Princípios cirúrgicos da abdominoplastia

O plástico da parede abdominal anterior dá um efeito cosmético e funcional significativo, mas também pode levar a complicações pós-operatórias perigosas. A eficácia ea segurança dessa intervenção dependem da precisão dos princípios discutidos abaixo.

• Planejando uma intervenção efetiva

A decisão sobre a abdominoplastia em um paciente específico é baseada em uma análise de uma série de fatores que podem ser divididos em dois grupos: 1) dependente do paciente e 2) dependente do cirurgião.

O resultado dessa avaliação é a escolha de um método apropriado para corrigir a deformidade da parede abdominal ou a recusa da operação.

Fatores que dependem do paciente. Expectativas realistas. O paciente deve ser informado da gravidade e gravidade relativa da próxima intervenção. Uma atenção especial na conversa é dada à discussão de questões sobre a localização e qualidade das cicatrizes, o conteúdo e a duração do pós-operatório, a possibilidade de complicações, incluindo a dependência do comportamento do paciente. Somente quando este reage adequadamente a essa informação, o cirurgião decide realizar a operação.

• Conformidade com o tratamento pós-operatório

No pós-operatório, o paciente requer um alto nível de disciplina na observação das recomendações do médico. A folga e a aparência desordenada, bem como reações inadequadas à discussão de questões relevantes, devem alertar o cirurgião. Cada paciente que vai à abdominoplastia deve ter a possibilidade de uma recuperação gradual no pós-operatório e, conseqüentemente, deve ser liberado do trabalho doméstico duro pelo menos durante as primeiras 2-3 semanas após a operação.

De pacientes com crianças pequenas, líderes femininas e mães solteiras, é possível esperar atividade física prematura sob a influência das circunstâncias da vida. Isso, por sua vez, pode levar ao desenvolvimento de complicações pós-operatórias.

Deve ser dada especial atenção às mulheres que visitam. Para eles, uma condição importante para o consentimento de uma operação deve estar sob a supervisão do cirurgião operacional durante pelo menos 2 semanas após a intervenção. A permissão para sair só pode ser dada na ausência de suspeita de qualquer complicação.

Peso corporal ideal e estável. Os melhores resultados das operações são alcançados em pacientes com normal ou moderadamente com sobrepeso. Na obesidade expressa e consequentemente, a espessura significativa do tecido adiposo hipodérmico, a possibilidade de desenvolvimento de complicações locais e mesmo gerais aumenta drasticamente.

Uma certa proporção de pacientes pode ser significativamente reduzida por uma preparação deliberada para a cirurgia. Isso facilita a intervenção e melhora sua eficácia. No entanto, cada paciente deve ser avisado de que flutuações significativas no peso corporal após a intervenção podem piorar significativamente o resultado. É evidente que a abdominoplastia não é significativa nas mulheres que não descartam uma gravidez repetida.

Boa saúde. A gravidade real da abdominoplastia, combinada com hipodinâmica pós-operatória relativamente longa, requer um exame suficientemente profundo antes da operação e uma avaliação precisa de seu estado de saúde e reservas funcionais. Em pacientes com doenças crônicas, sistema cardiovascular instável, tendência a doenças catarreicas, a quantidade de intervenção pode ser reduzida ou a operação pode ser adiada por um determinado período para uma preparação intencional.

Critérios, suficientes para a recusa da abdominoplastia, são estabelecidos pelo cirurgião junto com um anestesista. É claro que uma segurança suficiente da operação pode ser fornecida apenas com uma abordagem relativamente rígida para avaliar o estado de saúde dos pacientes.

Fatores que dependem do cirurgião. Um bom treinamento teórico individual, experiência na implementação da plastia da parede abdominal anterior com alta técnica cirúrgica são os pré-requisitos que tornam a abdominoplastia uma intervenção altamente eficaz. Por outro lado, a ignorância da anatomia vascular, o não cumprimento dos princípios da cirurgia plástica e o manuseio brusco dos tecidos podem levar ao desenvolvimento de complicações pós-operatórias perigosas.

