos dérmicos são utilizados para tratar cicatrizes retraídas, dobras e rugas cutâneas, além de defeitos profundos e extensos do tecido mole. Eles não são tão eficazes no tratamento de linhas finas ou pequenas cicatrizes de acne. Cicatrizes de acne grandes, com pelo menos 4 a 5 cm de diâmetro, respondem melhor a esse tratamento.

A sub-incisão da cicatriz como intervenção única demonstrou melhorar a aparência desses defeitos, separando as faixas fibrosas de fixação da pele, formando novo colágeno e tecido fibroso e, assim, elevando a área do defeito. No entanto, após tal intervenção, as cicatrizes sub-incisadas, em muitos casos, eventualmente se re-aderem ao tecido fibroso subjacente. A introdução de enxertos dérmicos após a sub-incisão pode, teoricamente, prevenir a re-incisão ao tecido fibroso e proporcionar resultados mais duradouros. A sub-incisão é realizada inicialmente com uma agulha NoKor 18G (Beckton-Dickinson, EUA) no plano médio da derme. Observa-se resistência viscosa ao cortar as faixas fibrosas. A introdução de enxertos dérmicos é realizada de 2 a 6 semanas após a sub-incisão inicial.

A área retroauricular pode ser um bom local doador. As vantagens dessa área são que ela tem um suprimento sanguíneo relativamente baixo, contém poucos folículos pilosos e outros anexos de pele e que a cicatriz após a coleta de tecido ficará escondida. Sob anestesia local, a pele é dermoabrasionada com um disco de diamante grosso até o nível da derme profunda. A técnica de dermoabrasão proporciona velocidade e precisão em profundidade; no entanto, a epiderme também pode ser removida com um bisturi ou laser. A derme pode então ser colhida com um bisturi até o nível da fáscia retroauricular e imediatamente colocada em solução salina estéril fria. O local doador é fechado com suturas absorvíveis. O enxerto dérmico com gordura é dividido em fragmentos adequados. Enxertos menores, de 4 a 6 mm, podem ser usados para cicatrizes de acne menores, enquanto tiras maiores de derme podem ser usadas para levantar defeitos maiores e corrigir as dobras sacrais e nasolabiais. Os locais receptores são recortados com uma agulha NoKor 18G no nível da derme média e o enxerto é então inserido através do orifício da agulha e posicionado. Para locais receptores maiores, como sulcos nasolabiais ou lábios, o enxerto pode ser puxado para baixo da área recortada por um fio preso em uma das extremidades. Ambas as extremidades do túnel subcutâneo são então fechadas com suturas finas absorvíveis, incorporando o enxerto aos pontos.

Os efeitos colaterais e complicações deste procedimento incluem hematomas locais, descoloração, inchaço, formação de crostas e dor. Infecção da ferida é incomum, mas possível. Corpos de inclusão na forma de cistos epidérmicos ocorrem se a epiderme não for completamente removida do enxerto. Cistos recém-formados podem ser dolorosos, mas são tratáveis com incisão e drenagem. O deslocamento do enxerto é raro e pode exigir enxerto adicional. Cicatrizes no local da incisão podem ocorrer, mas são tratáveis com lixamento.

Correções bem-sucedidas foram relatadas em 40-70% dos casos após um procedimento e em 50-100% dos casos após dois procedimentos. Observa-se alguma retração por 1 a 6 meses após o tratamento; portanto, recomenda-se alguma hipercorreção ao transplantar o enxerto.

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Fibroblastos humanos cultivados (Isolagen)

