Anestesia no parto

Todas as mulheres internadas na maternidade são candidatas potenciais à anestesia planejada ou de emergência durante o parto. Nesse sentido, o anestesista deve ter conhecimento mínimo sobre cada gestante internada na maternidade: idade, número de gestações e partos, duração da gestação atual, doenças concomitantes e fatores de complicação.

Lista de exames laboratoriais e instrumentais que devem ser procurados em caso de gestose, incluindo a síndrome HELLP (H - hemólise; EL - testes de função hepática elevados; LP - baixa contagem de plaquetas - trombocitopenia):

• hemograma completo, incluindo plaquetas, hemograma completo, hematócrito;
• análise geral de urina (avaliação de proteinúria);
• hemostasiograma, incluindo testes de paracoagulação;
• proteína total e suas frações, bilirrubina, ureia, creatinina, glicemia plasmática;
• eletrólitos: sódio, potássio, cloro, cálcio, magnésio;
• ALT, AST, ALP, LDH, CPK;
• osmolalidade e DQOpl. do sangue;
• equilíbrio ácido-básico do sangue e indicadores de gases sanguíneos;
• determinação da presença de hemoglobina livre no plasma sanguíneo;
• ECG;
• Monitoramento de PVC conforme indicado.

Em caso de eclâmpsia - consulta com oftalmologista e neurologista, conforme as indicações e se possível: punção lombar, ressonância magnética do cérebro e ultrassonografia Doppler transcraniana dos vasos cerebrais.

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Pré-medicação:

Difenidramina IV antes da indução 0,14 mg/kg, dose única
+
Atropina IV 0,01 mg/kg, dose única na mesa cirúrgica ou Iodeto de metocínio IV 0,01 mg/kg, dose única na mesa cirúrgica
+
Cetoprofeno IV 100 mg, dose única ou Cetorolaco IV 0,5 mg/kg, dose única.

Quais métodos de anestesia são usados durante o parto?

Existem métodos de anestesia medicamentosa e não medicamentosa durante o parto.

Postulados para analgesia e anestesia durante o trabalho de parto:

• se o efeito de um medicamento for imprevisível e/ou a incidência de efeitos colaterais for alta, ele não é usado;
• O anestesista usa o método de anestesia (analgesia, punção, etc.) em que ele é melhor.

O manual de anestesia em obstetrícia inclui condicionalmente 5 seções.

A primeira seção é a anestesia durante o parto, incluindo apresentação pélvica e gestações múltiplas:

• em uma mulher grávida saudável com um curso fisiológico de gravidez;
• em gestante com patologia extragenital;
• em uma mulher grávida com gestose;
• em uma mulher grávida com gestose no contexto de patologia extragenital.

Deve-se notar que a probabilidade de desenvolver atividade laboral anormal (ALA) aumenta do primeiro para o último grupo, ou seja, o número de nascimentos fisiológicos diminui, em conexão com o qual a seção a seguir é formada.

A segunda seção é a anestesia durante o parto pelo canal natural em gestantes dos grupos acima mencionados com SDRA sujeitas a tratamento, com apresentação pélvica e gestações múltiplas.

Às vezes, em caso de DR fraco e/ou hipóxia intrauterina do feto no segundo período, quando se perde a possibilidade de cesárea, está indicada a aplicação de fórceps obstétrico, que necessita de suporte anestésico.

O HAD se desenvolve mais frequentemente em gestantes com histórico obstétrico e ginecológico (HGP) agravado, patologia extragenital e gestose, mas também pode ser consequência de táticas inadequadas de manejo do trabalho de parto. O uso repetido e não sistemático de uterotônicos (ocitocina) pode ser uma das causas da descoordenação da função contrátil do útero. Uma overdose desses medicamentos pode levar à hipóxia e até mesmo à morte do feto. Deve-se lembrar que, em caso de descoordenação da atividade do parto (DLP) e AG, o uso de bloqueadores ganglionares é contraindicado, causando hipotensão uterina e contribuindo para o desenvolvimento de dano isquêmico aos neurônios cerebrais do feto.

ARD inclui:

• fraqueza do RD:
• primário;
• secundário;
• fraqueza de empurrar;
• RD excessivamente forte;
• Descoordenação RD;
• descoordenação;
• hipertonicidade do segmento inferior do útero;
• contrações convulsivas (tetania uterina);
• distocia cervical.

