Abcesso hepático

O que é um abscesso hepático? Trata-se do desenvolvimento de um processo inflamatório nos tecidos hepáticos, levando à necrose e à formação de uma cavidade com conteúdo purulento. Ou seja, um abscesso é o resultado de uma inflamação, que pode ser causada por diversas causas.

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Epidemiologia

De acordo com estatísticas clínicas, um abscesso no lobo direito do fígado é diagnosticado cinco vezes mais frequentemente do que um abscesso no lobo esquerdo, e o dobro de casos são diagnosticados quando é detectada supuração bilateral.

A epidemiologia dos abscessos hepáticos dá todos os motivos para afirmar que os abscessos hepáticos purulentos são o tipo mais comum de abscesso visceral: representam quase 48% dos casos de abscessos purulentos de órgãos abdominais. Segundo alguns dados, a incidência anual é estimada em 2,3 a 3,6 casos por 100 mil habitantes; a patologia ocorre em homens 2,5 vezes mais frequentemente do que em mulheres.

A maior incidência de abscesso hepático amebiano no mundo é encontrada em países do Leste Asiático e da Ásia-Pacífico. Segundo a OMS, 12% da população mundial está cronicamente infectada com ameba disentérica e pode apresentar abscesso hepático crônico latente.

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Causas abcesso hepático

Especialistas apontam cálculos biliares e a colecistite ou colangite resultante como a causa mais comum de abscesso hepático. O abscesso hepático também pode ser consequência de ruptura de apêndice inflamado, perfuração de úlcera estomacal ou cólon sigmoide na diverticulose; colite ulcerativa; inflamação piogênica da veia porta; doença de Crohn; envenenamento sanguíneo generalizado; colangiocarcinoma; câncer colorretal ou tumor maligno do pâncreas; supuração de cistos hepáticos ou lesões em órgãos.

O abscesso hepático piogênico ou purulento (código K75.0 segundo a CID-10) sempre tem etiologia infecciosa. A patogênese está associada à entrada de micróbios no fígado (principalmente E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides spp.), que migram do local da inflamação primária com a corrente sanguínea na forma de êmbolo séptico.

No fígado, a reprodução bacteriana continua, o que leva à morte das células do parênquima e à necrose de suas seções individuais, com a formação de um infiltrado; em seguida, o infiltrado derrete e forma-se uma cavidade cheia de pus, circundada por uma cápsula fibrosa. Frequentemente, formam-se septos nas cápsulas. É assim que se desenvolvem os abscessos hepáticos bacterianos.

Quando as mesmas bactérias penetram no fígado a partir da vesícula biliar (o principal local da inflamação infecciosa) através dos ductos biliares extra-hepáticos, os médicos diagnosticam abscessos hepáticos biliares ou colangiogênicos. Entre suas causas, além da obstrução dos ductos biliares devido à presença de cálculos, estão o estreitamento do lúmen (estenose e estenose) dos ductos de origem iatrogênica: após intervenções cirúrgicas biliares-hepáticas, bem como o uso de medicamentos (por exemplo, esteroides ou citostáticos).

Além disso, as causas do abscesso hepático podem estar associadas à invasão parasitária (ascarídeos, equinococos ou ameba disentérica). Em particular, quando o fígado é afetado pela ameba disentérica (Entamaeba histolytica), desenvolve-se um abscesso hepático amebiano (código CID-10 - A06.4) ou amebíase disentérica extraintestinal do fígado. A infecção ocorre pela via fecal-oral em regiões endêmicas (trópicos e subtrópicos). As amebas invadem a mucosa intestinal e podem obter acesso ao sistema da veia porta e, em seguida, penetrar no tecido hepático, onde são transformadas em trofoisomos e obstruem os capilares hepáticos. Como resultado da necrose dos hepatócitos privados de nutrição, forma-se um abscesso hepático crônico.

Foi estabelecido que o abscesso hepático amebiano pode ocorrer sem história prévia de colite amebiana e disenteria, ou seja, a infecção pode se manifestar meses e até anos após a invasão amebiana.

Muito menos frequentemente diagnosticado é um abscesso hepático de etiologia fúngica (Candida, Aspergillus), que se desenvolve após quimioterapia para neoplasias malignas nos órgãos abdominais ou leucemia - em pacientes com sistema imunológico gravemente enfraquecido.