A melhor maneira de corrigir a deformação da parede abdominal anterior. O método individualmente selecionado deve, no grau máximo permitido (e seguro), eliminar mudanças anormais do tecido e corresponder às capacidades reais do cirurgião e do paciente.

Em particular, com um risco aumentado de complicações pós-operatórias devido à presença de contra-indicações relativas, o volume da operação pode ser reduzido (por exemplo, antes de cortar a dobra da pele-gordura com a presença de um "avental" de tecidos moles no abdômen inferior). De acordo com os desejos do paciente, a abdominoplastia pode ser combinada com lipoaspiração em outras áreas anatômicas, mas somente se a extensão de toda a intervenção corresponde à possibilidade de realizá-la em um paciente particular.

Escusado será dizer que, sendo outras coisas iguais, a abdominoplastia deve incluir todos os elementos necessários para a correção mais completa de distúrbios existentes.

• Preparação pré-operatória completa

Depois de decidir sobre a operação, muito depende da preparação pré-operatória completa dos pacientes. O requisito mais difícil de implementar que é imposto aos pacientes com obesidade significativa é a necessidade de reduzir o peso corporal a valores aceitáveis e depois estabilizá-lo. Se isso não for totalmente possível para os pacientes, é aconselhável realizar lipoaspiração da parede abdominal anterior antes da abdominoplastia.

Com uma parede abdominal anterior significativamente crescida, quando a operação é planejada para reduzir significativamente a circunferência abdominal, especialmente importante é a preparação do intestino. Além de sua limpeza padrão, esses pacientes são recomendados jejum por dois dias antes da operação.

Ao planejar um extenso desprendimento da aba pele-gorda, a grande importância é a recusa dos pacientes de fumar durante 2 semanas antes da operação e um mês depois.

• Marcação correta do campo operacional

A marcação de acesso é realizada com a posição vertical do paciente, quando os tecidos moles da parede abdominal anterior são reduzidos por gravidade. Tendo em conta a mobilidade individual da camada pele-gordura, o cirurgião marca a linha de acesso, os limites propostos para separação e excisão de tecidos. Marque também a linha do meio em que o umbigo deve estar localizado. Ao concluir a marcação, o cirurgião determina a simetria das linhas aplicadas.

• Acesso ideal

Apesar da variedade de abordagens propostas para a implementação da abdominoplastia, a incisão horizontal localizada na parte inferior do abdômen é mais utilizada. O efeito estético máximo da sua aplicação é conseguido com o arranjo de até uma cicatriz longa dentro da zona de "baúleiras" (maiô). Esta zona é individual para cada paciente e deve ser marcada antes da cirurgia. Isso leva em conta o grau de deslocamento das bordas superior e inferior da ferida.

No entanto, em muitos casos, o acesso lateral inferior é inadequado e é combinado com o acesso médio vertical. Isso é útil nas seguintes situações:

• Se há uma cicatriz média após a laparotomia;
• com um excesso relativamente pequeno de tecidos moles na parede abdominal anterior
• o que torna impossível mover as lamínulas na direção caudal sem formar uma sutura vertical abaixo do umbigo;
• quando expressas gordura vertical "preso" localizado ao longo do rectus abdominis, e uma significativa espessura da camada de gordura subcutânea nas áreas circundantes, tornando abdominoplastia clássica realizada a partir do acesso horizontal inferior, insuficientemente eficaz.

• Desprendimento racional da aba pele gorda

Descolamento da aba de pele e de gordura sobre a fáscia profundo é um elemento importante da abdominoplastia e pode estender-se até ao processo xifóide e lateralmente - dependendo do tipo de abdominoplastia: para a extremidade do arco costal e a linha axilar anterior, ou apenas para uma linhas paramediana.

Como é sabido, o resultado natural do desprendimento da aba pele-gorda é, em primeiro lugar, a formação de extensas superfícies da ferida e, em segundo lugar, a diminuição do nível de circulação sanguínea dos tecidos ao longo da borda e na parte central da aba.