Na presença de glaucoma de ângulo aberto (GAA), patologia extragenital, gestose, hipóxia fetal crônica, o tratamento da discoordenação da DR não é indicado; o parto por cesariana é aconselhável. Isso se deve ao fato de que todos os fatores acima são fatais para a gestante e o feto com o manejo conservador do trabalho de parto. A discoordenação da DR predispõe a complicações como ruptura uterina, embolia de líquido amniótico e descolamento prematuro da placenta, que são acompanhados por sangramento hipotônico e/ou coagulopático. Gestose na forma de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP, prolapso do cordão umbilical com apresentação pélvica e posições fetais anormais são indicações para parto abdominal.

Portanto, a terceira seção da anestesia em obstetrícia será o suporte anestésico para cesárea em gestantes dos grupos acima mencionados com DRA não tratável ou que não possa ser tratada, posições pélvicas e fetais anormais, gestações múltiplas.

Situações como exame manual da cavidade uterina, separação/remoção manual da placenta, restauração do períneo, curetagem da cavidade uterina após aborto espontâneo tardio e interrupção da gravidez (operações de destruição fetal) são unidas pelo fato de que seu suporte anestésico não envolve a tarefa de eliminar os efeitos nocivos dos medicamentos no feto - esta é a quarta seção da anestesia em obstetrícia: suporte anestésico para pequenas operações obstétricas em mulheres grávidas (mulheres em trabalho de parto) dos grupos acima.

Mulheres grávidas podem precisar de cirurgia para condições não relacionadas à gravidez; portanto, a quinta seção de anestesia em obstetrícia será o suporte anestésico para intervenções cirúrgicas não relacionadas à gravidez em mulheres grávidas dos grupos acima.

A necessidade dessa gradação de distúrbios funcionais iniciais e em desenvolvimento durante/como resultado da gravidez se deve ao fato de que eles podem reduzir significativamente as capacidades adaptativas da gestante e do feto e, portanto, alterar sua resposta aos efeitos farmacológicos. A singularidade da gravidez com evolução fisiológica reside no fato de que ela combina síndromes de adaptação, por ser um processo fisiológico, e desadaptação, por ocorrer em um alto nível de resposta de órgãos e sistemas vitais, atípico de um adulto saudável. Consequentemente, quanto maior o grau de distúrbios funcionais em uma gestante, maior o risco de complicações na gravidez, no parto (espontâneo e cirúrgico) e no suporte anestésico, devido à prevalência do processo de desadaptação.

Uma indicação para anestesia durante o parto é dor intensa no contexto de DR estabelecida (contrações regulares) com abertura do colo do útero em 2-4 cm e ausência de contra-indicações (determinadas pelo obstetra, mas o tipo de anestesia durante o parto é escolhido pelo anestesiologista).

Um critério objetivo que permite avaliar o limiar individual de dor de uma gestante e as táticas de anestesia durante o parto é a relação entre as contrações e a dor do parto, com base na qual foi construído um algoritmo de analgesia:

• com um limiar de dor muito alto, a dor durante as contrações quase não é sentida e a anestesia durante o parto não é necessária;
• com alto limiar de dor, a dor é sentida por 20 segundos no auge da contração. No primeiro período, indica-se o uso de analgésicos; no segundo, a inalação intermitente de óxido nitroso com O2 na proporção de 1:1;
• Com um limiar de dor normal, não há dor nos primeiros 15 segundos da contração, depois a dor aparece e dura 30 segundos. No primeiro período, também é indicado o uso de analgésicos; no segundo, a inalação constante de óxido nitroso com O2 na proporção de 1:1;
• com baixo limiar de dor, a dor é sentida durante toda a contração (50 s); EA ou uma opção alternativa é indicada - administração intravenosa de analgésicos e tranquilizantes no primeiro período e inalação constante de óxido nitroso com O2 na proporção de 2: 1 (o controle é necessário devido ao risco de hipóxia fetal) - no segundo.

