Testes de diagnóstico para avaliar a evolução da gravidez

Determinação da temperatura basal nas primeiras 12 semanas de gestação. Em caso de gestação favorável, a temperatura basal é elevada para 37,2-37,4°C. Temperaturas abaixo de 37°C com flutuações indicam gestação desfavorável. As capacidades deste teste são muito limitadas, visto que, em caso de gestação sem desenvolvimento, em caso de anembrionia, a temperatura permanece elevada enquanto o trofoblasto estiver vivo.

O exame citológico do corrimento vaginal raramente é levado em consideração atualmente, visto que entre as mulheres com aborto espontâneo há muitas infectadas com cervicite, vaginose, nas quais o estudo não é informativo; na ausência de infecção, este teste pode ser usado. Até 12 semanas de gestação, o quadro citológico de um esfregaço do conteúdo vaginal corresponde à fase lútea do ciclo e o índice cariopicnóstico (IPC) não excede 10%, em 13-16 semanas - 3-9%. Até 39 semanas, o nível do IPC permanece dentro de 5%. Quando surgem sinais de ameaça de interrupção, os eritrócitos aparecem nos esfregaços simultaneamente com um aumento no IPC, o que indica um aumento no nível de estrogênios, um desequilíbrio nas relações progesterona-estrogênio e o aparecimento de microdescolamentos do córion ou da placenta.

A determinação dinâmica do nível de gonadotrofina coriônica humana (gonadotrofina coriônica humana) tem grande valor prognóstico para avaliar o curso da gravidez no primeiro trimestre. É determinada na urina ou no sangue na 3ª semana de gestação. Seu conteúdo na urina aumenta de 2.500-5.000 U na 5ª semana para 80.000 U na 7ª-9ª semana, diminui para 10.000-20.000 U na 12ª-13ª semana e permanece nesse nível até a 34ª-35ª semana, aumentando então ligeiramente, mas a significância desse aumento não é clara.

Como a gonadotrofina coriônica é produzida pelo trofoblasto, sua disfunção, descolamento, alterações distróficas e generativas levam à diminuição da excreção de gonadotrofina coriônica. Para avaliar o curso da gestação, não apenas o valor da gonadotrofina coriônica é importante, mas também a relação entre o valor máximo da gonadotrofina coriônica e a idade gestacional. O aparecimento precoce do pico da gonadotrofina coriônica em 5-6 semanas, bem como o aparecimento tardio em 10-12 semanas e, em grau ainda maior, a ausência do pico da gonadotrofina coriônica indicam disfunção do trofoblasto e, portanto, do corpo lúteo gestacional, cuja função é sustentada e estimulada pela gonadotrofina coriônica.

É importante ressaltar que o aparecimento precoce da gonadotrofina coriônica e seus níveis elevados podem ocorrer em gestações múltiplas. Em gestações sem desenvolvimento, a gonadotrofina coriônica às vezes permanece em níveis elevados, apesar da morte do embrião. Isso se deve ao fato de que a parte remanescente do trofoblasto produz gonadotrofina coriônica, apesar da morte do embrião. A interrupção da gravidez no primeiro trimestre, na maioria dos casos, é resultado da falha do trofoblasto como glândula endócrina.

Para avaliar o curso da gravidez, pode-se utilizar um teste para avaliar a função do trofoblasto, como a determinação do lactogênio placentário no plasma sanguíneo. No entanto, é mais frequentemente apresentado em estudos científicos para confirmar ou negar a formação de insuficiência placentária do que na prática clínica. O lactogênio placentário é determinado a partir da 5ª semana de gestação e seu nível aumenta constantemente até o final da gestação. Com o monitoramento dinâmico do nível de lactogênio placentário, a ausência de aumento ou diminuição em sua produção é um sinal desfavorável.

No primeiro trimestre da gravidez, a determinação dos níveis de estradiol e estriol tem grande valor prognóstico e diagnóstico.

