Aborto habitual

Aborto espontâneo é a interrupção espontânea da gravidez entre a concepção e 37 semanas, contando a partir do primeiro dia da última menstruação. A interrupção da gravidez entre a concepção e 22 semanas é chamada de aborto espontâneo (aborto espontâneo). A interrupção da gravidez entre 28 e 37 semanas é chamada de parto prematuro. De acordo com a nomenclatura da OMS, o período gestacional de 22 a 28 semanas é considerado parto prematuro muito precoce e, na maioria dos países desenvolvidos, a mortalidade perinatal é calculada a partir desse período gestacional. Em nosso país, esse período gestacional não é considerado parto prematuro ou mortalidade perinatal, mas, ao mesmo tempo, o atendimento é prestado em uma maternidade, não em um hospital ginecológico, e são tomadas medidas para cuidar de um recém-nascido prematuro profundo. Em caso de morte, é realizado um exame patológico e, se a criança sobreviver 7 dias após o nascimento, essa morte é considerada mortalidade perinatal.

O aborto espontâneo é considerado um dos principais tipos de patologia obstétrica. A frequência de abortos espontâneos varia de 15% a 20% de todas as gestações desejadas. Acredita-se que as estatísticas não incluam um grande número de abortos muito precoces e subclínicos.

De acordo com a definição vigente em nosso país, aborto espontâneo é a interrupção da gravidez desde o momento da concepção até 37 semanas completas (259 dias a partir da última menstruação). Esse longo intervalo de tempo é dividido em períodos de abortos precoces (até 12 semanas de gestação), abortos tardios (de 12 a 22 semanas); o período de interrupção da gestação no período de 22 a 27 semanas, a partir de 28 semanas - o período de parto prematuro. A classificação adotada pela OMS distingue entre abortos espontâneos - perda gestacional antes de 22 semanas e parto prematuro de 22 a 37 semanas completas de gestação com peso fetal de 500 g (22-27 semanas - muito precoce, 28-33 semanas - parto prematuro precoce, 34-37 semanas - parto prematuro). Em nosso país, a interrupção espontânea da gravidez entre 22 e 27 semanas não é considerada parto prematuro, e o recém-nascido não é registrado em caso de óbito, e seus dados não são incluídos nos indicadores de mortalidade perinatal se ele não sobreviver 7 dias após o nascimento. Em caso de interrupção espontânea da gravidez, os hospitais obstétricos tomam medidas para cuidar do bebê extremamente prematuro.

De acordo com a definição da OMS, aborto habitual é considerado o histórico de uma mulher com 3 ou mais abortos espontâneos consecutivos antes de 22 semanas de gestação.

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Epidemiologia

A perda gestacional espontânea é uma ocorrência surpreendentemente comum. Embora aproximadamente 15% de todas as gestações diagnosticadas clinicamente terminem em perda espontânea, muitas outras gestações falham antes de serem clinicamente reconhecidas. Apenas 30% de todas as concepções resultam em nascimentos vivos.[ 4 ],[ 5 ]

No aborto espontâneo esporádico, a ação de fatores prejudiciais é transitória e não interrompe a função reprodutiva da mulher no futuro. Por exemplo, um erro no processo de formação dos gametas leva ao surgimento de um óvulo e/ou espermatozoide anormal e, consequentemente, à formação de um embrião geneticamente defeituoso e inviável, o que pode ser a causa de um aborto espontâneo. Na maioria dos casos, esse fenômeno é episódico e não leva a perdas gestacionais repetidas.

Ao mesmo tempo, no grupo de mulheres que perderam a primeira gravidez, existe uma categoria de pacientes (1–2%) que apresentam fatores endógenos que impedem o desenvolvimento normal do embrião/feto, levando posteriormente a interrupções repetidas da gravidez, ou seja, ao complexo de sintomas de aborto espontâneo habitual. [ 6 ] O aborto espontâneo habitual é responsável por 5 a 20% dos abortos espontâneos.

Foi estabelecido que o risco de perda da gravidez após o primeiro aborto espontâneo é de 13–17%, o que corresponde à frequência de abortos esporádicos na população, enquanto após 2 abortos espontâneos anteriores o risco de perder uma gravidez desejada aumenta mais de 2 vezes e é de 36–38%.

Segundo B. Poland et al., em mulheres que sofrem de aborto espontâneo primário, a probabilidade de um terceiro aborto espontâneo é de 40–45%.

Considerando o risco crescente de perda de uma gravidez desejada com o aumento do número de abortos espontâneos, a maioria dos especialistas que lidam com o problema do aborto espontâneo acredita que 2 abortos consecutivos são suficientes para classificar um casal como tendo um aborto espontâneo habitual, com posterior exame obrigatório e um conjunto de medidas para se preparar para a gravidez.

A influência da idade materna no risco de abortos espontâneos precoces foi estabelecida. Assim, na faixa etária de 20 a 29 anos, o risco de aborto espontâneo é de 10%, enquanto aos 45 anos ou mais é de 50%. Provavelmente, a idade materna é um fator que contribui para o aumento da frequência de anormalidades cromossômicas no feto.

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Causas aborto habitual

Muitos pesquisadores acreditam que abortos espontâneos no primeiro trimestre são um instrumento de seleção natural, já que ao estudar abortos, 60 a 80% dos embriões são encontrados com anormalidades cromossômicas.

As causas do aborto espontâneo esporádico são extremamente diversas e nem sempre claramente definidas. Elas incluem uma série de fatores sociais: maus hábitos, fatores de produção prejudiciais, vida familiar instável, trabalho físico pesado, situações estressantes, etc. Fatores médicos: alterações genéticas do cariótipo dos pais, embriões, distúrbios endócrinos, malformações uterinas, doenças infecciosas, abortos anteriores, etc.