Quanto maior a área da superfície da ferida, maior a probabilidade de hematoma e formação de cinza no pós-operatório. Por outro lado, uma diminuição no fornecimento de sangue da aba de gordura cutânea a um nível crítico pode levar ao desenvolvimento de necrose marginal e subseqüente supuração. É por isso que um dos princípios importantes da abdominoplastia é o princípio do desprendimento ótimo da aba pele-gordura. É percebido, por um lado, pela separação dos tecidos apenas nas escalas minimamente necessárias que permitem ao cirurgião efetivamente resolver a tarefa de mover a aba para baixo com a excisão do excesso de tecido mole.

Por outro lado, um elemento importante desta etapa da operação é a alocação e preservação da parte dos vasos perfurantes que estão localizados na periferia da aba pele gorda e podem participar da sua nutrição sem interferir com o movimento dos tecidos na direção caudal.

Um papel importante também é desempenhado pela traumatização mínima dos tecidos divididos, o que reduz a produção de fluido seroso no pós-operatório. Em vista desta importante circunstância, o desprendimento dos tecidos deve ser feito com um bisturi e não com uma faca de elétron. Também é aconselhável deixar cerca de meio centímetro de tecido adiposo na superfície da camada aponeurótica muscular.

• Plasticidade da camada aponeurótica muscular

O crescimento excessivo da camada músculo-aponeurótica da parede abdominal anterior é conseqüência da gravidez e, em combinação com alterações nos tecidos da superfície, piora consideravelmente os contornos do tronco. É por isso que a parte obrigatória da abdominoplastia radical é a criação de duplicação da folha superficial da aponeurose da parede abdominal anterior. A sutura contínua é imposta por um monofilamento forte (makson ou nylon No. 0) após a marcação preliminar das linhas de aproximação. A segunda camada de costuras de colchão também pode ser aplicada em todo ou em alguns lugares (nos dois lados do umbigo, nos extremos da linha de duplicação e nos espaços entre eles).

Como regra geral, a largura da duplicação é 3-10 cm, e às vezes mais. É importante ter em mente que, com uma quantidade significativa da seção de aponeurose suturada, este procedimento aumenta a pressão intra-abdominal e tem um efeito significativo sobre a posição do umbigo e a condição da aba pele-gorda cobrindo a área dada.

Quando os pontos na superfície anterior da vagina do reto abdominas se juntam, os tecidos que se encontram entre eles (incluindo o umbigo) são deslocados em profundidade, e quanto maior a área da aponeurose na qual a duplicação é maior. Com uma largura desta seção de mais de 10 cm, um botão de barriga profundo e uma espessura significativa da camada de gordura para conectar o umbigo à superfície da pele sem tensão indevida, às vezes ele falha. Esta pode ser a base para a remoção do umbigo com o seu posterior plástico.

Por outro lado, a convergência do reto abdominal leva à formação de um excesso de abas cutâneas cutâneas ao longo da largura c, protrusão do contorno da pele na zona epigástrica e formação de uma cavidade da ferida em que se forma um hematoma. Com um excesso relativamente pequeno de tecidos moles, este problema pode ser resolvido aplicando suturas de catgut entre a superfície profunda da aba pele gorda e a aponeurose.

Com um maior excesso de pele, o cirurgião é confrontado com a escolha de alargar a área de desprendimento da aba e, assim, espalhar o seu excesso sobre uma área maior ou usar acesso medial adicional, na qual a área de separação da aba (na direção lateral) pode ser mínima.

Com relaxamento pronunciado da camada músculo-aponeurótica da parede abdominal anterior, a plasticidade da aponeurose do músculo oblíquo externo pode ser realizada adicionalmente.

Ao formar a duplicação da aponeurose, é necessário levar em consideração o grau de aumento da pressão intra-abdominal, avaliando o grau de alteração na pressão intrapulmonar de acordo com as indicações de um manovaparque do aparelho de anestesia. O aumento relativamente seguro da resistência à pressão não deve exceder 5-7 cm de água. Art. Um aumento mais significativo na pressão intrapulmonar no pós-operatório precoce pode levar a uma interrupção da função de respiração, até o desenvolvimento de edema pulmonar.

