Causas infecciosas de aborto

A questão do papel etiológico da infecção é amplamente discutida na literatura. Alguns pesquisadores acreditam que a infecção é uma das causas mais significativas de aborto espontâneo, tanto esporádico quanto habitual, enquanto outros acreditam que a infecção pode desempenhar um papel no aborto espontâneo esporádico, mas não no aborto espontâneo habitual.

Há muitos estudos sobre o papel da infecção no parto prematuro e na ruptura prematura de membranas, mostrando que a infecção é a principal causa do parto prematuro.

A infecção é um dos principais fatores de aborto espontâneo. Quase 42% das mulheres com aborto espontâneo recorrente apresentam insuficiência ístmico-cervical, mesmo que a principal causa do aborto seja a SAF.

E mesmo com a SAF, o desenvolvimento de doenças autoimunes está associado à infecção viral persistente.

Doenças virais durante a gravidez podem levar à anembrionia, gravidez sem desenvolvimento, abortos espontâneos, morte fetal pré-natal, malformações fetais (compatíveis e incompatíveis com a vida) e infecção intrauterina que se manifesta no período pós-natal. A idade gestacional em que a infecção intrauterina ocorreu é de grande importância na natureza dos distúrbios causados pela infecção viral. Quanto menor a idade gestacional, maior a probabilidade de parada do desenvolvimento e malformações do desenvolvimento. A infecção fetal em estágios posteriores do desenvolvimento geralmente não leva à formação de defeitos graves do desenvolvimento, mas pode interromper os mecanismos funcionais de diferenciação celular e tecidual.

Já foi estabelecido que os vírus podem ser transmitidos ao feto de várias maneiras, mas a mais importante é a via transplacentária de infecção.

A placenta é uma barreira fisiológica que impede o vírus de penetrar no feto, mas nos estágios iniciais da gravidez, as células de divisão rápida do trofoblasto em desenvolvimento, que têm um alto nível de processos metabólicos, são um excelente ambiente para a replicação de partículas virais, que podem ter um efeito prejudicial direto na placenta.

Durante a gravidez fisiológica, as células citotrofoblásticas não expressam o antígeno do complexo principal de histocompatibilidade e são imunodiferentes. Se um vírus for expresso nessas células, elas se tornam um gatilho para a ativação de células imunes e um alvo para agressões imunológicas, o que agrava os danos à placenta e, portanto, interrompe a função deste órgão.

A passagem de vírus pela placenta é significativamente facilitada por vários tipos de danos, por exemplo, pela ameaça de aborto espontâneo, distúrbios autoimunes e toxicose.

A placenta é permeável a quase todos os vírus. Os vírus podem atingir as membranas fetais com o fluxo sanguíneo, ser absorvidos por elas e infectar o líquido amniótico e, em seguida, o feto. A infecção das membranas e do líquido amniótico também pode ocorrer com infecção ascendente.

Das infecções virais agudas, a doença mais comum é a gripe.

O risco de doença e mortalidade para uma mulher grávida com gripe é maior do que para mulheres não grávidas, e o risco de mortalidade durante epidemias também é maior. A frequência de abortos espontâneos em mulheres infectadas, especialmente no primeiro trimestre, é de 25 a 50%. No entanto, a frequência de malformações fetais não é aumentada em comparação com dados populacionais. Vale ressaltar que, entre mulheres primíparas saudáveis que deram à luz prematuramente, 30% tiveram infecções virais respiratórias agudas no primeiro trimestre da gravidez. 35% delas apresentaram anomalias no desenvolvimento da placenta - placenta em barril, inserção marginal do cordão umbilical, placenta lobular, etc. Devido ao fato de haver uma vacina inativada contra a gripe dos tipos A e B, não há risco de vacinação para o feto. Durante epidemias, a vacinação de mulheres grávidas é recomendada, especialmente aquelas com doenças extragenitais.

O tratamento da gripe durante a gravidez só é permitido com remédios caseiros e vitaminas, sem medicamentos. O uso de rimantadina e amantadina é contraindicado no primeiro trimestre, pois pode haver efeito teratogênico. Viferon, Wobenzym e imunoglobulinas podem ser usados.

Rubéola - durante a gravidez, o risco de contrair rubéola não aumenta em comparação com mulheres não grávidas. Se uma mulher adoecer no primeiro trimestre da gravidez, há um alto risco de aborto espontâneo e anomalias congênitas, portanto, a gravidez deve ser interrompida. A vacinação durante a gravidez é contraindicada, pois é utilizada uma vacina viva atenuada e pode haver efeito teratogênico. De acordo com as recomendações da OMS, mulheres em idade fértil devem ser testadas para anticorpos contra rubéola durante a gravidez. Na ausência de anticorpos, a vacinação é realizada.

Sarampo - durante a gravidez, o risco da doença não aumenta em comparação com mulheres não grávidas. O risco de interrupção da gravidez aumenta se a mãe estiver doente, como no caso da gripe, mas esta infecção não causa anormalidades no desenvolvimento fetal. A vacinação não é realizada, pois é utilizada uma vacina viva atenuada. Para prevenir a doença grave por contato nas primeiras 6 horas, pode-se usar imunoglobulina (0,25 mg/kg de peso).

Poliomielite - o risco da doença e sua gravidade aumentam durante a gravidez. Até 25% dos fetos de mães doentes são portadores de poliomielite no útero, inclusive com desenvolvimento de paralisia. Mas este vírus não causa anormalidades no desenvolvimento fetal. Existe uma vacina viva e morta contra a poliomielite. A vacinação durante a gravidez com uma vacina morta é possível durante uma epidemia.

