Cirurgia bariátrica

A cirurgia bariátrica é um ramo da medicina que estuda as causas, o tratamento e a prevenção da obesidade.

O termo "bariátrica" vem das palavras gregas "baros" (peso) e "iatrics" (tratamento). Este termo é usado desde 1965. A bariátrica inclui tanto o tratamento medicamentoso quanto a cirurgia.

[ 1 ], [ 2 ]

Cirurgias bariátricas

O "padrão ouro" em cirurgia bariátrica são três tipos de operações:

1. inserção de um balão intragástrico (que, a rigor, não é uma operação - é um procedimento endoscópico ambulatorial)
2. cirurgia de banda gástrica
3. cirurgia de bypass gástrico

De acordo com os requisitos modernos, todas as cirurgias bariátricas devem ser realizadas exclusivamente por laparoscopia, ou seja, sem incisões cirúrgicas amplas. Essa tecnologia facilita significativamente o período pós-operatório e reduz o risco de complicações pós-operatórias.

Balão de silicone intragástrico

A instalação de um balão intragástrico é classificada como um grupo de intervenções gastrorrestritivas. Esses balões visam a redução do peso corporal. Seu mecanismo de ação baseia-se na redução do volume da cavidade gástrica quando inseridos nesta, o que leva a uma sensação de saciedade mais rápida devido ao enchimento parcial (reduzido) do estômago com alimentos.

O balão é preenchido com uma solução fisiológica, devido à qual assume uma forma esférica. O balão se move livremente na cavidade do estômago. O enchimento do balão pode ser ajustado dentro da faixa de 400 - 800 cm ³. A válvula de fechamento automático permite isolar o balão de cateteres externos. O balão é colocado dentro do bloco do cateter, projetado para inserção do próprio balão. O bloco do cateter consiste em um tubo de silicone com um diâmetro de 6,5 mm, uma extremidade da qual é conectada à concha que contém o balão desinflado. A outra extremidade do tubo se encaixa em um cone Luer-Lock especial conectado ao sistema de enchimento do balão. O tubo do cateter tem marcas para controlar o comprimento da parte inserida do cateter. Para aumentar a rigidez, um condutor é colocado dentro do tubo oco. O sistema de enchimento, por sua vez, consiste em uma ponta em forma de T. Um tubo de enchimento e uma válvula de enchimento.

De acordo com a literatura, diferentes autores apresentam indicações distintas para a instalação de um balão intragástrico para correção da obesidade e do excesso de peso. Consideramos adequado tratar com este método sempre que não haja contraindicações.

Contraindicações ao uso do balão intragástrico

• doenças do trato gastrointestinal;
• doenças cardiovasculares e pulmonares graves;
• alcoolismo, dependência de drogas;
• idade inferior a 18 anos;
• a presença de focos crônicos de infecção;
• falta de vontade ou incapacidade do paciente em cumprir a dieta;
• instabilidade emocional ou quaisquer qualidades psicológicas do paciente que, na opinião do cirurgião, tornem indesejável o uso do método de tratamento indicado.

Com um IMC (índice de massa corporal) menor que 35, um balão intragástrico é usado como método de tratamento independente; com um IMC maior que 45 (superobesidade), um balão intragástrico é usado como preparação para uma cirurgia subsequente.

O balão intragástrico de silicone destina-se ao uso temporário no tratamento de pacientes com sobrepeso e obesidade. O período máximo de permanência do sistema no estômago é de 6 meses. Após esse período, o sistema deve ser removido. Se o balão permanecer no estômago por um período mais longo, o suco gástrico, agindo sobre a parede do balão, destrói-a, o enchimento vaza e o balão diminui de tamanho, o que pode levar à migração do balão para o intestino, causando obstrução intestinal aguda.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Técnica de instalação de cilindros

Após a pré-medicação padrão, o paciente é posicionado sobre o lado esquerdo na sala de endoscopia. Um sedativo (Relanium) é administrado por via intravenosa. Uma sonda com um balão acoplado é inserida no esôfago. Em seguida, um fibrogastroscópio é inserido no estômago e a presença do balão em sua cavidade é confirmada visualmente. A guia é removida da sonda e o balão é preenchido com uma solução fisiológica estéril de cloreto de sódio.

