Fase latente prolongada do trabalho de parto

A fase latente do trabalho de parto é o período entre o início do trabalho de parto e o início da fase ativa (a elevação da curvatura que indica a abertura do colo do útero). A duração média da fase latente em primíparas é de 8,6 horas, em multíparas - 5,3 horas.

Uma fase latente prolongada pode ser considerada nos casos em que sua duração é de 20 horas em primíparas e 14 horas em multíparas.

O diagnóstico é complicado pelo momento do início do trabalho de parto e do início da fase ativa. Em muitos casos, é difícil distinguir entre trabalho de parto falso e fase latente. Além disso, às vezes é difícil decidir se se trata de uma fase latente prolongada ou de uma parada secundária precoce da dilatação cervical.

O problema do diagnóstico diferencial entre a fase latente do trabalho de parto e o trabalho de parto falso não desempenha um papel decisivo, desde que o obstetra evite intervenções ativas como amniotomia ou estimulação do trabalho de parto. A conduta expectante não prejudica nem a criança nem a mãe. Em contrapartida, a intervenção pode levar a uma série de complicações e, consequentemente, à morbidade perinatal e materna.

O sinal mais adequado do início do trabalho de parto deve ser considerado o alisamento e a abertura do colo do útero.

Mais importante é o diagnóstico diferencial entre uma fase latente prolongada e a parada secundária precoce da dilatação cervical. A primeira condição não é perigosa, enquanto a segunda está associada a um risco significativo de incompatibilidade pélvica fetal. Geralmente, não há problemas com o diagnóstico se a gestante foi observada por várias horas na maternidade, como resultado do qual foi registrado um aumento claro na curva de dilatação cervical. Os problemas geralmente surgem nos casos em que as gestantes são admitidas com o colo do útero dilatado em 3-4 cm, com suavização pronunciada do colo do útero, contrações regulares, mas sem dilatação adicional nas horas seguintes. Essas gestantes podem ter parada secundária da dilatação cervical ou uma fase latente prolongada. Como o diagnóstico diferencial é impossível nessas circunstâncias, é melhor presumir o pior (cessação secundária da dilatação cervical) e iniciar as medidas diagnósticas e terapêuticas necessárias.

Frequência: Uma fase latente prolongada é observada em 1,45% das mulheres primíparas e 0,33% das mulheres multíparas.

Causas. O fator etiológico mais comum (cerca de 50% dos casos) que causa uma fase latente prolongada em primíparas é o uso precoce e excessivo de sedativos e analgésicos durante o trabalho de parto. Nesses casos, o retorno ao trabalho de parto normal geralmente ocorre após o término do efeito desses medicamentos. A segunda razão para o desenvolvimento de complicações em primíparas é a maturidade insuficiente do colo do útero no início do trabalho de parto. O colo do útero permanece denso, sem alisamento e fechado.

A causa mais comum de prolongamento da fase latente em primíparas é o desenvolvimento de trabalho de parto falso. Se são observados em aproximadamente 10% das primíparas com diagnóstico inicial de prolongamento da fase latente, em multíparas com o mesmo diagnóstico, são observados em mais de 50% dos casos. A diferença na frequência de trabalho de parto falso indica a dificuldade de estabelecer o início do trabalho de parto em primíparas.

Em 75% das mulheres em trabalho de parto com essa anomalia, o trabalho de parto normal continua após a fase latente, culminando em trabalho de parto normal. Em um número menor de mulheres, após a fase latente prolongada, desenvolve-se outra anomalia: a cessação secundária da dilatação cervical (em 6,9% das mulheres em trabalho de parto) ou uma fase ativa prolongada (em 20,6%). Na presença de outras anomalias do trabalho de parto, o prognóstico é desfavorável, visto que a cesárea é frequentemente necessária (em cerca de 100% dos casos). Por fim, o falso trabalho de parto ocorre em aproximadamente 10% das mulheres em trabalho de parto com fase latente prolongada.

Gestão do trabalho de parto durante uma fase latente prolongada do trabalho de parto

Existem duas abordagens para o manejo de gestantes com fase latente prolongada: 1) manter o repouso e 2) estimular o trabalho de parto com ocitocina. Ambos os métodos apresentam aproximadamente os mesmos resultados, ajudando a eliminar os distúrbios do trabalho de parto existentes em aproximadamente 85% dos casos.

Ao escolher um método de manejo, é necessário levar em consideração o grau de fadiga e ansiedade da parturiente, a principal causa dessa complicação (overdose de sedativos, colo imaturo), bem como a preferência pelo uso de um ou outro método tanto pela mãe quanto pelo obstetra.

Caso se opte pelo método de manejo do repouso (sono terapêutico), deve-se administrar à gestante 0,015 g de morfina por via intramuscular, seguido da administração de secobarbital.