A anestesia durante o parto com óxido nitroso não se generalizou em nosso país por vários motivos: as capacidades técnicas e as atitudes em relação aos métodos regionais de analgesia e anestesia eram instáveis, o que não permitiu uma avaliação oportuna e em larga escala de suas vantagens e desvantagens na prática. A atitude em relação ao uso de ansiolíticos (tranquilizantes) durante o parto foi discutida acima. Nesse sentido, podemos extrair apenas a primeira parte do algoritmo apresentado: determinar o limiar individual de dor com base na relação entre as contrações e a dor do parto.

A segunda parte do algoritmo - as táticas de anestesia durante o parto - requer sérias melhorias com base nos resultados de estudos recentes que avaliam a gravidez do ponto de vista da SIRS e da síndrome de isquemia/reperfusão placentária. Por muito tempo, analgésicos narcóticos (trimeperidina, fentanil) e não narcóticos (metamizol sódico e outros AINEs) administrados por via intravenosa ou intramuscular foram utilizados para anestesia durante o parto. Recentemente, a questão do abandono completo da administração intramuscular de opioides tem sido amplamente discutida. Do ponto de vista da farmacocinética e farmacodinâmica, essa via de administração é considerada inadequada devido à sua incontrolabilidade. O opioide mais comumente usado em nosso país para anestesia durante o parto é a trimeperidina. Ela é administrada por via intravenosa com DR estabelecido e dilatação cervical de pelo menos 2-4 cm. O uso de analgésicos narcóticos durante a fase latente ou ativa inicial do trabalho de parto pode enfraquecer as contrações uterinas. Ao mesmo tempo, a anestesia durante o trabalho de parto com trimeperidina em pacientes com DR estabelecido ajuda a eliminar sua descoordenação devido à diminuição da liberação de adrenalina. A administração de trimeperidina deve ser interrompida 3 a 4 horas antes do parto. A possibilidade de seu uso 1 a 3 horas antes do parto (na ausência de alternativa) deve ser acordada com um neonatologista, visto que o T1/2 da trimeperidina no feto é de 16 horas, o que aumenta o risco de depressão do SNC e desconforto respiratório no recém-nascido. Deve-se notar que os agonistas-antagonistas dos receptores opiáceos e o tramadol não apresentam vantagens sobre os agonistas, uma vez que também são capazes de inibir a respiração e a função do sistema nervoso central, mas devido ao mecanismo de ação específico e à condição do feto, o grau de sua supressão é imprevisível.

Nesse sentido, a anestesia eletropneumática é atualmente o método mais popular de anestesia durante o trabalho de parto, pois elimina eficazmente a dor sem afetar a consciência da parturiente e sua capacidade de cooperar com ela. Além disso, reduz a acidose metabólica e a hiperventilação, a liberação de catecolaminas e outros hormônios do estresse, resultando em melhor fluxo sanguíneo placentário e na condição fetal.

Para sistematizar as indicações para o uso de diversos fármacos e métodos de sua aplicação para anestesia durante o parto, é necessário construir um novo algoritmo baseado não apenas na avaliação da gravidez a partir da SIRS, mas também na identificação de disfunções de mecanismos inespecíficos de formação da síndrome de adaptação geral em gestantes e fetos/recém-nascidos ao processo de gestação/parto. Sabe-se que mais de 70% das pacientes submetidas à cirurgia são simpatotônicas (disfunção do SAS – um elo desencadeante inespecífico na formação da síndrome de adaptação geral). Consequentemente, o estado inicial do SNA em mulheres antes da gravidez é frequentemente caracterizado por simpatotonia.

Nesse sentido, mesmo uma gravidez com curso fisiológico é acompanhada não por uma tendência à vagotonia (a norma da gravidez), mas sim por simpaticotonia. A presença de patologia extragenital (geralmente do sistema cardiovascular) e/ou gestose contribui para a progressão da simpaticotonia em 80% dessa categoria de gestantes. A síndrome dolorosa durante o parto, especialmente pronunciada, fecha o círculo vicioso do impacto negativo da simpaticotonia (disfunção do SNA) na formação de uma reação metabólica compensada do corpo materno e fetal (síndrome de adaptação geral) ao processo de parto, transformando-a em uma descompensada (complicações).