O líquido deve ser injetado lenta e uniformemente para evitar a ruptura do balão. Em média, o volume preenchido deve ser de 600 ml, deixando a cavidade gástrica livre. Após o enchimento do balão, o fibrogastroscópio é inserido no esôfago até o nível do esfíncter cardíaco, o balão é puxado em direção à cárdia e a sonda é removida da válvula do mamilo. Nesse caso, o fibrogastroscópio cria tração no balão na direção oposta, o que facilita a remoção do condutor.

Após a remoção da sonda, o balão é inspecionado quanto a vazamentos. O balão pode ser instalado em regime ambulatorial em uma sala de endoscopia, sem necessidade de hospitalização do paciente.

Técnica de remoção de balão

O balão é removido quando o fluido é completamente evacuado. Para isso, utiliza-se um instrumento especial, composto por uma agulha de 1,2 mm de diâmetro acoplada a um longo condutor rígido, um fio. Essa perfuradora é inserida no estômago através do canal do fibrogastroscópio, em um ângulo de 90 graus em relação ao balão. O balão é então deslocado em direção à parte antral do estômago, tornando-se mais acessível para manipulação. Em seguida, a parede do balão é perfurada. O condutor com a agulha é removido e o fluido é removido por sucção elétrica. Com um fibrogastroscópio de dois canais, uma pinça pode ser inserida através do segundo canal, com a qual o balão é removido da cavidade gástrica.

Antes de instalar o balão, é importante lembrar que este procedimento por si só não garante perda de peso significativa. O balão intragástrico ajuda a reduzir a sensação de fome que assola os pacientes durante as dietas. Nos próximos 6 meses, o paciente precisará seguir uma dieta hipocalórica, consumindo no máximo 1200 kcal por dia, e também aumentar sua atividade física (de caminhadas simples a exercícios regulares, sendo os esportes aquáticos os melhores).

Como o paciente tem tempo para formar e consolidar um novo reflexo alimentar condicionado-incondicionado, ele continua a seguir a dieta que estava em vigor durante o período em que utilizou o balão intragástrico sem qualquer dano a si mesmo. Geralmente, o peso corporal aumenta de 2 a 3 kg após a remoção do balão. A reinstalação do balão intragástrico é realizada desde que a primeira seja eficaz. O período mínimo antes da instalação do segundo balão é de 1 mês.

Gastroplastia horizontal laparoscópica com bandagem de silicone

Esta operação é a mais comum no mundo para o tratamento de pacientes com sobrepeso e obesidade.

Indicações

• Obesidade.

Contraindicações para bandagem

• Doenças do trato gastrointestinal.
• Doenças cardiovasculares e pulmonares graves.
• Alcoolismo, dependência de drogas.
• Idade inferior a 18 anos.
• Presença de focos crônicos de infecção.
• Uso frequente ou constante de AINEs (incluindo aspirina) pelos pacientes.
• A relutância ou incapacidade do paciente em aderir a uma dieta.
• Reações alérgicas à composição do sistema.
• Instabilidade emocional ou quaisquer características psicológicas do paciente que, na opinião do cirurgião, tornem indesejável o uso do método de tratamento indicado.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Técnica de implementação

A faixa ajustável de silicone é utilizada nos mesmos casos que o balão intragástrico de silicone. A faixa é um retentor de 13 mm de largura que, quando fixado, forma um anel com circunferência interna de 11 cm. Um tubo flexível de 50 cm de comprimento é conectado ao retentor. Um manguito inflável é colocado sobre o retentor, proporcionando uma zona de inflação ajustável na superfície interna do conjunto manguito-retentor.

Após a aplicação do curativo, um tubo flexível é conectado ao reservatório, de onde o fluido é injetado e que, por sua vez, é implantado sob a aponeurose, no tecido da parede abdominal anterior. Também é possível implantar no tecido subcutâneo, na projeção da parede abdominal anterior e sob o apêndice xifoide; no entanto, com estes últimos métodos, com a perda de peso e a diminuição da gordura subcutânea, esses implantes começam a se moldar, o que causa problemas estéticos para os pacientes. Com a ajuda de um manguito, o tamanho da anastomose é reduzido ou aumentado. Isso é feito trocando o manguito inflável. Usando uma agulha especial (5 cm ou 9 cm) através da pele, você pode ajustar o volume de fluido no reservatório, adicionando ou removendo-o.