Uma diminuição nos níveis de estradiol no primeiro trimestre e de estriol no segundo e terceiro trimestres indica o desenvolvimento de insuficiência placentária. No entanto, nos últimos anos, esse exame tem recebido menos importância e é usado principalmente para avaliar a insuficiência placentária por meio de ultrassonografia e ultrassonografia Doppler do fluxo sanguíneo fetoplacentário e uteroplacentário, pois acredita-se que a diminuição dos níveis de estriol pode ser devida à diminuição dos processos de aromatização na placenta, e não ao sofrimento fetal.

Uma diminuição na produção de estriol é observada ao tomar glicocorticoides.

Em mulheres com hiperandrogenismo, a determinação do conteúdo de 17KS na urina diária desempenha um papel importante no monitoramento da gravidez e na avaliação da eficácia da terapia com glicocorticoides. Cada laboratório possui seus próprios padrões para o nível de 17KS, com os quais os dados obtidos devem ser comparados. É necessário lembrar às pacientes as regras para a coleta diária de urina, a necessidade de uma dieta sem corantes vermelho-alaranjados por 3 dias antes da coleta. Na gravidez sem complicações, não há flutuações significativas na excreção de 17KS dependendo da idade gestacional. Normalmente, as flutuações variam de 20,0 a 42,0 nmol/l (6-12 mg/dia). Simultaneamente ao estudo de 17KS, é aconselhável determinar o conteúdo de dehidroepiandrosterona. Normalmente, o nível de DHEA é de 10% da excreção de 17KS. Durante a gravidez, não ocorrem flutuações significativas nos níveis de 17KS e DHEA. Um aumento no conteúdo de 17KS e DHEA na urina ou de 17OP e DHEA-S no sangue indica hiperandrogenismo e a necessidade de tratamento com glicocorticoides. Na ausência de terapia adequada, o desenvolvimento da gravidez é frequentemente interrompido pelo tipo de gravidez sem desenvolvimento; nos trimestres II e III, a morte fetal intrauterina é possível.

Um aspecto extremamente importante do trabalho com pacientes com aborto espontâneo habitual é o diagnóstico pré-natal. No primeiro trimestre, às 9 semanas, uma biópsia coriônica pode ser realizada para determinar o cariótipo do feto e excluir patologia cromossômica. No segundo trimestre, para excluir a síndrome de Down (se o estudo não tiver sido realizado no primeiro trimestre), recomenda-se que todas as gestantes com histórico de aborto espontâneo habitual sejam submetidas a um estudo dos níveis de gonadotrofina coriônica humana (HCO), estradiol e alfa-fetoproteína no sangue materno. Os estudos são realizados entre 17 e 18 semanas. Um aumento da HCO acima dos parâmetros padrão para esse período e uma diminuição do estradiol e da alfa-fetoproteína são suspeitos de síndrome de Down no feto. Com esses indicadores, todas as gestantes, e após os 35 anos, independentemente dos parâmetros obtidos, devem ser submetidas à amniocentese com avaliação do cariótipo fetal. Além dessa análise, em todos os casos com hiperandrogenismo e anamnese complexa com suspeita de síndrome adrenogenital (se os cônjuges apresentarem HLAB14, B35-B18 no sistema e forem possivelmente portadores do gene da síndrome adrenogenital na família), realizamos um estudo dos níveis de 17-hidroxiprogesterona no sangue. Se esse parâmetro no sangue aumentar, são realizadas amniocentese e determinação do nível de 17OP no líquido amniótico. Níveis elevados de 17OP no líquido amniótico indicam a presença de síndrome adrenogenital no feto.

