Parto programado

Nos últimos anos, houve um interesse renovado no parto programado.

Em alguns casos, a indução artificial do parto é realizada no momento certo, sem indicação médica, quando o feto atinge a maturidade plena e não há sinais de trabalho de parto espontâneo. Essa indução preventiva do parto durante a gravidez normal é chamada de trabalho de parto programado.

A interrupção programada da gravidez a termo é atualmente realizada em uma média de 10-15% das mulheres grávidas, com melhores resultados ano após ano para a mãe e a criança, em comparação com a conduta expectante do trabalho de parto espontâneo.

A principal condição para o sucesso do parto programado é a determinação precisa da idade gestacional, da condição do feto e da prontidão do corpo da mãe para o parto. Foi estabelecido que a determinação ecográfica do diâmetro biparietal da cabeça fetal é um indicador mais preciso para prever a data do nascimento do que a data da última menstruação; portanto, dados ultrassonográficos também são utilizados na prática.

As vantagens do parto programado são:

• preparação da mãe, seu bom estado mental;
• parto durante o dia, quando há pessoal treinado e bem descansado presente na sala de parto;
• monitoramento intensivo desde o início do trabalho de parto;
• duração reduzida do trabalho de parto.

Aspectos negativos do parto programado:

• sobrecarregar a mãe com técnicas de indução do parto;
• anomalias mais frequentes da inserção da cabeça fetal;
• distúrbios na contratilidade uterina;
• hipotensão uterina após o parto.

Em casos de complicações, o parto programado pode ser considerado a causa. No entanto, essas complicações são bastante raras e, na maioria das vezes, dependem de uma avaliação insuficiente da situação antes da indução do parto.

Condições necessárias para o parto programado:

• apresentação cefálica do feto;
• gravidez a termo (40 semanas ou 280 dias);
• peso fetal (calculado por ultrassonografia) não inferior a 3000 g;
• a cabeça fetal inserida na entrada pélvica;
• colo do útero maduro;
• a prontidão do útero para o aparecimento de contrações uterinas regulares (demonstrada por meio de dados de cardiotocografia).

É especialmente importante observar essas condições para mulheres que estão dando à luz pela primeira vez.

Metodologia para realização de partos programados

A seguinte técnica é usada.

Na véspera, exame ultrassonográfico, cardiotocografia, determinação da maturidade cervical, amnioscopia.

Indução do parto. 7h00 - enema, banho, a mulher é transferida para a sala de parto.

8h00 - amniotomia, cardiotocografia.

9h00 - ocitocina, 5 U/500 ml de solução isotônica de cloreto de sódio por via intravenosa, gota a gota.

Parto, cardiotocografia (determinação do pH da cabeça fetal), anestesia pudenda, alívio da dor (óxido nitroso, etc.).

Pesquisas também mostram que o trabalho de parto programado permite a escolha do momento ideal para o parto, o que é especialmente importante, segundo os autores, em casos de gestose grave e patologia extragenital. O parto é realizado em dias úteis e durante o horário comercial. O trabalho de parto programado em primíparas permite reduzir a frequência de partos prolongados, melhorando os resultados para a mãe e o feto.

Acredita-se que táticas ativas de manejo do trabalho de parto sejam indicadas em gestações a termo sem complicações, a fim de reduzir perdas perinatais; em gestantes com patologia extragenital e obstétrica, para melhorar os indicadores obstétricos e perinatais; e também são absolutamente indicadas (!) em situações extremas, como medida preventiva contra morbidade e mortalidade materna. O parto em gestações sem complicações, como medida preventiva contra a gravidez pós-termo, é realizado ao atingir 39 semanas com feto maduro e colo uterino preparado, em um momento arbitrariamente escolhido, ideal para a mulher e a equipe médica; começa com amniotomia no início da manhã, após uma noite inteira de sono. Com o desenvolvimento da atividade laboral regular, que, em regra, começa dentro de 2 a 3 horas, o trabalho de parto é realizado sob monitoramento constante da natureza das contrações, da condição da parturiente e do feto intrauterino, alívio adequado da dor e medidas destinadas a prevenir complicações durante o trabalho de parto.

O parto de gestantes com patologia extragenital e obstétrica é realizado pelos autores de acordo com um programa de parto desenvolvido para cada caso específico. Inclui:

• preparação do corpo da gestante e do feto para o parto;
• determinação do momento ideal do parto para a mãe e o feto, dependendo da natureza e gravidade da patologia;
• um método de indução do parto de acordo com a prontidão do corpo da mulher grávida para o parto;
• método selecionado individualmente para alívio da dor durante o trabalho de parto;
• a necessidade da participação de especialistas altamente qualificados no parto - terapeutas, anestesiologistas, neonatologistas e outros;
• recomendações específicas para o manejo do primeiro e segundo estágios do trabalho de parto.

No manejo de partos complicados, as seguintes recomendações devem ser seguidas:

• - na presença de doenças extragenitais, em regra, envolver um clínico geral na elaboração de um plano de manejo do parto;
• - as decisões sobre o alívio da dor durante o parto e intervenções cirúrgicas devem ser tomadas em conjunto com um anestesista.

Isso é muito importante, visto que, segundo o estudo, o número de cesáreas está aumentando para 7,4%. No entanto, em 1/3 dos casos, o parto operatório é realizado em caráter de emergência. Nessas condições, muitas vezes não há preparação pré-operatória adequada e um tipo racional de anestesia, e erros técnicos trágicos são cometidos. O número de mortes decorrentes de intervenções anestésicas aumentou de forma alarmante.

