Gestão do trabalho de parto obstruído

O parto, a fase final da gravidez, é a fase em que a responsabilidade pelo sucesso da gravidez para a mãe e o feto recai sobre o médico da maternidade. Essa responsabilidade aumenta especialmente em partos complicados pela presença de uma ou outra patologia na mãe. A decisão correta sobre as táticas de manejo do parto nesses casos deve basear-se não apenas no alto nível de conhecimento e experiência do obstetra, mas também em uma familiarização detalhada com todas as características da mãe, levando em consideração sua idade, profissão, histórico obstétrico e familiar, a presença ou ausência de certas complicações na gravidez e doenças associadas, a condição do feto e, nos casos indicados, a conclusão de especialistas relacionados. Nesse caso, a orientação do médico deve ser rápida.

Em primeiro lugar, a posição principal do médico em cada caso específico de parto deve ser claramente definida: se deve conduzi-lo de forma conservadora e natural, sem intervenção cirúrgica; aderir a uma tática conservadora-expectativa, permitindo a possível necessidade de mudar para o parto cirúrgico ou, finalmente, considerar a intervenção cirúrgica apropriada desde o início.

Além disso, ao se familiarizar com todos os dados, você deve prever possíveis complicações durante o trabalho de parto e planejar medidas preventivas adequadas com antecedência, além de recomendar um método de alívio da dor do parto em conjunto com o anestesista. Ao mesmo tempo, deve-se levar em consideração que nem sempre é possível prever todas as complicações que podem surgir durante o trabalho de parto. Portanto, o plano de longo prazo para o manejo do trabalho de parto pode, às vezes, estar sujeito a alterações ou acréscimos significativos no futuro. No entanto, na maioria dos casos, essas complicações "inesperadas" podem ser previstas se as gestantes forem bem examinadas antes do parto e as características de cada uma delas forem levadas em consideração na elaboração de um plano de manejo do trabalho de parto. Assim, o problema de prever e prevenir oportunamente complicações durante o trabalho de parto continua relevante na obstetrícia moderna.

Um plano documentado para o manejo do parto deve, via de regra, conter um diagnóstico clínico completo (período gestacional, suas complicações, doenças associadas à gravidez, características do histórico obstétrico). Abaixo, uma conclusão indicando:

• as características específicas deste caso particular, justificando as táticas de manejo do parto;
• formulação de táticas de gestão do trabalho;
• medidas preventivas recomendadas;
• método de alívio da dor durante o parto.

A inclusão de “características da história obstétrica” no diagnóstico visa focar a atenção do médico em dados tão importantes para o manejo do trabalho de parto como cesárea, prematuridade habitual, natimorto na anamnese, etc.

Acredita-se que o plano de parto deva ser desenvolvido durante o acompanhamento da gestante, levando em consideração os fatores de risco pré e pré-natais identificados. Em primeiro lugar, o médico deve determinar claramente o nível da maternidade para a parturiente. Também é importante determinar o momento do parto. O próximo aspecto fundamental na elaboração de um plano de parto, segundo os autores, é a escolha do método, determinado pelo prognóstico de prováveis complicações. A qualidade da previsão do parto depende diretamente da capacidade do obstetra de pensar associativamente. Para uma determinada categoria de mulheres, a escolha do método de parto deve ser decidida do ponto de vista de uma cesárea planejada.

Nos últimos anos, têm sido feitas tentativas de prever o trabalho de parto usando um sistema de pontuação. Até certo ponto, essa proposta é justificada, mas os sistemas recomendados não levam em consideração uma série de outros fatores que podem influenciar o resultado do trabalho de parto.

Fatores a considerar ao planejar o manejo de partos complicados

Idade. A principal atenção deve ser dada às primíparas com 30 anos ou mais. Elas também são chamadas de velhas, às vezes idosas, primíparas (na literatura estrangeira - primíparas maduras). Não menos atenção deve ser dada à segunda faixa etária - primíparas jovens, com menos de 18 anos.

Profissão. O fator profissional pode ser importante para o resultado da gravidez e do parto. Atualmente, existem inúmeros estudos sobre o impacto de fatores nocivos na mãe e no feto. Nesse sentido, os médicos que atendem empresas industriais devem ser de grande ajuda e inserir prontamente as informações relevantes no cartão de troca da gestante.

Histórico obstétrico. Refere-se a um histórico obstétrico complexo (abortos, natimortos, mortalidade infantil precoce, malformações fetais, parto prematuro habitual, cirurgias uterinas, traumatismos no parto, nascimento de crianças com deficiência física e mental, doença hemolítica, etc.).

Cicatriz uterina. É necessário esclarecer a duração e o método da operação – corporal ou no segmento inferior do útero –, quais foram as indicações anteriores para cesariana e como ocorreu a cicatrização da ferida operatória (por exemplo, a cicatrização secundária indica a inadequação da cicatriz uterina, mas a cicatrização primária nem sempre indica sua integralidade).

É importante determinar a localização da placenta por meio de ultrassonografia, visto que sua localização na área da cicatriz cirúrgica é sabidamente perigosa, predispondo à falha; para determinar se há manifestações clínicas de ameaça de ruptura uterina durante a gestação, visto que frequentemente são apagadas. De particular importância é o aparecimento de dor na área do campo cirúrgico, geralmente localizada e que aumenta acentuadamente durante as contrações. Elas podem ser acompanhadas por afinamento da cicatriz, aparecimento de sinais de interrupção da atividade vital do feto, fraqueza do trabalho de parto, comportamento inquieto da parturiente, etc. O aparecimento de secreção sanguinolenta do trato genital sinaliza uma ruptura uterina já ocorrida.

Uma questão mais complexa são as táticas de manejo do parto em mulheres que foram submetidas a laparotomia no passado devido a ruptura uterina durante o trabalho de parto. L. S. Persianinov aponta a necessidade de considerar a questão da adequação do útero em cada caso individual, para manter tal gestante ou parturiente sob controle especial e detectar prontamente sinais de uma ruptura ameaçadora. O mesmo alerta deve ser demonstrado em mulheres em trabalho de parto que foram submetidas a miomectomia conservadora no passado, especialmente com abertura da cavidade uterina, bem como em pessoas que tiveram perfuração do útero e remoção da trompa de Falópio com excisão de sua extremidade uterina no passado. Essas disposições são importantes porque, como aponta N. N. Vaganov (1993), o número de casos de ruptura uterina não diminuiu até o momento, e o duplo excesso do nível europeu e dos indicadores de mortalidade materna em países desenvolvidos dita a necessidade de tal alerta.