O aborto espontâneo habitual é uma complicação polietiológica da gravidez, que se baseia na disfunção do sistema reprodutor. As causas mais comuns de aborto espontâneo habitual são distúrbios endócrinos do sistema reprodutor, formas latentes de disfunção adrenal, danos ao aparelho receptor do endométrio, clinicamente manifestados como fase lútea incompleta (FIL); endometrite crônica com persistência de microrganismos e/ou vírus oportunistas; insuficiência ístmico-cervical, malformações uterinas, aderências intrauterinas, anticoagulação lúpica e outras doenças autoimunes. A patologia cromossômica em pacientes com aborto espontâneo habitual é menos significativa do que em abortos esporádicos; no entanto, em mulheres com aborto espontâneo habitual, as anormalidades estruturais do cariótipo ocorrem 10 vezes mais frequentemente do que na população geral, chegando a 2,4%.

As causas do aborto espontâneo esporádico e do aborto habitual podem ser idênticas, mas um casal com aborto habitual sempre apresenta uma patologia mais pronunciada do sistema reprodutor do que um aborto esporádico. Ao tratar pacientes com aborto habitual, é necessário examinar o estado do sistema reprodutor do casal fora da gravidez.

Leia também: Aborto espontâneo habitual - Causas

Diagnósticos aborto habitual

A avaliação diagnóstica deve incluir cariótipos maternos e paternos, avaliação da anatomia uterina e avaliação de disfunção tireoidiana, síndrome da síndrome da tireoide aguda (SAF) e trombofilias selecionadas. Algumas mulheres podem precisar de testes para resistência à insulina, reserva ovariana, anticorpos antitireoidianos e anormalidades da prolactina.

Tratamento aborto habitual

Tratamento de ameaça de aborto em pacientes com aborto habitual (terapia sintomática)

Nos estágios iniciais da gravidez, quando ocorrem puxões e dores intensas na parte inferior do abdômen e na região lombar em mulheres com abortos espontâneos recorrentes, juntamente com a terapia patogênica, deve ser realizado um tratamento que visa normalizar o tônus uterino. Até 12 semanas de gravidez, a terapia inclui:

• repouso semi-leito;
• paz física e sexual;
• medicamentos antiespasmódicos:
  • cloridrato de drotaverina na dose de 40 mg 2-3 vezes ao dia por via intramuscular ou 40 mg 3 vezes ao dia por via oral;
  • cloridrato de papaverina na dose de 20–40 mg 2 vezes ao dia por via retal ou 40 mg 2–3 vezes ao dia por via oral;
  • Preparação de magnésio - 1 comprimido contém 500 mg de lactato de magnésio (incluindo 48 mg de magnésio) em combinação com 125 mg de piridoxina; a dose média diária é de 4 comprimidos - 1 comprimido de manhã e à tarde e 2 comprimidos à noite. A duração do tratamento é determinada individualmente, dependendo dos sintomas de ameaça de aborto.

Na presença de descolamento parcial do córion ou da placenta (até 20 semanas de gestação), juntamente com a terapia antiespasmódica, é realizada terapia hemostática com preparações de cálcio na dose de 1000 mg/dia, etamsilato de sódio na dose de 250 mg 3 vezes ao dia por via oral ou, em caso de sangramento intenso, 250 mg 3 vezes ao dia por via intramuscular.

Em caso de sangramento intenso, o ácido tranexâmico é usado por via intravenosa por gotejamento a 5–10 ml/dia em 200 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% para fins hemostáticos, seguido pela troca para comprimidos na dose de 250 mg 3 vezes ao dia até que o sangramento pare.

No caso de hematomas retrocóricos e retroplacentários em estágio de organização, é utilizada uma preparação complexa, contendo bromelaína 45 mg, papaína 60 mg, panteatina 100 mg, quimotripsina 1 mg, tripsina 24 mg, alfa-amilase 10 mg, lipase 10 mg, ácido ascórbico + rutosídeo 50 mg, 3 comprimidos 3 vezes ao dia 30 minutos antes das refeições, um curso de 14 dias.

Se ocorrerem contrações tônicas pronunciadas do útero entre 16 e 20 semanas de gravidez, se os medicamentos antiespasmódicos forem ineficazes, a indometacina é usada por via retal ou oral em uma dose de no máximo 200 mg/dia, por um período de no máximo 1000 mg: 1º dia - 200 mg (50 mg 4 vezes ao dia em comprimidos ou 1 supositório 2 vezes ao dia), 2º ao 3º dia 50 mg 3 vezes ao dia, 4º ao 6º dia 50 mg 2 vezes ao dia, 7º ao 8º dia - 50 mg à noite.

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Prevenção

Mulheres com histórico de dois ou mais abortos espontâneos ou partos prematuros devem ser orientadas a realizar um exame antes da próxima gravidez para determinar as causas, corrigir os distúrbios e prevenir complicações futuras. Os métodos de prevenção dependem das causas subjacentes ao aborto espontâneo habitual.

Previsão

O prognóstico dependerá da causa subjacente da perda gestacional e do número de perdas anteriores. Com a identificação da causa, a correção de anormalidades fora da gravidez e o monitoramento durante a gestação, o nascimento de crianças viáveis em casais com abortos espontâneos recorrentes chega a 95-97%. Pacientes e médicos podem se sentir encorajados pelo bom prognóstico geral, visto que, mesmo após 4 perdas consecutivas, a probabilidade da paciente de levar a próxima gravidez a termo é superior a 60-65%.