Métodos invasivos de diagnóstico pré-natal

Métodos invasivos de diagnóstico pré-natal são amplamente utilizados para identificar um grande número de doenças fetais, incluindo doenças genéticas e anormalidades cromossômicas (trissomias de 18 e 21 pares de cromossomos, síndrome de Cri du Chat, distrofia muscular de Duchenne, defeitos do tubo neural, distúrbios metabólicos congênitos, etc.), bem como para detectar anormalidades fetais.

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Amniocentese

Coleta de líquido amniótico para estudos bioquímicos, hormonais, imunológicos, citológicos e genéticos, permitindo avaliar a condição do feto. As indicações para amniocentese são: incompatibilidade isossorológica do sangue materno e fetal, hipóxia fetal crônica (gravidez pós-termo, OPG-gestose, doenças extragenitais maternas, etc.), determinação do grau de maturidade fetal, diagnóstico pré-natal do sexo, exame cardiológico em caso de malformações fetais e exame microbiológico.

Dependendo do local da punção, distinguem-se a amniocentese transvaginal e a transabdominal. A amniocentese transvaginal é recomendada para gestações de até 16 a 20 semanas, e a transabdominal após 20 semanas. A cirurgia é sempre realizada sob controle ultrassonográfico, escolhendo-se o local de punção mais conveniente dependendo da localização da placenta e de pequenas partes do feto.

Na amniocentese transabdominal, após o tratamento da parede abdominal anterior com uma solução antisséptica, a pele, o tecido subcutâneo e o espaço subgaleal são anestesiados com uma solução de novocaína a 0,5%. São necessários pelo menos 40 ml de líquido amniótico para o exame. O local da punção na parede abdominal anterior é tratado com um antisséptico e um adesivo asséptico é aplicado. A amniocentese transvaginal é realizada através do fórnice vaginal anterior, do canal cervical ou do fórnice vaginal posterior. A escolha do local de inserção da agulha de punção depende da localização da placenta. Após a higienização preliminar da vagina, o colo do útero é fixado com uma pinça de bala, deslocada para cima ou para baixo, dependendo do método escolhido, e a parede vaginal é puncionada em ângulo com a parede uterina. Quando a agulha penetra na cavidade uterina, o líquido amniótico é liberado por sua abertura.

A composição bioquímica do líquido amniótico é relativamente constante. Há pequenas flutuações na concentração de substâncias minerais e orgânicas, dependendo da idade gestacional e da condição do feto. O pH do líquido amniótico correlaciona-se com o do sangue fetal obtido do couro cabeludo. Na gravidez a termo, o pH do líquido amniótico é de 6,98 a 7,23. Os valores mais informativos para o diagnóstico de hipóxia fetal são pH (menor que 7,02), pCO2 (acima de 7,33 kPa), pO2 (menor que 10,66 kPa), concentração de potássio (acima de 5,5 mmol/l), ureia (7,5 mmol/l) e cloretos (acima de 100 mmol/l). Um dos indicadores importantes do metabolismo no líquido amniótico é a creatinina, cuja concentração aumenta à medida que a gravidez avança e, ao final dela, é de 0,18 a 0,28 mmol/l. A creatinina reflete o grau de maturidade dos rins fetais; um aumento em seu nível no líquido amniótico é observado na hipotrofia fetal e na toxicose tardia da gravidez. Um aumento no conteúdo de proteína no líquido amniótico pode indicar doença hemolítica, morte fetal intrauterina, anencefalia e outras anormalidades do desenvolvimento fetal. Um nível de glicose no líquido amniótico de 15 mg/100 ml ou mais é um sinal de maturidade fetal; abaixo de 5 mg/100 ml, sua imaturidade. Na gravidez pós-termo, a concentração de glicose diminui em 40% devido à diminuição do conteúdo de glicogênio na placenta devido a alterações distróficas.

Para diagnosticar a doença hemolítica fetal, é determinada a densidade óptica da bilirrubina (DBO) no líquido amniótico. O valor da DBO é determinado usando um espectrofotômetro com comprimento de onda de 450 nm. Se a DBO for inferior a 0,1, a curva espectrofotométrica é avaliada como fisiológica.

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Exame citológico do líquido amniótico

Para diagnosticar o grau de maturidade fetal, é realizado um exame citológico do líquido amniótico. A principal fonte da composição celular do líquido amniótico é a pele e o epitélio do trato urinário fetal. Inclui o epitélio do âmnio, do cordão umbilical e da cavidade oral do feto. Para obter e examinar o sedimento, o líquido amniótico é centrifugado a 3000 rpm por 5 minutos, os esfregaços são fixados com uma mistura de éter e álcool e, em seguida, corados pelos métodos de Harras-Shore, Papanicolau ou solução de sulfato de azul do Nilo a 0,1%, que cora as células lipídicas anucleares (um produto das glândulas sebáceas da pele do feto) de laranja (as chamadas células laranja). A porcentagem de células laranja no esfregaço corresponde à maturidade fetal: até 38 semanas de gestação, seu número não ultrapassa 10%, acima de 38 semanas, chega a 50%. Para avaliar a maturidade dos pulmões fetais, mede-se a concentração de fosfolipídios no líquido amniótico, especialmente a relação lecitina/esfingomielina (L/S). A lecitina, uma fosfatidilcolina saturada, é o principal princípio ativo do surfactante. Os valores da relação L/S são interpretados da seguinte forma:

• L/S = 2:1 ou mais - os pulmões estão maduros; apenas 2% dos recém-nascidos correm risco de desenvolver síndrome do desconforto respiratório;
• L/S = 1,5-1,9:1 - a probabilidade de desenvolver síndrome do desconforto respiratório é de 50%;
• L/S = menor que 1,5:1 - em 73% das observações, é possível o desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório.

