O curso da operação ao implantar o rosto

Deve entender-se que, para se adaptar a uma face estreita ou a uma pele fina, é necessário reduzir o tamanho e a espessura dos implantes de forma e tamanho padrão. Uma vez que todas as pessoas são diferentes, é necessário tomar como regra que os implantes exigem modificação. Portanto, o cirurgião deve preparar todos os projetos, formas e materiais esperados e estar pronto para uma mudança de improvisação no implante. A ausência de um implante apropriado para um paciente em particular pode levar a um resultado inferior.

No dia anterior à cirurgia, o paciente começa a tomar um antibiótico de amplo espectro, cujo curso será prolongado até 5 dias após a operação. Imediatamente antes da intervenção, o antibiótico e a dexametasona são injetados por via intravenosa. A marcação das áreas de aumento esperado é feita na posição vertical do paciente. Este é o contorno primário que é desenhado na pele e, em seguida, o paciente explica que a definição final do implante será feita de modo a corresponder às representações do cirurgião e ao paciente quanto à sua forma, tamanho e posição.

Técnica cirúrgica geral de implantação no rosto

Os princípios básicos de um aumento na parte central do rosto, na área da elevação do cheekbone, o espaço na frente do maxilar inferior ou nariz são idênticos. O contorno comum final do rosto será determinado pela forma, tamanho e localização do implante.

Técnica cirúrgica de ampliação na área da mandíbula inferior

• Implantes mandibulares anteriores

O acesso ao espaço na frente do maxilar inferior é realizado através da cavidade oral ou do lado de fora. No último caso, uma incisão de 1-1,5 cm é feita na dobra sub-cordal. As vantagens do acesso externo são que não contamina a cavidade oral com bactérias; permite que você se estenda diretamente para a borda inferior do osso mandibular, onde existe uma poderosa camada cortical; não requer um alongamento forte dos nervos do queixo; e permite que você conserte o implante no periósteo ao longo da borda inferior do osso com suturas simples. Isso ajuda a evitar o deslocamento lateral ou vertical. A vantagem relativa do acesso intra-oral é que ele não deixa uma cicatriz. O acesso é através de uma incisão transversal da mucosa. O músculo do queixo é dividido verticalmente ao longo da sutura mediana sem cruzar o abdômen e os anexos ao osso. Esta incisão mediana fornece acesso adequado até o osso da parte central do queixo e não é acompanhada por um enfraquecimento do músculo, o que pode ocorrer no caso de cruzamento. A separação nos lados requer a alocação e retração dos nervos do queixo.

As regras básicas para um procedimento corretivo seguro e preciso no maxilar inferior devem ser as seguintes. A separação deve ir ao longo do osso. A colocação do implante subperiostal cria uma fixação densa ao osso. Um crescimento denso do periósteo ao longo da margem anterior da mandíbula está presente na região do ligamento do queixo anterior, que define o sulco da margem anterior na parte inferior da dobra do fantoche que ocorre com a idade. Muitas vezes, é necessário dissecar esta ligação ligamentosa para continuar a excisão ao longo da parte inferior do osso mandibular. A separação deste espaço deve ser disseminada o suficiente para colocar a prótese confortavelmente. No centro, pode-se usar uma separação acentuada, mas apenas uma dissecação sem corte deve ser realizada em torno de nervos e tecidos moles adjacentes. O nervo do queixo deve ser preservado. Para proteger o tecido em torno da abertura do queixo, eles são pressionados com uma mão inoperante, o que ajuda a guiar o elevador do nervo e ao longo da borda inferior do maxilar. Para uma visualização precisa, dissecção e colocação adequada do implante, bem como para a prevenção do hematoma pós-operatório ou seromia, deve ser realizada uma hemostasia cuidadosa.

Para a dissecção ao longo da borda inferior do maxilar, é usado um elevador periosteal de 4 mm Joseph. Quando o bolso se torna suficientemente grande, um ombro do implante é inserido na parte lateral correspondente do bolso e depois dobrado para segurar o outro ombro no lado oposto do bolso. O implante é colocado no lugar. Se o material do implante não for flexível, é necessária uma incisão maior ou a operação é realizada através do corte intraoral. Os implantes que atingem a zona do meio-lateral ou da proximidade da sínfise proporcionam extensão anterior do terço inferior da face. A protrusão média requerida no centro é 6-9 mm para homens e 4-7 mm para mulheres. Ocasionalmente, pacientes com micro-gênese severa podem precisar de implantes para produzir um perfil normal e uma linha de maxila mais larga, dando uma protrusão de 10 a 12 mm ou mais.