Com a introdução de novas técnicas de cultura de tecidos, tornou-se possível cultivar facilmente grandes quantidades de fibroblastos. Fibroblastos de culturas de tecidos podem servir como um potencial preenchedor dinâmico e vivo para correção de cicatrizes. Isolagen (fabricante Isolagen Technologies, EUA) é um produto desse processo. A empresa processa biópsias de pele retroauricular autólogas e prepara seringas contendo 1-1,5 cc de fibroblastos autólogos injetáveis em um meio biocompatível ao longo de 4-6 semanas. Isolagen é injetado na derme superficial, média e profunda com uma seringa de tuberculina com agulha 30G. Para obter 95% de viabilidade dos fibroblastos, o material deve ser injetado dentro de 24 horas após a administração. A viabilidade diminui para 85% e 65% após 48 horas e 72 horas, respectivamente. Esta técnica é proposta para a correção de rugas, sulcos nasolabiais, sulcos acima da ponte do nariz, cicatrizes e lábios hipoplásicos. O tratamento recomendado consiste em três a quatro sessões de injeção durante um período de três a seis meses. Em um estudo com mais de 100 pacientes com acompanhamento de 18 a 30 meses, a taxa de resultados bons e aceitáveis foi de aproximadamente 80%, sem complicações significativas ou reações de hipersensibilidade. O Isolagen pode ser combinado com outros procedimentos de resurfacing da pele ou injeções de colágeno bovino para potencializar o efeito. Embora o produto e o conceito sejam promissores, os resultados a longo prazo ainda não foram estudados. O Isolagen ainda está sendo estudado para aprovação pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA.

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Autocolágeno injetável (Autologen)

Autologen (fabricante: Collagenesis Inc, EUA) consiste em fibras de colágeno autólogas intactas obtidas da autoderme, dispersas em forma injetável. As fibras de colágeno estão na forma de uma suspensão em tampão fosfato estéril com pH neutro. Este produto é geralmente oferecido em uma solução padrão de 4% (Autologen) ou em uma preparação de 6% com fibras reticuladas (Autologen XL), mas também pode ter uma concentração específica para cada paciente. Como o material é feito da própria pele do paciente, teoricamente não deve causar reações alérgicas ou imunológicas e não pode ser portador de doenças.

Autologen é indicado para o tratamento de sulcos faciais, defeitos do contorno dérmico e cicatrizes. É injetado na derme média com uma agulha de calibre 27-30 G. A injeção na profundidade desejada causa um branqueamento moderado da pele sobrejacente. A suspensão não contém anestésico local, portanto a injeção pode ser dolorosa. Uma análise retrospectiva do procedimento em 25 pacientes demonstrou correção dos sulcos faciais por até 3 meses após uma única injeção em 50-75% dos casos e por até 6 meses em 50%. Esses resultados não foram replicados por outros usuários.

A principal desvantagem do Autologen é que a pele precisa ser retirada do próprio receptor. Anteriormente, era utilizada pele de blefaroplastias, lifting facial, lifting de supercílios, abdominoplastias, correção de cicatrizes e outras cirurgias estéticas. Uma vez obtido, o tecido pode ser congelado por até 2 semanas ou enviado imediatamente ao laboratório da empresa. O rendimento é de aproximadamente 1 ml por 5 cm². Estudos histopatológicos limitados não revelaram uma resposta inflamatória significativa às injeções de Autologen. Mais ensaios clínicos são necessários para avaliar os resultados a longo prazo.

Materiais derivados de tecido humano homólogo

Matriz acelular da pele humana (AlloDerm)

O aumento de tecido mole com homotecido produziu resultados variáveis. Embora os enxertos autógenos sejam geralmente preferidos, seu uso é limitado por complicações no local doador. AlloDerm (LifeCell Corp, EUA) é uma matriz dérmica acelular derivada de pele alodérmica humana obtida de bancos de tecidos nos EUA. O enxerto é liofilizado sem danificar a matriz intercelular e mantém a integridade estrutural e bioquímica da derme e da membrana basal. As células são removidas por dissociação de suas ligações à matriz e alterações nas concentrações de cálcio, força iônica e acidez, combinadas com o uso de detergentes tamponados de baixo peso molecular. Esse processo produz um enxerto não imunogênico. Ele permanece estável quando congelado por 2 anos e reidrata com 10 a 20 minutos de imersão em solução salina ou Ringer com lactato imediatamente antes do uso.

Em ambientes clínicos, o AlloDerm foi inicialmente utilizado para tratar queimaduras profundas. Desde então, tem sido utilizado em diversas cirurgias cosméticas e reconstrutivas como material para aumento de tecidos moles. A experiência com o AlloDerm para aumento labial, correção de sulcos nasolabiais e bucolabiais, e sulcos acima da ponte nasal tem sido satisfatória. O produto em pó também tem sido utilizado como implante para suavizar cicatrizes retraídas.