Na prática diária, utiliza-se uma avaliação qualitativa da relação lecitina/esfingomielina (teste da espuma). Para isso, adiciona-se 3 ml de álcool etílico a um tubo de ensaio com 1 ml de líquido amniótico e agita-se o tubo por 3 minutos. O anel de espuma resultante indica maturidade fetal (teste positivo), enquanto a ausência de espuma (teste negativo) indica imaturidade do tecido pulmonar.

O exame do líquido amniótico para diagnosticar malformações congênitas geralmente é realizado entre 14 e 16 semanas de gestação. As células fetais contidas no líquido amniótico e utilizadas para pesquisa genética são cultivadas em cultura de tecidos. As indicações para amniocentese neste caso são:

• a mulher tem mais de 35 anos (levando em consideração o alto risco de desenvolver trissomia do cromossomo 21);
• presença de doenças cromossômicas em crianças nascidas prematuramente;
• suspeita de doença ligada ao cromossomo X na mãe.

Complicações da amniocentese: ruptura prematura de membranas (mais comum com acesso transcervical), lesão dos vasos fetais, lesão da bexiga e intestino da mãe, corioamnionite; menos comuns: parto prematuro, descolamento prematuro da placenta, lesão fetal e lesão do cordão umbilical. No entanto, devido ao amplo uso da monitorização por ultrassom, as complicações da amniocentese são extremamente raras.

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Amostragem de vilo corial

Cirurgia que visa obter células do córion viloso para cariótipo fetal e determinação de anormalidades cromossômicas e genéticas (incluindo a determinação de distúrbios metabólicos hereditários). As amostras são coletadas por via transcervical ou transabdominal entre 8 e 12 semanas de gestação, sob controle ultrassonográfico. As complicações da biópsia do córion podem incluir infecção intrauterina, sangramento, abortos espontâneos e hematomas. Complicações tardias incluem parto prematuro, baixo peso ao nascer (<2500 g) e malformações fetais. A mortalidade perinatal atinge 0,2-0,9%.

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Cordocentese

A cordocentese (obtenção de amostras de sangue fetal por punção da veia umbilical) é realizada para cariótipo fetal e estudos imunológicos. As contraindicações relativas à cordocentese são oligoidrâmnio, polidrâmnio e mau posicionamento fetal. Complicações potenciais (1-2%): corioamnionite, ruptura de membranas, imunização Rh, sangramento fetal, hematoma vascular do cordão umbilical, retardo do crescimento fetal intrauterino.

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Cirurgia fetal

Com o aprimoramento da ultrassonografia e dos métodos invasivos de diagnóstico pré-natal, abriu-se a oportunidade para o desenvolvimento de uma nova direção na perinatologia: a cirurgia fetal. Algumas condições patológicas do feto podem ser corrigidas antes do nascimento, o que evita o nascimento de crianças em estado grave. A primeira cirurgia intrauterina – a transfusão de sangue fetal de reposição – foi realizada em uma forma grave de doença hemolítica fetal por cordocentese. No entanto, a alta frequência de morte fetal intrauterina não permite que esse método seja amplamente utilizado.

Outra área da cirurgia fetal está associada à punção e esvaziamento de acúmulos patológicos de líquido nas cavidades do feto (hidrotórax, ascite, hidropericárdio), que ocorrem em casos de hidropsia fetal imune e não imune.

Também houve tentativas de tratamento intrauterino de fetos com hidrocefalia, que consistiam na implantação de uma derivação ventrículo-amniótica para reduzir a pressão intracraniana. Apesar dos resultados encorajadores de estudos experimentais, o valor da aplicação clínica do método não foi definitivamente estabelecido: a mortalidade perinatal entre os fetos tratados foi de 18%; 66% dos sobreviventes apresentaram deficiências de desenvolvimento físico e mental de moderadas a graves.

Intervenções cirúrgicas para perfusão arterial reversa em gêmeos (uma patologia específica em gestações múltiplas, caracterizada por comunicações vasculares entre os fetos, que podem causar a morte de um ou do outro gêmeo) são promissoras. A perfusão arterial reversa ocorre apenas em gêmeos com placentas fundidas. Em caso de insuficiência cardíaca congestiva (aparecimento de derrame pericárdico), realiza-se uma punção hidropericárdica; em caso de polidrâmnio, realiza-se a amniocentese terapêutica. Além disso, é possível realizar a ligadura dos vasos comunicantes do cordão umbilical ou a sua coagulação a laser, sob controle endoscópico.

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