Anestesia espinal

A raquianestesia pode ser o método de escolha para muitas cirurgias abaixo do umbigo, como correção de hérnia, cirurgias ginecológicas e urológicas, intervenções perineais ou genitais. Qualquer cirurgia nos membros inferiores pode ser realizada sob raquianestesia. A única exceção pode ser a amputação, uma vez que a presença do paciente em tal cirurgia é considerada um trauma psicológico grave. Em tal situação, uma combinação de raquianestesia e anestesia de superfície é possível. A raquianestesia é especialmente benéfica em pacientes idosos com doenças bronco-obstrutivas crônicas, diabetes mellitus, distúrbios hepáticos, renais e endócrinos. A vasodilatação que acompanha a anestesia pode ter um efeito favorável em muitos pacientes com insuficiência cardíaca moderada, com exceção de pacientes com estenose predominante das valvas cardíacas ou que sofrem de hipertensão arterial grave. A raquianestesia pode ser usada em pacientes com trauma, desde que o volume sanguíneo circulante seja adequadamente restaurado. Em obstetrícia, é um meio ideal de suporte anestésico para remoção manual de restos placentários, desde que não haja hipovolemia. Existem certas vantagens em seu uso para o alívio da dor durante a cesárea, tanto para a mãe quanto para o bebê.

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Raquianestesia: indicações

A raquianestesia é indicada para operações abaixo do nível do umbigo (por exemplo, reparo de hérnia), operações ginecológicas e urológicas, quaisquer intervenções no períneo, genitais e extremidades inferiores.

Nível de punção

A raquianestesia envolve a injeção de uma pequena dose de anestésico local diretamente no líquido cefalorraquidiano. A punção é realizada na altura da coluna lombar, abaixo da extremidade L2 da medula espinhal.

Ponto de referência:

A linha que conecta os topos das cristas ilíacas corresponde à borda L3-L4. O nível de raquianestesia depende da dose, da densidade da solução e da posição do paciente.

Anatomia

A medula espinhal geralmente termina no nível de L2 em adultos e L3 em crianças. A punção da dura-máter acima deste nível está associada a um pequeno risco de lesão da medula espinhal. Um marco importante é a linha que conecta os ápices das cristas ilíacas, que passa no nível de L4 - L5. As estruturas anatômicas através das quais a agulha passa antes de obter o líquido cefalorraquidiano são a pele, o tecido subcutâneo, o ligamento supraespinhal, o ligamento interespinhoso, o ligamento amarelo, a dura-máter e a aracnoide-máter. O anestésico local injetado no espaço subaracnóideo se mistura com o líquido cefalorraquidiano e rapidamente causa bloqueio das raízes nervosas que consegue alcançar. A dispersão do anestésico local dentro do espaço espinhal é influenciada por uma série de fatores - a gravidade específica ou baricidade do anestésico local, a posição do paciente, a concentração e o volume da solução injetada, o nível de punção e a velocidade de injeção.

Preparação pré-operatória. A raquianestesia alta causa alterações fisiológicas significativas, principalmente no sistema circulatório, o que torna necessário o monitoramento adequado e a preparação pré-operatória. O paciente deve estar familiarizado com a técnica da raquianestesia com antecedência. É importante explicar que a raquianestesia bloqueia a condução da dor, mantendo um certo nível de sensibilidade tátil na área correspondente, o que não deve causar desconforto. O paciente deve estar preparado para manifestações de bloqueio motor e sensorial nos membros inferiores. Se ocorrer dor, é possível a transição para anestesia geral. Geralmente, não é necessário o uso de pré-medicação específica.

Se o paciente estiver ansioso, pode ser suficiente prescrever benzodiazepínicos (diazepam na dose de 5 a 10 mg por via oral) na véspera da cirurgia. É possível usar medicamentos de outros grupos farmacológicos, em particular narcóticos; geralmente não há necessidade de prescrever anticolinérgicos (atropina, escopolamina).

Todos os pacientes submetidos à raquianestesia devem ter bom acesso intravenoso. Cateteres intravenosos de grosso calibre são utilizados para garantir a administração de fluido suficiente antes da indução anestésica. O volume de fluido utilizado depende da idade e da extensão do bloqueio. Uma infusão de pelo menos 1.000 ml pode ser utilizada em todos os pacientes submetidos à raquianestesia alta. Para cesárea, são necessários aproximadamente 1.500 ml.

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Como é realizada a raquianestesia?

É mais fácil realizar uma punção lombar com flexão máxima da coluna lombar, sentando o paciente na mesa cirúrgica e colocando um banquinho da altura necessária sob seus pés. Apoiando os antebraços nas coxas, o paciente pode manter essa posição por um longo período sem esforço. Para maior conforto, um bolster ou travesseiro de tamanho apropriado pode ser colocado sobre os joelhos. A punção lombar também pode ser realizada em decúbito lateral com flexão máxima das pernas nas articulações do joelho e do quadril ("cabeça aos joelhos"), o que garante a máxima divergência dos processos espinhosos e facilita o acesso ao local da punção. Para a conveniência do paciente e do anestesista, pode ser necessária a ajuda de um assistente. A posição sentada é preferível para pacientes obesos, a posição deitada é preferível para pacientes com transtornos mentais ou sedação profunda. Além disso, devem ser consideradas as consequências do rápido desenvolvimento de hipotensão ou reflexos vagais cardiodepressivos em um paciente sentado. O anestesiologista que realiza o bloqueio assume uma posição sentada para garantir uma posição estável durante o bloqueio.