O mecanismo de ação baseia-se na criação do chamado "estômago pequeno", com um volume de 25 ml, por meio de um manguito. O "estômago pequeno" está conectado ao restante do estômago, que é maior em volume, por uma passagem estreita. Como resultado, quando o alimento entra no "estômago pequeno" e os barorreceptores são irritados, ocorre uma sensação de saciedade com um volume menor de alimento ingerido, o que leva à restrição do consumo alimentar e, consequentemente, à perda de peso.

A primeira injeção de fluido no manguito é realizada no máximo 6 semanas após a operação. O diâmetro da anastomose entre os ventrículos "pequeno" e "grande" é facilmente ajustado pela introdução de diferentes volumes de fluido.

As peculiaridades desta operação são a sua natureza de preservação de órgãos, ou seja, durante a operação não são removidos órgãos ou partes de órgãos, o que proporciona menos trauma e maior segurança em comparação com outros métodos cirúrgicos de tratamento da obesidade. Vale ressaltar que esta técnica geralmente é realizada por laparoscopia.

Cirurgia de bypass gástrico

A cirurgia é utilizada em pessoas com formas graves de obesidade e pode ser realizada tanto por via aberta quanto laparoscópica. Este método refere-se a cirurgias combinadas que combinam um componente restritivo (redução do volume do estômago) e um bypass (redução da área de absorção intestinal). Como resultado do primeiro componente, há um rápido efeito de saturação devido à irritação dos receptores gástricos por um menor volume de alimento consumido. O segundo garante a limitação da absorção dos componentes alimentares.

O "estômago delgado" é formado na parte superior do estômago, com um volume de 20 a 30 ml, que se conecta diretamente ao intestino delgado. A parte restante, em sua maior parte, não é removida, mas simplesmente excluída da passagem dos alimentos. Assim, a passagem dos alimentos ocorre ao longo do seguinte trajeto: esôfago - "estômago delgado" - intestino delgado (alça alimentar, veja a figura abaixo). O suco gástrico, a bile e o suco pancreático entram no intestino delgado por outra alça (alça biliopancreática) e se misturam com os alimentos ali.

Sabe-se que a sensação de saciedade é formada, entre outras coisas, pelos impulsos dos receptores estomacais, que são ativados pela irritação mecânica do alimento que entra no estômago. Assim, ao reduzir o tamanho do estômago (que está envolvido no processo de digestão), a sensação de saciedade é formada mais rapidamente e, como resultado, o paciente consome menos alimentos.

O período de perda de peso é de 16 a 24 meses, e a perda de peso atinge de 65 a 75% do excesso de peso corporal inicial. Outra vantagem da cirurgia é seu efeito eficaz no diabetes tipo 2 e um efeito positivo na composição lipídica do sangue, o que reduz o risco de desenvolver doenças cardiovasculares.

As principais complicações após o bypass gástrico no pós-operatório imediato são:

• falha anastomótica;
• dilatação aguda do pequeno ventrículo;
• obstrução na área da anastomose em Y de Roux;
• desenvolvimento de seroma e supuração na área da ferida pós-operatória.

No pós-operatório tardio, deve-se observar que existe a possibilidade de desenvolver complicações associadas à exclusão de parte do estômago e do duodeno do processo digestivo:

• anemia;
• deficiência de vitamina B12;
• deficiência de cálcio com desenvolvimento de osteoporose;
• polineuropatia, encefalopatia.

Além disso, pode ocorrer síndrome de dumping, principalmente ao consumir grandes quantidades de alimentos doces.

Para fins profiláticos no período pós-operatório, é necessário tomar multivitamínicos, vitamina B12 duas vezes ao mês na forma de injeções, suplementos de cálcio na dose de 1000 mg por dia e suplementos de ferro para mulheres com função menstrual preservada, a fim de prevenir o desenvolvimento de anemia associada à exclusão de parte do estômago e do duodeno da digestão. Para prevenir o desenvolvimento de úlcera péptica, recomenda-se tomar omeprazol por 1 a 3 meses, 1 cápsula por dia.

Alguns autores acreditam que a cirurgia de bypass gástrico é contraindicada nas primeiras 18 a 24 semanas de gravidez.