O foco de inflamação purulenta do parênquima hepático costuma ser solitário (único), mas em algumas patologias - no caso de formação de cálculos no fígado, com origem colangiogênica do foco de infecção, com amebíase extraintestinal - podem ocorrer múltiplos abscessos hepáticos.

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Fatores de risco

Os fatores de risco para o desenvolvimento de abscessos hepáticos incluem diabetes mellitus, cirrose hepática, doença pancreática grave, transplante de fígado, câncer, imunodeficiência e idade superior a 70 anos.

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Sintomas abcesso hepático

Os sintomas clínicos do abscesso hepático são inespecíficos e semelhantes aos de outros processos inflamatórios e infecções hepatobiliares. Em geral, os primeiros sinais de um abscesso hepático purulento incluem pirexia (febre acima de +38,5°C com calafrios e suor abundante à noite), letargia e mal-estar geral, desconforto e dor periódica no quadrante superior direito do abdômen (a dor se intensifica com a pressão) e tez acinzentada. Náuseas e vômitos, perda completa de apetite e peso corporal, e aumento significativo do tamanho do fígado (frequentemente com protrusão para o hipocôndrio direito) também são observados.

Sintomas menos comuns incluem tosse, falta de ar ou soluços, que ocorrem devido à irritação do diafragma pelo fígado danificado; dor que irradia para o ombro direito e costas; coloração amarelada da pele e esclera (quando se desenvolvem abscessos hepáticos colangiogênicos).

Um abscesso hepático amebiano pode apresentar praticamente os mesmos sintomas, mas acontece que a única queixa é um aumento de temperatura (até +38°C) ou dor no lado direito do abdômen.

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Complicações e consequências

Se medidas médicas adequadas não forem tomadas a tempo, as consequências de um abscesso hepático purulento levarão inevitavelmente à morte como resultado de complicações subsequentes.

As complicações desta patologia são numerosas e muito perigosas. Primeiramente, trata-se de uma ruptura da cavidade do abscesso com o extravasamento de massas necróticas para a cavidade pleural ou peritoneal. O resultado é empiema pleural ou peritonite, com risco de sepse. A saída de pus e seu acúmulo na depressão localizada sob a cúpula do diafragma levam ao chamado abscesso subdiafragmático. E a entrada de conteúdo seroso-purulento do abscesso perfurado do lobo esquerdo do fígado no saco pericárdico pode causar inflamação da membrana externa do coração (pericardite), bem como pericardite exsudativa e tamponamento pericárdico.

Além disso, as complicações dos abscessos hepáticos incluem aumento da pressão no sistema da veia porta hepática (que pode resultar em sangramento); acúmulo de líquido na cavidade abdominal (ascite); embolia séptica das artérias pulmonares; e abscesso do tecido cerebral.

Um abscesso hepático amebiano também pode atravessar o diafragma e atingir a cavidade pleural e os pulmões, o que geralmente leva ao aparecimento de fístulas.

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Diagnósticos abcesso hepático

O diagnóstico de abscesso hepático começa com anamnese e palpação dos órgãos abdominais. São necessários exames laboratoriais, para os quais são realizados os seguintes exames: exames de sangue gerais e bioquímicos (incluindo bilirrubina e fosfatase alcalina), hemocultura e análise de urina.

Se houver suspeita de amebíase extraintestinal (se for constatado que o paciente esteve em regiões endêmicas), é necessário examinar as fezes em busca de cistos ou trofozoítos da ameba disentérica, bem como o comportamento dos testes sorológicos. E para determinar o tipo de bactéria, realiza-se a aspiração percutânea do exsudato purulento.

Hoje, o diagnóstico instrumental expande as capacidades da medicina e, além das radiografias abdominais convencionais, são utilizadas a colangiografia (raio X dos ductos biliares com contraste) e a esplenoportografia (raio X dos vasos do fígado), a ultrassonografia e a tomografia computadorizada.

Os principais sinais ultrassonográficos de um abscesso hepático são a presença de estruturas hipoecoicas de volumes variados com baixo coeficiente de atenuação do sinal ultrassonográfico nos tecidos do órgão.