Para corrigir sulcos nasolabiais, um pedaço de AlloDerm de 3 x 7 cm é cortado diagonalmente em dois triângulos. Cada segmento, após a reidratação, é torcido ao longo do eixo longitudinal. Alguns cirurgiões fixam as bordas livres do enxerto com suturas absorvíveis. No entanto, em tais situações, uma quantidade mínima de material de sutura deve ser usada para prevenir a inflamação. Incisões são feitas nos cantos do lábio, no sulco na base das narinas; um túnel subcutâneo é criado com um elevador. O enxerto é então puxado através dele e massageado suavemente para posicioná-lo corretamente ao longo do túnel. As incisões são suturadas. Antibióticos são prescritos localmente e por via oral por vários dias.

Dobras periorais atróficas podem ser corrigidas por aumento labial com AlloDerm. Tipicamente, utiliza-se um pedaço de enxerto de 3 x 7 cm que, após a reidratação, é dobrado conforme descrito acima. O excesso de enxerto pode ser aparado para atingir o formato e a espessura desejados. O uso de suturas para manter o formato do enxerto deve ser limitado ao máximo. Alguns cirurgiões colocam o enxerto sem suturas, permitindo que ele assuma o formato de um túnel. Pequenas incisões são feitas na mucosa oral, ligeiramente laterais às comissuras orais, e um túnel submucoso é criado abruptamente logo abaixo da borda vermelha do lábio. Deve-se tomar cuidado para não danificar o músculo orbicular da boca. O enxerto é então inserido no túnel e distribuído uniformemente por meio de massagem no lábio. O excesso de material é aparado e as incisões são suturadas. O inchaço máximo na área do enxerto ocorre 3 dias após a cirurgia. Antibióticos locais e sistêmicos são administrados por vários dias. Pacientes com histórico de infecção viral são recomendados a tomar aciclovir profilático.

Hipersensibilidade e infecções que exigem a remoção do enxerto são raras. Há um relato de perda de volume de 30 a 50% no sítio cirúrgico após 1 ano. Há também dois relatos de retenção de 65 a 70% dos enxertos após 18 meses em sítios móveis e de retenção de 100% do volume em sítios fixos após 2 anos. Esses relatos iniciais de durabilidade geralmente foram refutados pela prática clínica. A maioria dos cirurgiões que utilizam esse material relata retenção por 6 a 18 meses.

Colágeno injetável homólogo (Dermalogen)

Dermalogen (fabricante Collagenesis Inc, EUA) é uma suspensão injetável de fibras de colágeno humano preparada sob condições assépticas a partir de tecido de doador humano obtido de bancos de tecidos nos Estados Unidos. O medicamento é regulamentado pela Food and Drug Administration como enxerto de tecido humano. Assim como o Autologen, a suspensão Dermalogen é acelular, preservando as fibras de colágeno intactas. O material do doador é coletado e processado intensivamente para evitar a possibilidade de transferência de agentes infecciosos. As indicações e métodos de aplicação do Dermalogen são idênticos aos do Autologen, mas sem a necessidade de coleta de amostra de pele para o autologen. Está disponível em concentrações de 3%, 4% e 5% e é injetado com uma agulha de calibre 30G. O produto vem com uma porção de teste cutâneo, que deve ser feito 72 horas antes da cirurgia. Dados preliminares indicam a preservação do formato da área de correção por 6 a 12 semanas. No entanto, dados sobre os resultados a longo prazo do uso do Dermalogen ainda não foram obtidos.

Materiais não obtidos de humanos

Colágeno Bovino Injetável

Em 1977, Kparr et al. foram os primeiros a relatar o desenvolvimento de uma preparação de colágeno altamente purificado a partir da derme bovina. Eles administraram colágeno humano e bovino purificado a 42 pacientes durante 20 meses. A preparação foi purificada, filtrada e dialisada em solução salina tamponada com fosfato e lidocaína a 0,5%. Em todos os casos, testes preliminares foram realizados com a injeção de 0,1 ml do material. As complicações incluíram celulite, pênfigo e hiperpigmentação cutânea. Não foram encontradas diferenças entre o colágeno humano e o bovino.