Em particular, a liberação excessiva de catecolaminas (adrenalina) por meio da estimulação dos receptores beta2-adrenérgicos pode reduzir a frequência e a força das contrações, retardando o processo de trabalho de parto. O aumento da OPSS devido à hipercatecolaminemia reduz significativamente o fluxo sanguíneo uteroplacentário, o que, devido à hipóxia, leva ao aumento da permeabilidade transplacentária e à progressão do dano endotelial. Consequentemente, à medida que a simpaticotonia aumenta, aumentam as indicações para o uso de métodos regionais de analgesia/anestesia e de fármacos com atividade analgésica não opioide durante o trabalho de parto, obtidos por meio do efeito sobre o componente vegetativo da dor (agonistas alfa-adrenérgicos centrais).

Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que a gestose é uma RVS que, por ser inespecífica, é acompanhada por uma síndrome de isquemia/reperfusão inespecífica, neste caso, da placenta. As causas da isquemia placentária são distúrbios na formação do trofoblasto, síntese de endotelina no primeiro trimestre da gravidez, defeitos no desenvolvimento das artérias espiraladas, hipertrofia placentária, doenças vasculares e distúrbios imunológicos. Os bons resultados do uso de antagonistas do cálcio na gestose estão aparentemente associados não tanto ao efeito dos fármacos na musculatura lisa dos vasos sanguíneos, mas à prevenção do mecanismo de cálcio no dano celular (eliminação da disfunção do mensageiro secundário - cálcio) e à diminuição da atividade dos fagócitos. O papel do mecanismo de cálcio no dano celular é confirmado por estudos que encontraram um aumento na concentração intracelular de cálcio no endotélio de gestantes com gestose em comparação com gestantes e não gestantes saudáveis. A concentração de íons cálcio no endotélio correlacionou-se com o nível de ICAM-1. Portanto, além da simpaticotonia, o grau de expressão da síndrome de isquemia placentária também determina a natureza da resposta metabólica da mãe e do feto/recém-nascido ao processo de parto. Assim, a insuficiência endotelial materna e a insuficiência vascular da placenta determinam a necessidade do uso de fármacos com atividade analgésica não opioide para anestesia durante o parto, realizada por meio do aumento da resistência tecidual à hipóxia. Esses fármacos incluem antagonistas do cálcio (nifedipina, nimodipina, verapamil, etc.) e, em certa medida, betabloqueadores (propranolol, etc.).

Na gestose grave (SIRS - reação inespecífica do organismo), em cuja patogênese, além da desregulação da síntese de citocinas, os mediadores da dor e da inflamação ativados pelo fator de Hageman (sistema de hemostasia, cinina-calicreína, complemento e, indiretamente, a cascata araquidônica) desempenham um papel importante, são indicados medicamentos com atividade analgésica não opiácea devido à inibição da síntese e inativação desses mediadores. Esses medicamentos incluem inibidores de protease, incluindo seu análogo sintético, o ácido tranexâmico, e AINEs que inibem a síntese de PGs algogênicas. Esses medicamentos são especialmente eficazes na prevenção das manifestações clínicas da segunda "onda mediadora" da SIRS em resposta a danos teciduais (cesárea, trauma tecidual extenso durante o parto).

Portanto, o algoritmo da anestesia durante o parto fica assim.

Anestesia para trabalho de parto espontâneo

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Analgesia intravenosa

Na maioria das vezes, a anestesia durante o parto em gestantes saudáveis com curso fisiológico da gravidez é realizada com uma combinação de medicamentos de vários grupos farmacológicos administrados por via intravenosa (esquema 1):

Trimeperidina IV 0,26 mg/kg (20-40 mg), a frequência de administração é determinada pela adequação clínica
+
Difenidramina IV 0,13-0,26 mg/kg (até 10-20 mg), a frequência de administração é determinada pela adequação clínica
+
Atropina IV 0,006-0,01 mg/kg, dose única ou Iodeto de metocínio IV 0,006-0,01 mg/kg, dose única.

O uso de opioides em 50% dos casos pode ser acompanhado de náuseas e vômitos causados pela estimulação da zona de gatilho quimiorreceptora do centro do vômito. Analgésicos narcóticos inibem a motilidade gastrointestinal, o que aumenta o risco de regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico para a traqueia durante a anestesia geral. Uma combinação de medicamentos dos grupos acima ajuda a prevenir o desenvolvimento dessas complicações.