O exame mais informativo para avaliar o curso da gravidez, a condição do embrião, do feto e da placenta é a ultrassonografia. Na maioria dos casos, a ultrassonografia permite determinar a gravidez a partir da 3ª semana e indicar a localização da gravidez no útero ou fora dele. Nesse momento, o óvulo fertilizado é uma formação arredondada, livre de ecoestruturas, localizada no terço superior ou médio da cavidade uterina. Na 4ª semana de gestação, é possível identificar os contornos do embrião. De acordo com os dados da ultrassonografia, o útero começa a aumentar de tamanho a partir da 5ª semana e a placenta começa a se formar entre a 6ª e a 7ª semana. Informações valiosas sobre a natureza da gravidez podem ser obtidas medindo o útero, o óvulo fertilizado e o embrião. A determinação simultânea do tamanho do útero e do óvulo fertilizado permite a identificação de algumas condições patológicas. Com tamanhos normais do óvulo fertilizado, observa-se uma diminuição no tamanho do útero com sua hipoplasia. Um aumento no tamanho do útero é observado com miomas uterinos. A gravidez múltipla é determinada nos estágios iniciais da gestação. Com base no tamanho e na condição do saco vitelínico, é possível avaliar o progresso da gestação nos estágios iniciais. A ecografia é um dos métodos mais importantes para o diagnóstico de uma gravidez sem desenvolvimento. Ela revela contornos borrados e uma diminuição no tamanho do óvulo, o embrião não é visualizado e não há atividade cardíaca ou motora.

No entanto, não se pode confiar em um único estudo, especialmente nos estágios iniciais da gravidez; o monitoramento dinâmico é necessário. Se estudos repetidos confirmarem esses dados, o diagnóstico de gravidez sem desenvolvimento é confiável.

Em um estágio posterior, sinais de ameaça de interrupção podem ser notados devido à condição do miométrio.

Frequentemente, na presença de secreção sanguinolenta, são detectadas áreas de descolamento prematuro da placenta e surgem espaços econegativos entre a parede uterina e a placenta, indicando acúmulo de sangue.

Malformações uterinas são mais facilmente detectadas durante a gravidez do que fora dela. A insuficiência ístmico-cervical é diagnosticada se já houver alteração no colo do útero e prolapso da bexiga fetal.

Um aspecto extremamente importante da ultrassonografia é a detecção de malformações fetais. Identificação das características da placenta, localização, tamanho, presença ou ausência de placentite, anomalias estruturais, presença ou ausência de edema placentário, infartos, grau de maturidade da placenta, etc.

Quantidade de líquido amniótico: polidrâmnio pode ocorrer com malformações fetais e infecção; oligodrâmnio é um sinal de insuficiência placentária. Um aspecto extremamente importante é a presença de descolamento prematuro da placenta, hematomas retrocoriais e o fenômeno de "migração" placentária.

Um método extremamente importante para avaliar a condição do feto é a avaliação Doppler do fluxo sanguíneo uteroplacentário e fetoplacentário, sua conformidade com a idade gestacional. Os estudos são realizados entre 20 e 24 semanas de gestação, com um intervalo de 2 a 4 semanas, dependendo da condição do feto. É realizado o registro dos espectros das curvas de velocidade do fluxo sanguíneo das artérias uterinas esquerda e direita, da artéria umbilical e da artéria cerebral média do feto. A avaliação das curvas de velocidade do fluxo sanguíneo é realizada pela análise das velocidades do fluxo sanguíneo sistólico máximo (VMS) e diastólico final (VDF) com o cálculo de indicadores independentes do ângulo: razão sistólico-diastólica, índice de resistência (IR) de acordo com a fórmula:

IR = MSK - KDSK / MSK

, onde o índice (IR) é um indicador informativo que caracteriza a resistência periférica do sistema vascular em estudo.

Cardiotocografia - o monitoramento da condição do feto é realizado a partir da 34ª semana de gestação em intervalos de 1 a 2 semanas (conforme indicado).

A análise da contratilidade uterina pode ser realizada em um monitor cardíaco, já que o registro de CTG pode ser realizado simultaneamente ao registro da contratilidade uterina, e também pode ser realizado por meio de histerografia e tonusometria.