• Quando se fala em encurtar o segundo período (o período de expulsão), referem-se principalmente à aplicação de fórceps de saída ou de um extrator a vácuo de saída; em casos isolados, à aplicação de fórceps abdominal ou de um extrator a vácuo. Em algumas mulheres em trabalho de parto, a perineotomia pode ser suficiente. Se for necessário eliminar completamente o período de expulsão, a possibilidade de uma cesárea deve ser discutida.
• Quando se constata a presença de sinais de comprometimento da atividade vital do feto intrauterino, isso significa ameaça de asfixia fetal. Nesse caso, o nascimento de uma criança sem sinais de asfixia deve ser considerado evidência da tempestividade das medidas tomadas. O nascimento em estado de asfixia indica atraso na aplicação de medidas terapêuticas e preventivas;
• se a parturiente apresentar patologia extragenital grave, principalmente cardiovascular, é necessária a presença de um clínico geral durante o trabalho de parto;
• A suspeita da possibilidade de sangramento na placenta ou no pós-parto imediato devido à hipofibrinogenemia exige que a maternidade disponha de todos os meios necessários para combatê-lo nesses casos, tanto preventivos quanto terapêuticos. Isso também se aplica ao sangramento hipotônico.

O manejo programado do trabalho de parto durante a gravidez patológica está intimamente ligado a conceitos como biorritmos corporais, cronofisiologia, cronopatologia, cronoterapia e cronofarmacologia.

Sabe-se que o trabalho de parto frequentemente começa e termina à noite. Os medicamentos agem de forma diferente dependendo do horário de sua administração. Se a mãe não apresentar fenômenos de dessincronização durante a gravidez, ou seja, uma discrepância entre os componentes do sistema biorrítmico materno e fetal, a gravidez, o início e o curso do trabalho de parto ocorrem com segurança. A questão das indicações para o manejo do trabalho de parto programado na gravidez fisiológica e patológica ainda não foi suficientemente estudada. É especialmente relevante para gestantes com alto risco de mortalidade materna e perinatal. Alguns médicos realizam o trabalho de parto programado dividindo-o em um período preparatório e seu manejo. O trabalho de parto programado é realizado em dias úteis, com a indução do parto iniciando às 5h-6h, o que permite que o trabalho de parto seja concluído durante o dia. Geralmente, 3 horas após o início da indução do parto e a abertura do colo do útero em pelo menos 3 cm, é realizada a amniotomia, continuando a administração intravenosa de ocitocina, PGF2a ou progesterona. O trabalho de parto programado, segundo os autores, apresenta grandes vantagens (em comparação ao trabalho de parto espontâneo), especialmente para gestantes com diversos tipos de patologias obstétricas e extragenitais, e não apresenta efeitos negativos sobre o feto. Uma técnica também foi desenvolvida para a realização do trabalho de parto programado em caso de retardo do crescimento fetal (hipotrofia). O parto dessas gestantes é realizado entre 37 e 38 semanas de gestação. A indução do trabalho de parto é realizada quando o colo do útero está totalmente maduro e todas as condições para a realização do trabalho de parto programado são observadas. A indução do trabalho de parto é iniciada com o saco amniótico intacto. O fármaco de escolha para a indução do trabalho de parto é a prostenona (PGE2). O fármaco tem uma vantagem sobre a ocitocina, pois dilata os vasos placentários, acelera a circulação sanguínea uteroplacentária e, segundo pesquisas, ativa enzimas da via direta de oxidação de carboidratos no fígado e na placenta fetais, o que melhora o suprimento energético fetal. A ocitocina pode causar espasmo dos vasos uterinos, impedir a circulação sanguínea uteroplacentária e causar um estado de hipóxia no feto. Foi comprovado que o efeito estimulante da prostenona no útero é removido pela papaverina, o que garante o aumento da circulação sanguínea útero-placentária e ajuda a normalizar o equilíbrio de oxigênio do feto.

O manejo do parto programado consiste no seguinte:

• seleção do dia e hora do dia para indução do parto, levando em consideração o biorritmo do parto e o horário de trabalho da equipe da maternidade;
• elaboração de programa individual de parto (seleção de medicamentos uterotônicos) com previsão de seu desfecho, além de levar em consideração o estado psicoemocional da gestante e a condição do feto;
• implementação do controle de monitoramento sobre a natureza do trabalho de parto e a condição do feto;
• alívio completo da dor durante o trabalho de parto, de preferência anestesia epidural;
• garantir uma comunicação mútua positiva constante entre o médico que conduz o parto e a parturiente;
• informações objetivas à parturiente pelo médico sobre a condição do feto durante o trabalho de parto;
• nutrição racional hipercalórica para mulheres em trabalho de parto;
• um ambiente favorável na sala de parto e uma atitude amigável da equipe em relação à parturiente;
• cumprimento absoluto das normas de assepsia e antissepsia na sala de parto;
• prontidão e operacionalidade dos equipamentos para prestar assistência de emergência ao recém-nascido em caso de nascimento por asfixia;
• disponibilidade na sala de parto de sangue do mesmo grupo para transfusão e de um conjunto de medicamentos em caso de necessidade de assistência de emergência à parturiente.

A interrupção precoce da gravidez envolve a intervenção de um obstetra em vários estágios da gestação, inclusive na última semana antes do parto espontâneo, com a expectativa de obter um filho viável. O parto planejado no momento ideal proporciona bons resultados para a mãe e o bebê.

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