Na presença de contraindicações à administração de trimeperidina, presença de simpaticotonia inicial, está indicado o seguinte regime anestésico durante o parto (esquema 2):

Clonidina IV 1,5-3 mcg/kg, dose única
+
Cetorolaco IV 0,4 mg/kg, dose única
+
Difenidramina IV 0,14 mg/kg, dose única
+
Atropina IV 0,01 mg/kg, dose única. Se o efeito analgésico for insuficiente, administra-se clonidina adicionalmente após 30-40 minutos: Clonidina IV 0,5-1 mcg/kg (mas não mais que 2,5-3,5 mcg/kg), dose única.

Mulheres grávidas com simpaticotonia inicial, patologia extragenital, gestose, apresentação pélvica e gravidez múltipla (geralmente doenças e complicações da gravidez acompanhadas de disfunção do SNA - simpaticotonia), além do acima, são mostradas no seguinte esquema (Esquema 3):

Trimeperidina IV 0,13-0,26 mg/kg (até 20 mg), a frequência de administração é determinada pela adequação clínica
+
Difenidramina IV 0,13-0,26 mg/kg (até 10-20 mg), a frequência de administração é determinada pela adequação clínica
+
Atropina IV 0,01 mg/kg, dose única ou Iodeto de metocínio IV 0,01 mg/kg, dose única
+
Clonidina IV 1,5-2,5 mcg/kg (até 0,15-0,2 mg), a frequência de administração é determinada pela adequação clínica. Em caso de colo uterino rígido, gestantes de todos os grupos acima recebem adicionalmente oxibato de sódio. Nossa longa experiência com o uso deste medicamento demonstrou que o perigo de sua administração em gestantes com hipertensão de qualquer origem (incluindo gestose) é extremamente exagerado:

Oxibato de sódio intravenoso, 15-30 mg/kg (até 1-2 g), cuja frequência de administração é determinada pela viabilidade clínica. Pode surgir a pergunta: qual a necessidade de distinguir os três últimos grupos, se os esquemas acima são aplicáveis a todos? O fato é que a gravidade e o significado clínico da depressão do SNC e respiratória em recém-nascidos dependem das características farmacológicas e das doses dos medicamentos utilizados, da maturidade e do pH sanguíneo fetal. Prematuridade, hipóxia e acidose aumentam significativamente a sensibilidade a medicamentos que deprimem o sistema nervoso central. A gravidade dos distúrbios acima no feto depende da presença e da gravidade da gestose e da patologia extragenital. Além disso, 10-30% dos pacientes não são sensíveis ou apresentam sensibilidade fraca a analgésicos narcóticos que não afetam o componente vegetativo da dor. Nesse sentido, a escolha dos fármacos (analgésicos narcóticos e/ou não narcóticos), doses, velocidade e tempo (até o momento do parto) de sua administração em gestantes desses grupos deve ser otimizada (mínima, mas diferente entre os grupos, o que é determinado pela habilidade e experiência do médico). Consequentemente, para gestantes com limiar de dor alto e normal nos três últimos grupos, é mais apropriado utilizar uma combinação de analgésicos com mecanismo de ação não opioide em combinação (conforme as indicações) com opioides (dose reduzida) e/ou antiepilépticos, do que anestesia durante o trabalho de parto com trimeperidina (opioides).

A anestesia adequada durante o trabalho de parto acompanhada de anomalia da atividade do parto (ALA) pode acelerar a dilatação do colo do útero em 1,5 a 3 vezes, ou seja, eliminar a ALA devido à diminuição da liberação de catecolaminas e à normalização do fluxo sanguíneo uterino. Nesse sentido, os princípios (métodos) de anestesia durante o trabalho de parto (com ênfase na anestesia epidural), descritos acima, permanecem relevantes para essa categoria de gestantes.

Dependendo do grau de simpaticotonia e insuficiência placentária (gestose), dá-se preferência a métodos que incluam clonidina, betabloqueadores e antagonistas do cálcio. É impossível traçar uma linha clara entre a anestesia durante o parto e a terapia para DRA nesta categoria de gestantes. As tarefas do manual não incluem uma descrição dos métodos de tratamento para DRA (este é um problema obstétrico que é resolvido em maternidades com alto nível de farmacoracionalidade, desenvolvendo um cuidado obstétrico-anestesiológico-neonatal abrangente).