Os histerogramas são registrados em um dinamômetro de um ou três canais. Para a avaliação quantitativa dos histerogramas, o dispositivo possui um dispositivo de calibração, cujo sinal corresponde a 15 g/cm² ^. O registro é realizado com a gestante deitada de costas. O sensor do dispositivo é fixado à parede abdominal anterior, na região do corpo uterino, por meio de um cinto. A duração de um exame individual é de 15 a 20 minutos. Os histerogramas são processados por meio de métodos de análise qualitativa e quantitativa, levando em consideração a duração, a frequência e a amplitude de cada contração.

Tonometria - é utilizado um tonômetro desenvolvido por Khasin AZ et al. (1977). O dispositivo é feito na forma de dois cilindros de diâmetros diferentes. O cilindro maior é oco. O segundo cilindro é menor, a massa de referência está localizada dentro do primeiro e pode se mover em relação a ele. O grau de movimento do cilindro móvel depende da complacência do suporte no qual está instalado e da área da parte final do cilindro interno. A profundidade de imersão do cilindro móvel na base subjacente é anotada na escala de medição do tonômetro e é expressa em unidades convencionais. A medição é feita com a mulher deitada de costas. O dispositivo é instalado ao longo da linha média do abdômen, na parede abdominal anterior, na zona de projeção do útero. O tônus uterino é medido em unidades convencionais. Se as leituras do tonômetro forem de até 7,5 unidades convencionais, o tônus uterino é considerado normal, e mais de 7,5 unidades convencionais é considerado um aumento no tônus basal do útero.

Claro, um clínico experiente pode dizer se o útero está tonificado ou não palpando-o, mas ao determinar a eficácia de diferentes métodos de terapia, ao avaliar diferentes grupos de observação, o que é necessário não são conclusões clínicas, mas um reflexo digital preciso do processo, portanto, esse método de avaliação é muito conveniente, especialmente nas condições de clínicas pré-natais.

Outros métodos de pesquisa necessários para avaliar o curso da gravidez: avaliação do hemostasiograma, pesquisa virológica, bacteriológica, avaliação do estado imunológico são realizados da mesma forma que no estudo antes da gravidez.

Monitoramento da pressão arterial 24 horas. Distúrbios hemodinâmicos contribuem para complicações durante a gravidez. A hipertensão arterial é registrada em 5 a 10% das gestantes. A hipotensão arterial ocorre em 4,4% a 32,7% das gestantes. A queda excessiva da pressão arterial leva à hipoperfusão do miocárdio, cérebro e músculos esqueléticos, o que frequentemente contribui para complicações como tonturas, desmaios, fraqueza, fadiga, etc. A hipertensão arterial prolongada, assim como a hipotensão, afeta negativamente o curso da gravidez. O método de monitoramento da pressão arterial 24 horas (MAPA) em gestantes permite uma determinação mais precisa dos parâmetros hemodinâmicos do que apenas uma única medição da pressão arterial.

O dispositivo de MAPA é um sensor portátil que pesa cerca de 390 g (incluindo baterias), que é preso ao cinto do paciente e conectado à braçadeira. Antes de iniciar a medição, o dispositivo deve ser programado usando um programa de computador (ou seja, inserir os intervalos necessários para medir a pressão arterial e o tempo de sono). O método padrão de MAPA envolve a medição da pressão arterial por 24 horas em intervalos de 15 minutos durante o dia e intervalos de 30 minutos à noite. Os pacientes preenchem um diário de monitoramento no qual registram o tempo e a duração dos períodos de atividade física e mental e de repouso, a hora de ir para a cama e acordar, os momentos de comer e tomar medicamentos, o início e a cessação de várias mudanças no bem-estar. Esses dados são necessários para a interpretação subsequente dos dados de MAPA pelo médico. Após a conclusão do ciclo de medição de 24 horas, os dados são transferidos por meio de um cabo de interface para um computador pessoal para análise subsequente, saída dos resultados obtidos para o monitor ou para uma impressora e seu armazenamento em um banco de dados.