Caxumba - o risco da doença não é maior do que fora da gravidez. Baixa morbidade e mortalidade são características. O risco de anormalidades no desenvolvimento fetal não foi confirmado. A vacinação não é realizada durante a gravidez, pois é utilizada uma vacina viva atenuada. Como a doença não é grave, a imunização passiva não é indicada.

A hepatite A é um vírus de RNA, transmitido pela via oral-fecal. Praticamente não há complicações durante a gravidez, a menos que a doença seja grave. Não há métodos específicos de tratamento. Para prevenir casos graves, pode-se usar imunoglobulina - 0,25 mg por kg de peso. A vacinação durante a gravidez é possível em áreas endêmicas.

A hepatite B é um vírus de DNA, com diversas variedades: HBAg, HBcAg e HBeAg. As vias de infecção são parenteral, perinatal e sexual. Até 10-15% da população são portadores crônicos de hepatite B.

Uma gestante infecta o feto durante o trabalho de parto quando o sangue entra em contato com a criança; portanto, se a gestante tiver o antígeno da hepatite B, o monitoramento da cabeça fetal durante o trabalho de parto não é recomendado. Quando a criança nasce de uma mãe portadora do vírus, é necessário lavá-la, removendo toda a contaminação, injetá-la com imunoglobulina (0,5 ml por via intramuscular) e vaciná-la no primeiro dia de vida e um mês depois.

O parvavírus é um vírus de DNA que atravessa a placenta durante a gravidez, causando a síndrome do edema não imune no feto. O quadro clínico na mãe é de erupção cutânea, artralgia, artrose e anemia aplástica transitória. 50% das mulheres têm anticorpos contra o parvavírus. Se a gestante não tiver anticorpos, o maior risco de perda gestacional é observado com a doença antes de 20 semanas. Não há tratamento específico. A síndrome do edema que se desenvolve no feto ocorre devido à insuficiência cardíaca causada pela anemia. Para prevenir complicações graves, recomenda-se o uso de imunoglobulina, sendo o Octagam 5,0 g por via intravenosa, 2 a 3 vezes ao dia.

Infecções virais agudas contribuem para abortos espontâneos esporádicos. Se houver risco de aborto espontâneo com uma infecção tão aguda, não é aconselhável manter a gravidez.

Muito mais complexo e discutível é o problema da infecção viral persistente e do aborto espontâneo habitual. A probabilidade de que episódios de infecção viral aguda ocorram simultaneamente em cada gravidez subsequente, levando a um aborto espontâneo habitual, é insignificante. Teoricamente, para ser a causa de perdas gestacionais repetidas, o agente infeccioso deve persistir, permanecer constantemente no trato genital da mulher por um longo período e, ao mesmo tempo, ser assintomático para evitar a detecção.

A análise dos dados da literatura e da experiência do departamento de aborto espontâneo permite-nos concluir que a infecção persistente, viral e bacteriana, é um dos principais fatores de aborto espontâneo habitual. Mesmo na ausência de impacto específico direto de agentes infecciosos no feto, distúrbios do sistema reprodutivo causados pela sua persistência no endométrio, com o desenvolvimento de endometrite crônica, bem como endocrinopatias e doenças autoimunes concomitantes, levam à interrupção do desenvolvimento embrionário/fetal e à interrupção da gravidez.

A frequência de processo inflamatório assintomático, morfologicamente verificado, no endométrio em pacientes com aborto espontâneo habitual é de 64%, independentemente do quadro clínico de interrupção da gravidez. A frequência de persistência assintomática de microrganismos oportunistas no endométrio de mulheres com histórico de gênese inflamatória de aborto espontâneo é de 67,7%.

Uma característica das microcenoses endometriais é a presença de associações de microrganismos anaeróbios obrigatórios. Em pacientes com interrupção do tipo de gravidez sem desenvolvimento, a endometrite crônica é causada pela persistência de vírus (vírus herpes simplex, citomegalovírus, etc.).

Qual a razão para uma frequência tão alta de persistência de agentes infecciosos? Por um lado, há evidências de que a resposta imune à infecção é determinada; por outro, muitos vírus têm um efeito imunossupressor. Assim, cria-se um círculo vicioso: a ativação da infecção causa um estado de imunodeficiência e a diminuição da imunidade, por sua vez, contribui para a ativação da infecção. Entre as infecções virais persistentes, as mais importantes são:

1. Infecções por vírus do herpes (citomegalovírus, vírus herpes simplex, herpes zoster).
2. Infecções por enterovírus (Coxsackie A, B).
3. Vírus da imunodeficiência humana.
4. Hepatite B, C.
5. Adenovírus.

No aborto habitual, foi detectada persistência dos seguintes vírus: Coxsackie A em 98% dos pacientes (no controle 16,7%), Coxsackie B em 74,5% (no controle 8,3%), entero-68-71 em 47,1% (no controle 25%), citomegalovírus em 60,8% (no controle 25%), vírus herpes simplex em 56,9% (no controle 25%), rubéola em 43,1% (no controle 12,5%), influenza C em 43,1% (no controle 16,7%), sarampo em 60,8% dos pacientes (no controle 16,7%).

Praticamente não há pacientes com aborto espontâneo habitual que não apresentem persistência de vários vírus. Nessas condições, a questão não está tanto nos vírus persistentes, mas nas peculiaridades do sistema imunológico da paciente. É possível, nesses casos, que um dos vírus persistentes prevaleça, como observado no herpes simplex, e então pode haver um quadro clínico de exacerbação dessa infecção específica. Mas, via de regra, não há quadros clínicos com infecção viral persistente. Alterações nos parâmetros imunológicos devido à persistência de vírus podem levar, secundariamente, à ativação da flora bacteriana, ao desenvolvimento de doenças autoimunes, etc., e, ao interromper a gravidez, esses fatores secundários são levados em consideração e avaliados como causa da interrupção.

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