Anestesia no parto e antagonistas do cálcio

Sabe-se que os antagonistas do cálcio têm propriedades anti-isquêmicas, tocolíticas, analgésicas moderadas, sedativas e mioplégicas fracas.

Indicações para o uso de antagonistas do cálcio:

• parto prematuro;
• atividade de trabalho de parto excessivamente forte - para reduzir a hipertonicidade do miométrio;
• forma hipertensiva de atividade laboral fraca - com o objetivo de normalizar o aumento do tônus basal do útero;
• DRD (contrações irregulares, distúrbios em seu ritmo) - para normalizar o tônus do útero;
• hipóxia fetal intrauterina causada por DRA - ressuscitação intrauterina;
• preparação para o parto na ausência de prontidão biológica e de um período preliminar patológico.

Contraindicações ao uso de antagonistas do cálcio:

• para todos os antagonistas do cálcio - hipotensão arterial;
• para verapamil e diltiazem - síndrome do seio doente, bloqueio AV graus II e III, disfunção grave do VE, síndrome de WPW com condução de impulso anterógrada ao longo de vias adicionais;
• para derivados de di-hidropiridina - estenose aórtica grave e forma obstrutiva de cardiomiopatia hipertrófica.

É necessária cautela ao usar esses medicamentos durante o tratamento com prazosina, eufilina, sulfato de magnésio e betabloqueadores, especialmente quando administrados por via intravenosa. A inclusão de nifedipina ou riodipina nos regimes acima mencionados em gestantes saudáveis, gestantes com gestose e com hemodinâmica hipocinética, além de aumentar a analgesia, é acompanhada por aumento do índice de acidente vascular cerebral (AVC), índice de massa corporal (SI) e diminuição da taxa de regurgitação tricúspide (TPR) (na ausência de hipovolemia), alterações favoráveis nos parâmetros cardiotocográficos fetais, o que nos permite considerar o uso de medicamentos como proteção intranatal contra hipóxia: nifedipina por via sublingual, transbucal ou oral até 30-40 mg por parto, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica, ou riodipina por via oral 30-40 mg por parto, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica.

Mulheres grávidas com tipos de hemodinâmica hiper e eucinética devem usar verapamil ou propranolol, dependendo do tipo de DRA.

O verapamil é administrado por via intravenosa, por gotejamento ou através de bomba de infusão, dependendo da finalidade e do resultado obtido (após atingir a tocólise, a administração geralmente é interrompida):

Verapamil por via intravenosa por gotejamento 2,5-10 mg ou através de uma bomba de infusão a uma taxa de 2,5-5 mg/h, a duração da terapia é determinada pela adequação clínica.

Íons de cálcio no citoplasma das células iniciam processos que levam a danos cerebrais fetais durante a reoxigenação após hipóxia, devido à ativação da liberação de glutamato e aspartato, proteases, fosfolipase e lipoxigenase. Nesse sentido, a prevenção farmacológica de danos cerebrais pós-hipóxicos no feto, que se desenvolvem em condições de insuficiência placentária, deve incluir o uso de antagonistas do cálcio.

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Anestesia no parto e betabloqueadores

O propranolol (betabloqueador) potencializa o efeito de analgésicos narcóticos e não narcóticos, anestésicos, elimina a sensação de medo e tensão, possui efeitos antiestresse e ativador do trabalho de parto e aumenta o grau de inibição neurovegetativa (NVI) durante a anestesia. O efeito ativador do trabalho de parto do propranolol se deve ao bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos do útero e ao aumento da sensibilidade dos receptores alfa-adrenérgicos a mediadores (norepinefrina) e uterotônicos. O medicamento é prescrito por via sublingual (é necessário alertar sobre o efeito anestésico local do medicamento) após administração intravenosa de atropina, difenidramina e cetorolaco (esquemas 1 e 2; em caso de síndrome dolorosa intensa, em combinação com trimeperidina - não mais que 2/3 da dose indicada) em combinação com cloreto de cálcio, se a tarefa for tratar a DRD:

Propranolol sublingual 20-40 mg (0,4-0,6 mg/kg)
+
Cloreto de cálcio, solução a 10%, intravenosa 2-6 mg.