O contraste durante o exame permite determinar com mais precisão a natureza das formações, estabelecer seu tamanho e a presença de septos internos. Isso é importante, pois a drenagem não é recomendada para abscessos pequenos (até 3 cm) com septos dentro da cavidade purulenta.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de abscessos hepáticos é muito difícil. Primeiramente, é difícil diferenciar claramente abscessos hepáticos amebianos de piogênicos. E abscessos purulentos devem ser diferenciados de cistos hepáticos, pleurisia com cápsula purulenta, abscesso subdiafragmático, colecistite, carcinoma hepatocelular ou metástases hepáticas.

Tratamento abcesso hepático

Os médicos alertam que, em caso de abscessos no fígado, não são permitidas nem homeopatia, nem remédios populares, nem tentativas de uso de tratamentos com ervas.

Atualmente, o tratamento padrão para abscessos hepáticos consiste em métodos minimamente invasivos em combinação com terapia antimicrobiana direcionada.

Para remover o conteúdo purulento da cavidade, realiza-se a drenagem do abscesso hepático por punção, controlada por ultrassom ou tomografia computadorizada. Cateteres de drenagem são inseridos através da pele em todos os pacientes, imediatamente após a aspiração inicial, durante o diagnóstico, ou em até 24 horas após a exacerbação. O tempo de permanência dos cateteres pelos quais o pus sai pode variar de três dias a uma semana, dependendo dos resultados da visualização repetida do abscesso e do quadro clínico do paciente. Os patógenos da inflamação são cultivados a partir do conteúdo aspirado do abscesso. Durante a inserção do cateter, existe o risco de disseminação do pus do abscesso, com subsequente bacteremia e sepse.

Ao mesmo tempo, são prescritos os seguintes medicamentos: antibióticos Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), Clindamicina (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), Ceftriaxona, etc. Os medicamentos são administrados por via intravenosa: Amoxiclav - 1000 mg a cada 8 horas; Clindamicina - 250-300 mg até 4 vezes ao dia; Ceftriaxona - 50 mg por quilograma de peso corporal. Os efeitos colaterais desses antibióticos podem incluir náuseas e diarreia, urticária, aumento da atividade das transaminases hepáticas e dos níveis de fosfatase alcalina (especialmente em pacientes idosos).

Os medicamentos antiprotozoários usados para tratar abscessos hepáticos amebianos incluem metronidazol, tinidazol e diloxanida. O metronidazol atua diretamente nos trofozoítos de E. histolytica. Mesmo uma única dose oral deste medicamento (2,5 g) e a drenagem simultânea do abscesso hepático por punção produzem um efeito positivo. O metronidazol é mais frequentemente usado por via parenteral – na forma de infusões prolongadas de 0,5 a 1 g, 4 vezes ao dia. Os efeitos colaterais incluem sintomas gastrointestinais, dores de cabeça, saburra lingual, boca seca e gosto metálico na boca; às vezes, são observadas tonturas, ataxia e parestesia, distúrbios urinários e reações alérgicas.

O tratamento do abscesso hepático de etiologia fúngica é realizado com o antibiótico antifúngico Anfotericina B (administrado por via intravenosa por gotejamento, a dosagem é calculada com base no peso corporal).

O tratamento cirúrgico do abscesso hepático é necessário quando a terapia conservadora é ineficaz. E, via de regra, a cirurgia é necessária quando o abscesso é complicado. A intervenção pode ser realizada por via aberta ou laparoscópica e pode incluir a drenagem aberta da cavidade do abscesso ou a ressecção (excisão) do foco da inflamação e dos tecidos afetados.

Uma dieta para abscesso hepático ajuda a aliviar o curso da doença; em particular, a dieta nº 5, de acordo com Pevzner, é muito adequada.

Prevenção

Considerando a etiologia e patogênese dos abscessos hepáticos, sua prevenção consiste no tratamento oportuno das doenças hepatobiliares e gastrointestinais, bem como no cumprimento das regras de higiene.

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Previsão

Segundo a OMS, o prognóstico do abscesso hepático melhorou significativamente nos últimos 30 anos. Se em meados do século passado a taxa de mortalidade de pacientes que desenvolviam abscesso hepático purulento era de 60% a 80%, hoje – com a identificação oportuna da doença e cuidados médicos adequados – a taxa de mortalidade varia de 5% a 30%.

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