Injecções de toxina botulínica

A toxina botulínica é uma exotoxina biológica produzida pela bactéria Clostridium botulinum, o agente causador do botulismo.

A toxina botulínica se tornou uma ferramenta poderosa no tratamento de muitos distúrbios neurológicos, oftalmológicos e outros que envolvem contrações musculares anormais ou excessivas.

De acordo com seu mecanismo de ação, é um relaxante muscular local que bloqueia a transmissão neuromuscular por meio da quebra das proteínas de transporte responsáveis pela liberação de acetilcolina na fenda pré-sináptica. O bloqueio das sinapses resultante é irreversível. A restauração da contratilidade das fibras musculares ocorre devido à formação de novas colaterais dos axônios motores. O efeito após uma única injeção do fármaco desenvolve-se em 3 a 14 dias, perdurando após esse período de 3 a 10 meses (dependendo da área de injeção e da dosagem do fármaco). Após a administração da toxina botulínica, não são observados distúrbios da microcirculação ou da sensibilidade na área de ação do fármaco.

Atualmente, a toxina botulínica tipo A é utilizada nas preparações farmacológicas Dysport (Ipsen, Reino Unido), Botox (Allergan, EUA; BTXa Estetox, China), bem como na toxina botulínica tipo B - Myobloc/Neurobloc (Pharmасеutical). As dosagens recomendadas para essas preparações são baseadas em sua potência biológica e expressas em unidades de ação (U).

Alguma dor à palpação também pode incomodar o paciente por 2 a 4 dias após o procedimento. Em caso de administração incorreta, podem ocorrer hipercorreção, trombose do vaso, não observância de medidas assépticas e antissépticas, fibrose e até necrose tecidual. A adesão cuidadosa a todos os princípios e regras ajudará a evitar tais consequências indesejáveis.

A atividade da DE de todas as preparações difere significativamente. Uma unidade de Botox corresponde a aproximadamente 3 a 5 unidades de Dysport.

As preparações de toxina botulínica são termolábeis e sensíveis à luz. O Dysport deve ser armazenado a uma temperatura de 2 a 8 °C, e o Botox, de -1 a 5 °C. Após a diluição, não devem ser agitadas ou congeladas. Recomenda-se administrar a preparação dentro de 6 a 12 horas após a diluição, embora existam dados que comprovem que a eficácia dessas preparações dura até 7 dias.

Indicações para injeções de preparações de toxina botulínica

Os resultados deste procedimento são comparáveis ao efeito da cirurgia plástica. Rugas horizontais na testa e dobras superciliares são suavizadas. A testa fica perfeitamente lisa, "como a de um bebê". Além disso, é possível criar o efeito de "levantar" a parte lateral das sobrancelhas, o que faz com que os olhos se "abram" e as sobrancelhas adquiram uma bela curvatura. No entanto, não se esqueça de que os músculos relaxam e a pele se endireita devido a isso. Não há tensionamento da pele para cima. O efeito de levantar as partes laterais das sobrancelhas é uma consequência natural da manutenção do tônus e de alguma força contrátil das partes laterais do músculo frontal quando sua parte central está relaxada. O mesmo efeito é obtido quando o medicamento é injetado na parte superior lateral do músculo orbicular do olho devido ao antagonismo entre este e o músculo frontal. O Botox também é muito eficaz para corrigir rugas localizadas nos cantos dos olhos, os chamados "pés de galinha". O exposto acima se refere às "principais" indicações para a introdução da toxina botulínica. Existem vários pontos de injeção "adicionais". A diferença é que, com um efeito menos pronunciado, o risco de efeitos colaterais aumenta significativamente. São eles: pregas periorais, queixo, pescoço, colo e pálpebra inferior.

A escolha da dosagem e do local de administração do medicamento depende da expressão muscular, da estrutura das pálpebras, do formato das sobrancelhas, da ptose tecidual e da presença de excesso de pele, além da idade do paciente. É importante levar em consideração o grau de correção desejado (paresia ou paralisia muscular).

O grau de "suavização" das rugas depende da dose do medicamento, da gravidade da "dobra" e da elasticidade da pele. Os melhores resultados com o uso da toxina botulínica podem ser obtidos em pacientes de meia-idade e jovens, sem excesso de pele significativo. Em pacientes mais velhos, é ideal combinar a administração de toxina botulínica com medicamentos de preenchimento. Para o uso seguro deste medicamento, é necessário ter uma ideia clara da localização dos músculos faciais, das consequências de sua atividade contrátil e relaxamento.