• Localização ideal e forma do umbigo

O "umbigo ideal" deve estar localizado na linha mediana no meio entre o processo xifóide e o osso púbico no nível da espinha ilíaca anterior superior ou cerca de 3 cm acima. Podem ocorrer desvios da linha mediana após a transposição do umbigo: 1) na ausência de marcação pré-operatória; 2) ao determinar com precisão o nível da localização do umbigo no decurso da operação; 3) com aplicação assimétrica e aperto das suturas de umbigo de fixação; 4) com uma duplicação incorretamente formada da aponeurose da parede abdominal; 5) com ressecção assimétrica das bordas da aba e uma posição incorreta do paciente na mesa de operação.

R.Baroudi e M.Moraes descobriram que a estrutura do corpo afeta a forma do umbigo antes e depois da operação. Em pacientes mais obesos, o umbigo é mais profundo e mais largo, e em pele fina, é pequeno ou protrusão. Com pele fina e uma quantidade limitada de tecido adiposo, não é possível formar um umbigo profundo em pessoas magras.

Ao realizar abdominoplastia, existem três opções principais para as táticas do cirurgião em relação ao umbigo.

• O umbigo permanece intacto com abdominoplastia inferior e com dermolipectomia, quando a zona de desprendimento da aba de pele-gordura na parede abdominal anterior não se estende à região epigástrica. Esta tática é usada para mudanças moderadamente pronunciadas na parede abdominal anterior, ocorrendo principalmente nas áreas do abdômen inferior, ou no caso de um volume reduzido de cirurgia, com contra-indicações para uma intervenção mais extensa.
• Durante a abdominoplastia, o umbigo é retido e fixo (com ou sem plástico) na posição ortotópica no ponto correspondente da aba de pele e gordura deslocada. Esta é a opção mais freqüente usada para o plástico da parede abdominal anterior.
• Excisão do umbigo, que pode ser necessária com a extensa duplicação da aponeurose em combinação com uma espessura significativa da camada de gordura da parede abdominal anterior. É compreensível que a possibilidade de usar esta opção deve ser previamente acordada com o paciente.

As principais opções para o plástico do umbigo com abdominoplastia. A nova localização do umbigo é determinada com a posição destravada do paciente (!) Na mesa de operação depois que a aba de gordura cutânea está completamente isolada, movida na direção caudal e fixada por costuras temporárias ao longo da linha central previamente marcada. Para marcar a nova posição do umbigo use um clipe de marcação especial Pitanga com brunchs longos.

Dependendo da espessura do tecido subcutâneo e das preferências do cirurgião, podem ser utilizadas três versões básicas do umbigo.

Na gordura subcutânea relativamente fino no local do umbigo aplicada comprimento da secção transversal de cerca de 1,5 cm, e depois comparando a incisão arestas com as extremidades suturadas ao tecido captura umbigo aponeurose em quatro pontos principais localizados a uma distância uniforme uma da outra.

Estas costuras podem ser apertadas de forma incompleta, e apenas com o mesmo aperto dos nós do navelo está localizado simetricamente. As costuras subsequentes conectam apenas as bordas da pele cortada. Este procedimento pode ser executado ambos sem criar a duplicação da aponeurose, e depois disso.

Com uma maior espessura de gordura subcutânea ou se o cirurgião deseja obter um umbigo mais profundo, um aperto significativo da sutura principal leva a um aprofundamento das bordas da ferida e à compressão da gordura subjacente. Isso pode causar o desenvolvimento de necrose do tecido adiposo com posterior supuração da ferida.

Para que isso aconteça, o cirurgião deve excluir a área da gordura subcutânea, localizado ao longo da borda profunda do canal recém-criado na aba. Depois disso, a sutura não conduz a distúrbios de microcirculação.

Outra opção é possível para o plástico do umbigo, o que proporciona um resultado mais cosmético. Este método consiste no fato de uma aba triangular com um lado de cerca de 15-20 mm se formar na posição do umbigo, de frente para a base com uma largura de cerca de 15 mm na direção caudal.

O umbigo é dissecado verticalmente em sua parte distal, e a aba triangular formada é costurada na incisão do umbigo. Além disso, são aplicadas 1-2 suturas na parte craniana da incisão triangular, o que leva a um aprofundamento do umbigo.