Como resultado desses esforços, em 1981, o implante de colágeno injetável Zyderm I Collagen Implant (fabricante Collagen Corp, EUA) recebeu aprovação para comercialização da Food and Drug Administration. Tornou-se o primeiro produto de aumento de tecido mole não autólogo legalmente aprovado nos Estados Unidos. O Zyderm Collagen é feito de pele bovina e é uma suspensão purificada de colágeno obtido da derme bovina. Sua produção envolve purificação, digestão enzimática e esterilização. Após a purificação, o colágeno bovino é digerido com pepsina e reconstituído em solução salina contendo 0,3% de lidocaína até uma concentração final de 35 mg/ml. Esse processo remove a maioria dos determinantes antigênicos das regiões telopeptídeos da molécula sem romper a estrutura helicoidal natural, tornando o colágeno bovino mais compatível com o tecido humano. A porção helicoidal intacta e quase inespecífica do produto consiste em 95-98% de colágeno tipo I e 2-5% de colágeno tipo III.

A principal limitação do Zyderm é a natureza de curto prazo do efeito corretivo devido à rápida absorção do implante. Para superar esse problema, preparações mais concentradas, Zyderm II e Zyplast, foram introduzidas. O Zyplast é um colágeno reticulado com glutaraldeído, o que aumenta sua vida útil e reduz a antigenicidade. Ao contrário do Zyderm I e do Zyderm II, o Zyplast foi desenvolvido principalmente para injeção dérmica profunda. Em um estudo comparativo entre Zyplast e Zyderm, Kligman e Armstrong descobriram que o Zyplast é mais estável. No entanto, ele causa uma maior resposta inflamatória com infiltração fibroblástica e deposição de colágeno, enquanto a maior parte do Zyderm é absorvida após 3 meses sem reação fibroblástica. Mesmo o Zyplast, apesar de sua durabilidade relativamente maior, requer injeções repetidas.

Os pacientes são testados por injeção subcutânea de 0,1 ml do material na palma do antebraço. O local da injeção é examinado após 48 a 72 horas e após 1 mês. O desenvolvimento de vermelhidão, endurecimento ou ambos após 6 horas constitui um resultado positivo e uma contraindicação ao uso do implante. Foram relatadas taxas de 3 a 3,5% de testes cutâneos positivos e de 1,3 a 6,2% de resultados falso-negativos. Portanto, recomenda-se a repetição do teste após 2 a 4 semanas. As injeções terapêuticas podem ser iniciadas de 2 a 4 semanas após um resultado negativo do teste cutâneo repetido.

As reações adversas associadas à injeção de colágeno incluem eritema transitório, edema, equimoses, necrose cutânea local, reação granulomatosa local e formação de abscessos. Eritema transitório leve pode ser esperado logo após a injeção. A incidência de necrose do retalho cutâneo secundária ao comprometimento do suprimento arterial após injeções dérmicas profundas de Zyplast demonstrou ser de 0,09%. A formação de abscessos está associada à hipersensibilidade. Cistos tensos e dolorosos são tratados com incisão e drenagem. Essa complicação é rara (4:10.000) e pode persistir por mais de 2 anos. Em vários estudos, anticorpos circulantes para Zyderm foram identificados em alguns pacientes após injeções únicas ou múltiplas. Descobriu-se que esses anticorpos circulantes para colágeno bovino apresentam reação cruzada com o colágeno humano. A sensibilização pode estar relacionada a injeções anteriores ou ao consumo de carne bovina. Pessoas com o antígeno HLA DR4 podem ser geneticamente mais suscetíveis à hipersensibilidade.