Na realização da MAPA são analisados os seguintes indicadores quantitativos:

1. Valores médios aritméticos da pressão arterial sistólica, diastólica, média e frequência de pulso (mmHg, batimentos por minuto).
2. Valores máximos e mínimos da pressão arterial em diferentes horários do dia (mmHg).
3. O índice hipertensivo temporal é a porcentagem do tempo de monitoramento durante o qual o nível da pressão arterial ficou acima dos parâmetros especificados (%).
4. Índice hipotônico temporário - porcentagem do tempo de monitoramento em que o nível da pressão arterial esteve abaixo dos parâmetros especificados (%). Normalmente, os índices temporários não devem exceder 25%.
5. O índice diário (a razão entre os valores médios diários e os valores médios noturnos) ou o grau de diminuição noturna da pressão arterial e da frequência cardíaca é a diferença entre os valores médios diários e noturnos, expressos em números absolutos (ou como uma porcentagem dos valores médios diários). Um ritmo circadiano normal da pressão arterial e da frequência cardíaca é caracterizado por uma diminuição de pelo menos 10% durante o sono e um índice diário de 1,1. Uma diminuição neste indicador é geralmente característica de insuficiência renal crônica, hipertensão de gênese renal e endócrina, hipertensão durante a gravidez e pré-eclâmpsia. A inversão do índice diário (seu valor negativo) é detectada nas variantes clínicas mais graves da patologia.

O índice de área de hipotensão é a área limitada abaixo pelo gráfico de pressão versus tempo e acima pela linha de valores limite da pressão arterial.

Variabilidade da PAS, PAD e frequência cardíaca, mais frequentemente avaliada pelo desvio-padrão da média. Esses indicadores caracterizam o grau de dano aos órgãos-alvo em distúrbios hemodinâmicos.

O monitoramento diário da pressão arterial na clínica obstétrica tem alta importância diagnóstica e prognóstica. Com base nos resultados do monitoramento da pressão arterial aplicado na clínica de aborto espontâneo, podemos concluir o seguinte:

1. O monitoramento diário da pressão arterial em mulheres grávidas permite uma identificação e avaliação muito mais informativa da gravidade da hipotensão arterial e da hipertensão do que com medições episódicas.
2. Quase metade dos pacientes com aborto espontâneo (45%) apresentam hipotensão não apenas nos estágios iniciais, mas também durante toda a gravidez.
3. Apesar de o problema da hipotensão como condição patológica ter sido discutido recentemente na literatura mundial e não haver uma opinião final clara sobre sua natureza, o efeito adverso da hipotensão no curso da gravidez e na condição do feto é óbvio. Identificamos uma estreita relação entre hipotensão e a presença de insuficiência placentária em pacientes com histórico de aborto espontâneo, e na presença de hipotensão grave, observa-se sofrimento fetal mais grave, confirmado por métodos objetivos de diagnóstico funcional.
4. Todas as mulheres grávidas sofrem um “efeito do avental branco” que mascara o verdadeiro nível de pressão arterial, levando a um diagnóstico errôneo de hipertensão e a uma terapia hipotensiva injustificada, o que piora ainda mais a condição da paciente e do feto.
5. O monitoramento diário repetido da pressão arterial durante a gravidez permitirá a detecção oportuna não apenas dos sinais iniciais de alterações na pressão arterial em pacientes, mas também melhorará a qualidade do diagnóstico de insuficiência placentária e sofrimento fetal intrauterino.
6. Um estudo mais aprofundado do curso da gravidez, da condição da paciente e do feto utilizando este método permitirá uma abordagem mais aprofundada das questões da patogênese da hipertensão arterial, hipotensão durante a gravidez e insuficiência placentária. O monitoramento diário da pressão arterial durante a gravidez tem importância não apenas diagnóstica e prognóstica, mas também terapêutica, pois permite determinar táticas de tratamento individuais e sua eficácia, reduzindo assim a frequência de complicações na gravidez e melhorando o resultado do parto para o feto.

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