• Implantes para o ângulo da mandíbula inferior

O acesso ao ângulo do maxilar inferior é feito através de uma incisão de 2-3 cm da mucosa no triângulo retro-molar. Isso dá uma aproximação direta ao ângulo do maxilar inferior. A dissecção é realizada no osso e sob o músculo mastigante, com o periosteum acima, ao longo do ramo e, em seguida, anterior, ao longo do corpo do osso. Um dissectivo curvo (90 °) é usado para separar o periósteo ao longo da parte posterior do ângulo e do ramo mandibular. Isso permite a colocação precisa de implantes especialmente feitos para ajustar a borda óssea posterior do ramo ascendente e melhor contorno do ângulo do maxilar inferior. Os implantes são fixados com parafusos de titânio.

Técnica cirúrgica de correção de contorno de maçãs do rosto e parte média do rosto

A maneira principal de acessar os tecidos da área zigomática e a parte central do rosto é intraoral. Outros acessos incluem um submental (em conjunto com a plastia das pálpebras inferiores), transconjuntival, ritidectomico, temporal-malar e coronário.

Acesso intra-oral

O acesso intra-oral é o acesso mais frequente e preferido para a introdução da maioria dos implantes na parte central do rosto, com exceção dos implantes para correção da deformidade do roo (tipo V). Após a infiltração da solução anestésica, um corte de 1 centímetro é feito através da mucosa, que é direcionada para o osso em uma direção co-curvada acima da linha bucal-gumline e sobre o suporte lateral. Uma vez que a mucosa se estende e permite que você inspecione completamente a estrutura da parte central do rosto, não é necessária uma longa incisão através das camadas mucosas e submucosas e até mesmo impede. A incisão deve ser alta o suficiente para deixar um mínimo de 1 cm da mucosa do manguito gengival. Se o paciente usa prótese dentária, a incisão deve ser colocada acima da borda superior da prótese. Após a operação, a prótese pode ser deixada no lugar, o que, na nossa experiência, não conduz à deslocação do implante e não aumenta a incidência de complicações. Um elevador largo do tipo Tessier (cerca de 10 mm de largura) é guiado através da incisão até o osso na mesma direção que a incisão. Um elevador largo aumenta a segurança da dissecação, e é relativamente fácil para eles trabalharem no periósteo. Trabalhando com um elevador, diretamente ao longo do osso, tecidos macios separados obliquamente para cima do processo jugular do maxilar superior e aumento biliar. O elevador move-se ao longo da borda inferior da elevação zigomática e do arco zigomático. Uma mão livre do lado de fora ajuda a guiar o elevador na direção certa. Com a correção usual das áreas zigomáticas e subcutâneas, nenhuma tentativa é feita para ver ou isolar o nervo infraorbitário, a menos que seja necessário instalar o implante nesta área. Se necessário, o nervo infraorbitário pode ser facilmente observado medialmente. A cavidade subclávia é criada separando os tecidos moles para baixo, abaixo do osso malar e sobre o músculo mastigatório. A correção do plano de dissecção pode ser reconhecida pela visualização das fibras brancas brilhantes do tendão do músculo mastigatório. É importante notar que esses anexos mastigatórios não se cruzam e permanecem completamente intactos para fornecer uma estrutura de suporte sobre a qual o implante pode mentir. À medida que você se move ao longo do arco zigomático posteriormente, o espaço torna-se mais estreito e não é tão fácil de expandir como na parte medial. No entanto, em parte, este espaço pode ser aberto separando suavemente e levantando o tecido com um elevador periosteal contundente poderoso. Para a colocação passiva do implante no bolso, é extremamente importante que a dissecção seja suficientemente ampla. Um bolso pequeno demais empurrará o implante na direção oposta, levando ao deslocamento ou deslocamento. Está estabelecido que, em uma situação normal, o bolso colapsa e a maior parte do espaço ao redor do implante fecha-se dentro de 24-48 horas após a operação. A seleção precisa do implante é facilitada pelo monitoramento das mudanças causadas pela instalação de vários "calibradores" no bolso.

A colocação final do implante deve corresponder aos contornos exteriores da área do defeito circundado no rosto antes da operação. Com um aumento de subcultura, o implante pode estar localizado sob o osso malar e o arco zigomático, ao longo do tendão do músculo mastigatório; pode cobrir o osso e o tendão. Implantes insolentes, como conchas de maior tamanho, estão localizados principalmente em ossos com grande deslocação lateral lateral e podem entrar parcialmente no espaço subcutâneo. O implante combinado ocupará ambas as áreas. Qualquer implante que possa ser colocado em pacientes com assimetria facial marcada, pele fina ou protrusões ósseas muito visíveis, pode exigir modificação com redução de espessura ou comprimento para evitar contornos. Uma das vantagens dos implantes de elastômero de silicone é a sua flexibilidade, o que lhes permite passar por pequenos orifícios, seguido de restauração de volume e forma de acordo com os bolsos criados. Isso torna desnecessário realizar as grandes incisões necessárias para a introdução de implantes mais rígidos e permite a substituição múltipla de implantes durante a seleção de tamanhos e configurações.