Se necessário, esta dose de propranolol pode ser repetida duas vezes com intervalo de uma hora, caso o obstetra observe efeito insuficiente do tratamento da DRD.

As contraindicações ao uso de betabloqueadores incluem asma brônquica, DPOC, insuficiência circulatória grau II-III, bradicardia fetal, trabalho de parto excessivamente forte, hipertonicidade do segmento inferior e tetania uterina.

Se o trabalho de parto durar 18 horas ou mais, os recursos energéticos do útero e do corpo da gestante estarão esgotados. Se durante essas 18 horas for observado um quadro de fraqueza primária da atividade laboral e a possibilidade de término do trabalho de parto nas próximas 2 a 3 horas for completamente excluída (determinada pelo obstetra), é indicado proporcionar à parturiente repouso induzido por medicamentos. A assistência anestésica é fornecida de acordo com um dos esquemas acima, mas com o uso obrigatório de oxibato de sódio:

Oxibato de sódio por via intravenosa 30-40 mg/kg (2-3 g).

Na presença de contra-indicações absolutas ao seu uso, utiliza-se Droperidol: Droperidol por via intravenosa 2,5-5 mg.

Em caso de fraqueza secundária da atividade laboral, as táticas do anestesiologista são semelhantes, mas o período de sono e repouso induzidos por medicamentos deve ser mais curto. Nesse sentido, a dose de oxibato de sódio é reduzida.

Oxibato de sódio por via intravenosa 20-30 mg/kg I (1-2 g).

Caso seja necessário aplicar fórceps obstétrico, podem ser utilizados: anestesia intravenosa à base de cetamina ou hexobarbital; anestesia intravenosa durante o parto à base de cetamina ou hexobarbital

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Indução e manutenção da anestesia durante o trabalho de parto:

Cetamina IV 1 mg/kg, dose única ou Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, dose única
±
Clonidina IV 1,5-2,5 mg/kg, dose única.

A cetamina é administrada após pré-medicação a uma taxa de 1 mg/kg, se necessário em combinação com clonidina (o efeito analgésico da clonidina se desenvolve 5 a 10 minutos após a administração intravenosa).

Durante a anestesia intravenosa durante o parto, o relaxamento de curto prazo do útero também pode ser alcançado pela administração de nitroglicerina (por via intravenosa, sublingual ou intranasal), desde que a hipovolemia seja eliminada.

Anestesia inalatória durante o parto

Em mulheres em trabalho de parto com gestose, a cetamina é substituída por hexenal ou é realizada anestesia com máscara (halotano ou análogos melhores - curto prazo para relaxamento do útero, óxido de dinitrogênio, oxigênio):

Óxido de dinitrogênio com oxigênio por inalação (2:1,1:1)
+
Halotano por inalação até 1,5 CAM.

Anestesia retonar durante o parto

Se a anestesia peridural for administrada durante o parto, não há problema com a aplicação do fórceps obstétrico.

O método de escolha também é o CA, abrangendo os segmentos T10-S5:

Bupivacaína, solução a 0,75% (solução hiperbárica), subaracnóidea 5-7,5 mg, dose única ou lidocaína, solução a 5% (solução hiperbárica), subaracnóidea 25-50 mg, dose única.

Vantagens:

• facilidade de implementação e controle - a aparência do CSF;
• desenvolvimento rápido do efeito;
• baixo risco de efeitos tóxicos do anestésico no sistema cardiovascular e no sistema nervoso central;
• não tem efeito depressor sobre a atividade contrátil do útero e a condição do feto (mantendo a hemodinâmica estável);
• A analgesia raquidiana é mais barata que a anestesia peridural e geral.

Imperfeições:

• hipotensão arterial (aliviada por infusão rápida e administração intravenosa de efedrina);
• duração limitada (a presença de cateteres finos especiais resolve o problema);
• cefaleia pós-punção dural (o uso de agulhas de menor diâmetro reduziu significativamente a incidência desta complicação).

Necessário:

• monitorando a adequação da respiração espontânea e hemodinâmica,
• prontidão total para transferir o paciente para ventilação mecânica e conduzir terapia corretiva.