Os músculos mais frequentemente corrigidos são o músculo frontal, o músculo corrugador do supercílio, o músculo prócero (correção de dobras horizontais entre as sobrancelhas na testa e na ponte nasal), o músculo orbicular dos olhos (rugas nos cantos dos olhos, os chamados "pés de galinha") e o músculo nasal (rugas no nariz). A correção de rugas frontais na testa não deve ser realizada em indivíduos com excesso de pele nessa área, pois isso levará ao deslocamento das sobrancelhas para baixo e à sua queda. Deve-se ter cautela também ao usar Botox na região da testa e da ponte nasal em indivíduos com queda constitucional ou adquirida das pálpebras superiores.

Método de injeção de preparações de toxina botulínica

Antes do procedimento, a preparação liofilizada de Botox é diluída em solução salina na proporção de 1 ou 2,0 ml por frasco, e Dysport na proporção de 1,25 ou 2,5 ml por frasco. Uma pequena quantidade de adrenalina pode ser adicionada à solução, pois ela reduz a difusão da preparação para os tecidos circundantes, permitindo obter o efeito mais preciso da preparação e reduzindo o risco de diversas complicações. A pele na área da injeção é tratada com soluções antissépticas sem álcool, pois o contato com o álcool pode inativar a preparação. A preparação é administrada por via intramuscular (na projeção do músculo com hiperatividade) ou intradérmica (na região da pálpebra inferior, ao redor dos lábios, no pescoço e na região do decote, no tratamento da hiperidrose). Após a administração, o local da injeção não deve ser massageado para evitar a difusão da preparação para os tecidos circundantes. Pode ser aplicado gelo.

Área de aplicação do "Botox"	Mulheres	Homens
M. frontalis	15-20	20-24
M. corrugador, m. prócero	15-25	20-30
M. orbicularis oculi	10-15	15-20
M. depressor do ângulo da boca	5-10	10-20
M. platisma	25-40	30-50
M. nasalis	2,5-5	5-10
M. rnentalis	2,5	5

Não é recomendado que o paciente permaneça em posição horizontal por 3 a 4 horas após o procedimento, e que tome banho de sol, vá à sauna ou faça massagens por pelo menos 48 horas. Além disso, 2 semanas após o procedimento, não se deve tomar antibióticos (especialmente aminoglicosídeos e tetraciclinas) nem realizar procedimentos mioestimuladores, microcorrentes ou ultrassom na área de administração do medicamento. Não se recomenda a readministração do medicamento antes de 3 meses, bem como a administração de grandes doses do medicamento, pois isso pode levar à síntese de anticorpos neutralizantes e à ineficácia de procedimentos subsequentes.

Princípios para escolher uma ou outra técnica de injeção

É muito importante escolher o método certo para cada paciente, levando em consideração a idade, as expressões faciais, as características constitucionais da estrutura facial e o histórico de alergias. O primeiro passo para o sucesso é descobrir quais são os desejos do paciente e o quanto suas expectativas correspondem às reais capacidades do método, se há alguma contraindicação para o uso de qualquer um dos métodos propostos, bem como o período de tempo necessário para obter um efeito visível e significativo.

A sequência ideal de tratamentos é a seguinte: primeiro, um ciclo de peelings químicos e técnicas de hardware, conforme indicado (por exemplo, uma combinação de terapia de microcorrente, endermologia e peelings com ácidos de frutas), depois mesoterapia, depois Botox (se necessário) e, por fim, preenchimento. Com essa sequência de procedimentos, atuamos principalmente nas características de "qualidade" da pele, estimulando o metabolismo, ativando a atividade dos fibroblastos, estimulando a produção de colágeno e elastina, e fornecendo os componentes nutricionais necessários, ou seja, verdadeiramente "rejuvenescemos" a pele. Botox e preenchimentos são, antes de tudo, opções para um "rejuvenescimento" predominantemente óptico. Esses procedimentos permitem a eliminação rápida de sinais de envelhecimento, como rugas e sulcos, mas praticamente não afetam o turgor e a elasticidade da pele.

Esquema de algoritmo clínico para correção cosmética de alterações relacionadas à idade em tecidos faciais usando toxina botulínica tipo A

Classes de alterações dos tecidos moles faciais	Tipo de tratamento
IA	Toxina botulínica; procedimentos estéticos conservadores
IB	Procedimentos de cosmetologia conservadora; toxina botulínica: preparações de ácido hialurônico para injeção nas camadas superficiais e médias da derme
IIA	Procedimentos cosméticos conservadores; toxina botulínica; preparações de ácido hialurônico para injeção nas camadas média e profunda da derme; peelings químicos superficiais e médios ou dermoabrasão com laser de érbio
IIB	Procedimentos estéticos conservadores; blefaroplastia transconjuntival das pálpebras inferiores; toxina botulínica; preparações de ácido hialurônico para injeção nas camadas média e profunda da derme; peelings químicos superficiais e médios ou dermoabrasão com laser de érbio
IIB	Procedimentos estéticos conservadores; blefaroplastia transconjuntival das pálpebras inferiores, implantes de injeção; preparações de toxina botulínica; peelings químicos superficiais e médios ou (dermoabrasão a laser de érbio; dermoabrasão a laser de CO2
IIIA	Procedimentos estéticos conservadores; blefaroplastia clássica das pálpebras superiores e inferiores: implantes de injeção; preparações de toxina botulínica; dermoabrasão mecânica; dermoabrasão média e profunda com laser de CO2 ou érbio
IIIB	Procedimentos estéticos conservadores; cirurgias plásticas clássicas para remover o excesso de pele das pálpebras, rosto e pescoço; profundas (laser de CO2 ou dermoabrasão mecânica); preparações injetáveis de toxina botulínica.