• Assimetria do rosto

A tarefa mais difícil na melhoria dos contornos do rosto é corrigir a assimetria do rosto. Durante a consulta pré-operativa, é necessária uma discussão detalhada sobre esse problema, já que a maioria dos pacientes geralmente desconhece a expressão qualitativa e quantitativa de sua assimetria facial. Para identificar, compreender e escolher o tipo de correção de distúrbios espaciais, é necessária uma atenção cuidadosa aos detalhes. Muitas vezes você pode encontrar o adequado desenvolvimento das maçãs do rosto e bem apoiado por almofada de tecido macio com um contorno exterior satisfatório de um lado do rosto e eminência malar atrofia relativa subdesenvolvida dos tecidos moles e rugas significativas de pele, por outro lado. Nesses casos, é necessário selecionar adequadamente os implantes padrão disponíveis e preparar sua adaptação individual para eliminar as diferenças nos contornos de ambos os lados. A assimetria incomum também pode exigir o uso de diferentes implantes em cada lado ou almofadas individuais cortadas do bloco de silicone e costuradas para a superfície traseira do implante para aumentar a protrusão de um dos segmentos.

• Fixação do implante

Após o implante ser instalado, geralmente é necessário corrigi-lo. Isso pode ser feito de várias maneiras. A fixação por costuras internas envolve a presença de um segmento estável adjacente do periósteo ou estrutura do tendão, ao qual o implante deve ser moído. Você também pode usar parafusos de aço inoxidável ou titânio. Existem dois métodos para a fixação de implantes do lado de fora. A técnica de fixação lateral indireta envolve o uso de roscas Ethilon 2-0 em agulhas Keith grandes, com as quais o implante é costurado no final. Então, as agulhas são perfuradas do interior através do bolso, na direção traseira, e são perfuradas através da pele para trás a partir do limite de crescimento do cabelo no templo. As costuras são apertadas no rolo, criando tensão no final do implante. Esta técnica é mais adequada para implantes zigomáticos. Um método direto de fixação externa é freqüentemente usado em pacientes com assimetria grave ou ao usar subcultura ou implantes combinados. Em tais situações, um método direto de fixação externa evita o deslizamento no pós-operatório precoce. Ao usar esta técnica, os implantes são colocados em correspondência direta com as marcas na pele, que coincidem com a fenestração mais medial no implante. A simetria da colocação de ambos os implantes é controlada medindo a distância da linha média para a marca mediana direita e esquerda. Em seguida, os implantes são removidos e colocados sobre a pele para que a fenestração mediana coincida com os rótulos correspondentes. A posição da parte lateral do implante é determinada pelo segundo rótulo aplicado de acordo com a fenestração vizinha no implante. Então, através de duas fenestrações medianas do implante na direção da parte posterior anterior, é realizada uma rosca com agulhas retas de 2,5 cm em cada extremidade. As agulhas são perfuradas de dentro para a parede frontal do bolso, perpendiculares à pele através da pele e perfuradas através das etiquetas apropriadas. Nesta linha, um implante é inserido no bolso, que é fixado no lugar, amarrando os fios nos rolos consistindo de duas bolas de gaze.

Acesso sob os cílios (para plásticos da parte inferior da pálpebra)

Introduzir um grande implante através de um acesso subliminar é muito mais difícil. No entanto, este acesso é preferido para a introdução de um "implante de goma". O acesso, como acontece com a blefaroplastia, pode ser aceitável com um aumento isolado nas maçãs do rosto, quando a introdução de um implante zigomático menor na zona 1 ou 2 é necessária para obter maçãs do rosto altas. As vantagens do acesso sagital são a ausência de contaminação pela flora da cavidade oral e suporte de tecido mole de baixo, o que reduz a probabilidade de queda do implante. No entanto, na presença de uma base cartilaginosa fraca das pálpebras, esta técnica pode forçar a formação de ectropion.

Acesso transco-cumulativo

O acesso cronoconjuntival é usado para inserir implantes no meio do rosto, mas também requer a separação do tendão do canto lateral do espaço ocular. Isso faz necessário a posterior cantoplasty, acompanhada de um risco de assimetria na parte inferior da pálpebra.

Acesso à ritidectomia

No espaço zigomático, é seguro entrar pela zona I. A penetração do sistema subcutâneo músculo-aponeurótico (SMAS) é medial para a elevação zigomática e, em seguida, o osso é maçante. Nesta área, não existem ramos nervosos importantes. O bolso do crânio é criado, principalmente, por dissecção retrógrada. No entanto, a introdução de um implante através deste acesso pode encontrar dificuldades técnicas na dissecação e separação de SMAS, o que limita o uso de implantes estendidos.

Abordagens do tórax / temporal e coronal

As técnicas do lifting facial subperiótico proporcionam acesso rápido à área zigomática. Contudo, os acessos endoscópicos, em sua maior parte, limitam a exposição e a visualização necessárias para trabalhar com implantes maiores.