Morfina. A vasta experiência no uso clínico da morfina demonstrou que esta droga apresenta vantagens inquestionáveis. A morfina proporciona alívio profundo da dor sem amnésia, não causa sensibilização miocárdica às catecolaminas, não interrompe o fluxo sanguíneo e sua regulação no cérebro, coração e rins e não tem efeito tóxico no fígado, rins e outros órgãos. A administração intramuscular e subcutânea de morfina proporciona a duração ideal de sua ação, enquanto após a administração intravenosa, a meia-vida (T1 _/2 ) é de apenas cerca de 100 minutos. A morfina liga-se parcialmente às proteínas plasmáticas. O efeito analgésico limiar da droga se desenvolve em uma concentração de morfina livre no plasma sanguíneo de 30 ng/ml. A morfina é excretada do corpo principalmente pelos rins, principalmente na forma de glicuronídeo. Experimentos demonstraram que a atividade da morfina pode mudar 7 vezes, dependendo da hora do dia e da fase do ciclo menstrual.

A morfina e outras drogas semelhantes à morfina podem atravessar a placenta. Verificou-se que, após a administração intramuscular de 2 mg de morfina por 10 kg de peso corporal na mãe, a proporção das concentrações da droga no feto em relação à mãe aumenta em aproximadamente meia hora. Na mãe, a concentração máxima de morfina no plasma sanguíneo foi atingida 1 hora após essa injeção. A morfina passa para o leite materno apenas em pequenas quantidades e, em doses terapêuticas, não tem efeito significativo sobre a criança.

O promedolé um análogo sintético doméstico da meperidina, 5 a 6 vezes menos ativo que a morfina, com diferentes métodos de administração. O promedol é mais seguro para o feto. No entanto, deve-se lembrar que, após a administração de promedol (meperidina) durante o trabalho de parto, o feto pode apresentar efeitos nocivos, dependendo do momento em que o medicamento for administrado à mãe. Portanto, durante o trabalho de parto, analgésicos narcóticos devem ser administrados apenas na primeira metade do primeiro estágio do trabalho de parto ou se o nascimento do bebê estiver previsto para a próxima hora. Além disso, o promedol tem algum efeito estimulante do trabalho de parto e um efeito benéfico na circulação sanguínea no útero gestacional, o que o torna considerado o medicamento de escolha em clínicas obstétricas.

O secobarbital sódico (Seconal) é um barbitúrico de ação curta. Uma dose única de 100-200 mg do medicamento produz um efeito hipnótico. Está disponível em comprimidos de 100 mg, elixir de 4 mg/ml e injeções de 250 mg. O secobarbital produz um efeito hipnótico de ação curta (menos de 4 horas).

O tratamento com esses medicamentos é eficaz: a grande maioria das mulheres adormece 1 hora após o início e acorda 4 a 5 horas depois com trabalho de parto ativo ou sem quaisquer sinais dele. Isso pode ocorrer devido à inibição da liberação de ocitocina pela hipófise posterior por opioides sob a influência de opiáceos semelhantes à morfina e peptídeos opioides – beta-endorfina e análogos da encefalina.

Há o risco de dois problemas potenciais com este tratamento. O primeiro é a prescrição equivocada de uma alta dose de narcóticos a uma mulher já em trabalho de parto ativo, que pode dar à luz uma criança com sinais de supressão das funções vitais logo após o tratamento. Para evitar isso, é necessário avaliar cuidadosamente o estado do trabalho de parto antes de prescrever a terapia medicamentosa. Se isso acontecer, o pediatra deve ser avisado antes do parto para que ele possa estar preparado para iniciar o tratamento adequado do recém-nascido, se necessário.

O segundo problema é a administração de pequenas doses de medicamentos, que muitas vezes são ineficazes e agravam o curso da complicação existente. As doses recomendadas acima são adequadas para a maioria das mulheres e podem ser reduzidas apenas em mulheres de baixa estatura e baixo peso corporal. Em mulheres com sobrepeso, a dose de morfina pode chegar a 20 mg por via subcutânea. Se forem observadas contrações uterinas 20 minutos após a administração de morfina, é necessário administrar adicionalmente 10 mg e, em caso de sobrepeso da parturiente, 15 mg de morfina.

Ao decidir iniciar a estimulação do parto com ocitocina, ela é administrada por via intravenosa por gotejamento; o trabalho de parto deve ser monitorado. Se o trabalho de parto já tiver começado, grandes doses do medicamento podem não ser necessárias para iniciar a fase ativa. A ocitocina deve ser administrada começando com 0,5-1,0 mUI/min, aumentando gradualmente a dose em intervalos de 20 a 30 minutos. Na maioria das mulheres em trabalho de parto com uma fase latente do trabalho de parto, o efeito é observado com doses de ocitocina não superiores a 8 mUI/min. Recomenda-se diluir 10 U de ocitocina em 1000 ml de solução de dextrose a 5%. A administração deve ser realizada com um perfuer especial, aumentando gradualmente a dose a cada 20 minutos até que o trabalho de parto se desenvolva adequadamente.

Um erro terapêutico que deve ser evitado em caso de fase latente prolongada é a abertura da bolsa amniótica para acelerar o trabalho de parto. Segundo E. Friedman (1978), a amniotomia não é bem-sucedida neste caso.

Além disso, como o prognóstico para uma fase latente prolongada é bastante favorável e o tratamento desse distúrbio geralmente é bem-sucedido, a realização de uma cesárea nesses casos não se justifica, a menos que haja outras indicações além de uma anomalia do trabalho de parto. Não há bom senso em realizar uma cesárea em uma fase latente prolongada.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]