Após a remoção do umbigo, o seu plástico pode ser realizado por excisão de gordura subcutânea (total ou parcial) ao nível do futuro umbigo com a aproximação subseqüente do remendo amassado da aba para a aponeurose com a ajuda de suturas.

• Removendo excesso de tecido mole da aba e suturando a ferida

Após o deslocamento da aba de gordura cutânea na direção distal com a posição rectificada do tronco do paciente, a linha de corte do excesso de tecido é determinada por um grampo de marcação especial. Depois disso, o excesso de aba é removido.

Uma condição importante para este estágio da operação é a possibilidade de sutura subseqüente da ferida com tensão mínima na linha das articulações da pele. Ao mesmo tempo, uma ligeira tensão na linha de costura é aceitável e conveniente, uma vez que, de outra forma, uma dobra de tecido macio pode permanecer no fundo do abdômen. É por isso que, depois de marcar os limites da excisão dos tecidos, a mesa de operação é dobrada em 25-30 °, o que alivia completamente a linha de costura, incluindo o pós-operatório mais próximo.

Ao fechar a ferida, são utilizados os seguintes princípios:

• Para um deslocamento mais significativo da aba de gordura cutânea na direção caudal, as costuras são aplicadas com tensão, mas apenas em uma placa fascial de superfície densa, enquanto as costuras na pele devem ser sobrepostas com tensão mínima;
• em conexão com a grande área das superfícies da ferida e o perigo de seu deslocamento em relação aos outros durante os movimentos (com o desenvolvimento subsequente da seromia), é aconselhável aplicar várias suturas de catgut que conectam a superfície profunda da aba pele gorda e a superfície da aponeurose;
• As secções distal da ferida são drenadas por tubos (com aspiração ativa do conteúdo da ferida), cujas extremidades são removidas através da parte púbica do pubis;
• Ao suturar a ferida, são aplicadas suturas profundas de catgut no tecido adiposo, a camada de costura dérmica com Vicril n. ° 3/0 e combinando as bordas da pele com o ponto removido com um enxerto n. ° 4/0;
• Após a sutura da ferida, o tronco é fixado com um corsé de compressão suave especial, que garante a fixação de tecidos moles no pós-operatório.

Existem duas opções principais para fechar a ferida cutânea. Com o deslocamento suficiente da aba da faca da pele na direção caudal, o bordo distal da ferida pode ser comparado sem tensão com a borda central, que ao longo da linha mediana do abdômen está localizada na junção j do umbigo selecionado.

Com mobilidade insuficiente da aba pele gorda, o nível da abertura do umbigo é mais craniano, o que faz com que o cirurgião continue a linha de costura na direção vertical por vários centímetros quando a ferida é finalmente fechada.

• Gerenciamento pós-operatório de pacientes

Os principais princípios do manejo pós-operatório dos pacientes são, por um lado, a imobilização relativa dos tecidos na área da operação e, por outro lado, a ativação precoce dos pacientes.

A imobilização de tecidos é assegurada pela manutenção do tronco moderadamente dobrado do paciente a partir do momento da conclusão da operação e ao longo de toda a primeira semana pós-operatória. Isso é facilitado por uma bandagem fortemente enfaixada que pressiona a aba para a aponeurosis e evita que o tecido se mova. Finalmente, um elemento importante do manejo do paciente é o descanso na cama durante as primeiras 24 horas após a operação, quando o paciente deixa a dieta com fome.

A imobilização mais longa dos pacientes é repleta de desenvolvimento de complicações tão perigosas quanto a tromboflebite e tromboembolismo. Portanto, no pós-operatório, são utilizados regimes de tratamento especiais, que incluem:

• terapia de infusão doseada destinada a melhorar as propriedades reológicas do sangue;
• controle do sistema coagulante de sangue, de acordo com as indicações - o curso de tratamento preventivo com fractasparina;
• doseada de trás e massagem dos membros do paciente, realizada 3-4 vezes ao dia, mantendo a posição de flexão do tronco;
• Andando do 2-3º dia após a cirurgia, mantendo uma posição semi-dobrada do tronco do paciente.

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