Implante à base de gelatina

Spangler relatou o primeiro uso de espuma de fibrina como preenchimento injetável para cicatrizes e sulcos faciais na década de 1950. A espuma de fibrina era um produto de plasma fracionado contendo fibrinogênio e protrombina. Quando injetada sob cicatrizes retraídas, ocorria deposição de fibrina, infiltração de fibroblastos e formação de novo colágeno. Gottlieb levou esse conceito adiante ao desenvolver uma técnica usando gelatina, ácido aminocapróico e plasma. A gelatina servia para elevar a cicatriz retraída e promover a formação de coágulos; o ácido aminocapróico estabilizava a fibrina inibindo a fibrinólise, e o plasma do paciente fornecia fatores de coagulação. O implante à base de gelatina Fibrel (Mentor Corp, EUA), uma evolução dessa técnica, foi aprovado para venda pela Food and Drug Administration em 1987. É vendido como um kit que consiste em uma mistura liofilizada de 100 mg de pó de gelatina absorvível e 125 mg de ácido e-aminocapróico. Utiliza-se gelatina suína, sendo necessário um teste cutâneo, avaliado após um mês. Alguns pacientes com reações alérgicas ao Zyderm não desenvolvem hipersensibilidade ao Fibrel. O Fibrel tem sido aceito principalmente para injeção intradérmica na correção de cicatrizes retraídas. Cicatrizes significativamente fibrosadas não respondem bem ao Fibrel. Linhas finas nas pálpebras, lábios e rugas causadas por fotodanos também não respondem bem às injeções de Fibrel devido à viscosidade do implante e à resposta inflamatória.

Um estudo de correção de cicatrizes e sulcos em 321 pacientes ao longo de 5 anos mostrou que o resultado foi mantido em 80% dos casos após 2 anos e em 50% dos casos após 5 anos. As reações adversas incluíram eritema local, inchaço, coceira, hematomas e dor. Não foram observadas reações adversas sistêmicas graves quando o Fibrel foi administrado a 288 pacientes. Embora o Fibrel tenha sido relatado como menos alergênico e imunogênico do que o colágeno bovino, seu uso requer mais tempo para preparação e coleta de plasma. Combinados com maior desconforto do que as injeções de colágeno, esses fatores têm limitado o uso do Fibrel.

Gel Hylan B (Hylaform)

A biocompatibilidade da molécula de ácido hialurônico, combinada com sua insolubilidade em água e resistência à degradação e migração, tornou essa substância um meio atraente para aumentar o volume da derme.

A molécula não possui especificidade de espécie ou tecido, visto que a estrutura química deste polissacarídeo é a mesma em todas as espécies animais. Hylaform (fabricante Biomatrix Inc., EUA) é uma preparação purificada de ácido hialurônico de origem animal obtido da crista de galo. Esta preparação é utilizada para tratar cicatrizes, dobras e rugas cutâneas retraídas. O gel Hylaform é produzido na concentração de 5,5%. Geralmente, são necessárias várias injeções para a correção máxima. As complicações incluem eritema local temporário, hematoma e formação de nódulos. Hylaform está disponível na Europa, Canadá e outros países, mas ainda não foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA).

Restylane

Restylane (fabricante Q-Med, Suécia) é um gel de ácido hialurônico não animal, reticulado, estabilizado e de terceira geração, com alto peso molecular (20 mg/ml), obtido a partir de bactérias por fermentação. É comercializado em seringas estéreis contendo 0,7 ml de material. O medicamento é injetado na derme a uma profundidade média com agulhas de 27 G ou 30 G. Na Europa, é utilizado para corrigir sulcos acima do dorso nasal, sulcos nasolabiais, aderências orais, cicatrizes pós-acne retraídas e para aumento dos lábios. Até 50-80% do volume de correção é preservado após 6 meses. As principais complicações são eritema e edema no local da injeção. Assim como o Hylaform, este medicamento é absorvido ao longo do tempo. Restylane não é comercializado nos Estados Unidos.

Resoplast

O Resoplast (fabricante "Rofil Medical International BV", Holanda) é o primeiro implante de colágeno injetável fabricado na Europa. Composto por colágeno bovino monomolecular, o Resoplast está disponível em soluções de 3,5% e 6,5% e requer teste cutâneo. As indicações, a técnica de injeção e os resultados são semelhantes aos do Zyderm ou do Zyplast. Este produto não está disponível nos Estados Unidos no momento.