O Botox é preferível se o problema principal for a atividade facial excessiva e o aparecimento de rugas de expressão na testa, na ponte do nariz e nos cantos dos olhos. Nesse caso, a opção ideal e a única escolha correta será o Botox. Mesoterapia, preenchimento e todas as outras opções cosméticas não proporcionarão um efeito comparável. Em algumas situações (principalmente em pacientes jovens), apenas a aplicação de toxina botulínica já proporciona excelentes resultados. Se não obtivermos uma suavização completa das rugas de expressão devido a uma prega cutânea muito pronunciada ou à impossibilidade de aplicar uma dose completa de toxina botulínica, então, nessa situação, o preenchimento ajudará a obter um efeito mais perfeito.

A cirurgia plástica de contorno é preferível se o objetivo for corrigir rugas periorais, sulcos nasolabiais e restaurar o volume dos tecidos moles da face (bochechas, maçãs do rosto, queixo). Para isso, recomenda-se o uso de preparações de preenchimento, principalmente, e apenas em alguns casos para corrigir sulcos periorais - Botox, pois a introdução de toxina botulínica nessa área pode levar a distúrbios da articulação, enquanto a introdução de preenchimentos é segura e proporciona um excelente efeito. "Dobras de dor" (que vão dos cantos dos lábios ao queixo), alterações no relevo facial, contornos faciais, cantos caídos dos lábios - são vantajosas para a cirurgia plástica de contorno, embora em alguns casos a introdução de preenchimentos possa ser complementada com a introdução de toxina botulínica. Por exemplo, se o Botox for aplicado para corrigir o sulco glabelar ou rugas horizontais na testa, vale a pena prestar atenção ao grau de queda inicial das pálpebras (pode ser devido a uma estrutura específica das pálpebras ou a alterações relacionadas à idade). Se a queda já for evidente antes do procedimento, a injeção de uma grande quantidade da preparação tem todas as chances de aumentá-la, o que também pode ocorrer se houver excesso de tecido na região da testa. A saída para essa situação é reduzir a quantidade de toxina botulínica injetada ou abandonar esse método, alterando o esquema de aplicação (o mais amplo possível) com correções adicionais com preparações de preenchimento.

Concluindo, é importante ressaltar que ao realizar técnicas de injeção, também é necessário respeitar as seguintes regras de interação com o paciente:

1. Antes de utilizar métodos de injeção, o paciente deve ser informado sobre todas as vantagens e desvantagens do método, bem como sobre possíveis complicações. É necessário fornecer-lhe informações completas e confiáveis sobre métodos alternativos de tratamento.
2. É altamente recomendável assinar um termo de consentimento informado para o procedimento, no qual é importante refletir o sujeito direto da correção e o mecanismo de ação do medicamento, bem como os riscos potenciais.
3. A chave para o entendimento mútuo entre o médico e o paciente é documentar cada observação com a ajuda da fotografia (as fotografias devem ser tiradas antes e depois do procedimento, na mesma posição do paciente e sob a mesma iluminação).
4. Cada médico escolhe a posição mais confortável para o paciente durante o procedimento, mas é preciso lembrar que na posição sentada todas as dobras e rugas ficam mais visíveis e o procedimento pode ser realizado com mais precisão.

Todos os métodos de injeção mencionados acima, utilizados em cosmetologia, são muito eficazes, mas exigem que o médico que os utiliza tenha pleno conhecimento e máxima atenção ao paciente. A opção ideal é uma combinação de especialização em dermatologia, cosmetologia terapêutica e treinamento em cada um dos métodos descritos.

Complicações após o procedimento

As complicações das injeções intradérmicas incluem dermatite alérgica, urticária localizada, piodermite superficial e profunda aguda, ativação de infecção por herpes e focos de necrose no local da injeção. A necrose local está associada a uma reação hiperérgica ao(s) agente(s) administrado(s), de acordo com o fenômeno de Arthus. Complicações sistêmicas associadas à entrada do fármaco na circulação sistêmica (urticária disseminada e edema de Quincke, toxicodermia, exacerbação de dermatite atópica, asma brônquica, etc.) são extremamente raras.

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