Que equipamento é usado na raquianestesia?

• um conjunto de fraldas esterilizadas e absorventes de gaze;
• agulha de punção lombar com diâmetro de calibre 24-29;
• Seringa de 5 ml para anestésico injetado no canal vertebral;
• Seringa de 2 ml para infiltração cutânea no local de inserção da agulha;
• um conjunto de agulhas para coleta de anestésico e infiltração na pele;
• um conjunto de soluções antissépticas para tratamento da pele (clorexidina, álcool);
• bolas de gaze estéreis para tratamento da pele;
• curativo adesivo para fixar o curativo no local da inserção da agulha;
• solução anestésica local para administração intratecal.

Um pré-requisito é que uma solução anestésica local adequada para administração intratecal seja acondicionada em recipientes de dose única. Conservantes são adicionados aos frascos contendo várias doses, o que pode causar danos à medula espinhal quando injetados no líquido cefalorraquidiano.

• um kit de segurança com equipamentos e medicamentos para anestesia geral;
• um conjunto de equipamentos e medicamentos para realizar ressuscitação cardiopulmonar.

Técnica de punção lombar

A pele das costas do paciente é tratada com um antisséptico (etanol). O procedimento é repetido várias vezes, trocando a gaze, de modo a tratar uma superfície suficientemente grande.

Após a secagem do antisséptico, localiza-se um espaço interespinhoso adequado. Em pacientes com camada pronunciada de tecido adiposo, pode ser necessário um esforço considerável para sua palpação. No local da injeção proposta, injeta-se uma pequena quantidade de anestésico local por via subcutânea, utilizando uma seringa de 2 ml e uma agulha fina para alívio da dor. Em seguida, utilizando uma agulha com estilete para anestesia, faz-se uma punção na pele infiltrada e a agulha é introduzida estritamente ao longo da linha média entre os processos espinhosos, com uma ligeira inclinação descendente (5-10°); na região mediotorácica, o ângulo da agulha pode ser de 50-60°. A agulha é introduzida até o ligamento amarelo, durante cuja passagem se sente um aumento da resistência; ao atingir o espaço epidural, ocorre uma sensação de falha, que pode se repetir no momento da passagem da dura-máter. Se a ponta da agulha estiver na posição correta, o líquido cefalorraquidiano deverá aparecer após a remoção do estilete. Se a agulha encostar no osso, puxe-a 1 cm para cima, certificando-se de que esteja na linha média, e tente passá-la aumentando o ângulo de inclinação no plano vertical. Ao usar uma agulha fina (calibre 24-25), é necessário aguardar de 20 a 30 segundos até que o líquido cefalorraquidiano apareça. Se o líquido cefalorraquidiano não for obtido, insira o mandril em seu local original e passe a agulha um pouco mais profundamente.

Após a coleta do líquido cefalorraquidiano, sem deslocar a agulha, conecte uma seringa com anestésico local. A melhor maneira de fixar a agulha é segurando o pavilhão entre o polegar e o indicador da mão livre, apoiando firmemente o dorso da mão nas costas do paciente. Conecte firmemente o pavilhão da agulha à seringa; a solução hiperbárica tem alta viscosidade e é necessária alta pressão para injetá-la através de uma agulha fina. Aspire uma pequena quantidade de líquido cefalorraquidiano para garantir que a agulha esteja na posição correta e, em seguida, injete lentamente a solução anestésica local. Após a conclusão da injeção, remova a agulha, o fio-guia e a seringa como um único componente e fixe um curativo estéril no local da injeção com fita adesiva.

É possível realizar uma punção lombar por duas vias de acesso: mediana e paramediana.

A abordagem medial descrita acima é a técnica de escolha, pois envolve a avaliação da projeção da agulha em apenas dois planos anatômicos. Nesse caso, estruturas anatômicas relativamente pouco vascularizadas se encontram em seu trajeto. Nos casos em que o avanço da agulha ao longo da linha média se mostra difícil, uma possível alternativa é a abordagem paramediana. Ela não requer o mesmo nível de cooperação com o paciente e flexão profunda da coluna na região lombar.

A abordagem paramediana envolve a inserção da agulha em um ponto aproximadamente 1 cm lateral à linha média e 1 cm abaixo da margem inferior palpável do ápice do processo espinhoso da vértebra superior. Antes da inserção da agulha ou do fio-guia, a pele e os tecidos subjacentes são anestesiados com infiltração. A agulha é inserida em um ângulo de aproximadamente 10-15° em relação aos planos sagital e horizontal, como mostrado na Figura 17. Os erros mais comuns são inserir a agulha muito longe da linha média e angulá-la excessivamente cranialmente. No entanto, quando o osso é encontrado, é aconselhável puxar ligeiramente a agulha para trás e aumentar ligeiramente sua angulação na direção cranial. Se o osso for então contatado novamente em um nível mais profundo, o ângulo da agulha é novamente ligeiramente aumentado de modo a contornar a margem superior do arco da vértebra subjacente.

Assim como na abordagem mediana, uma sensação característica pode ser sentida quando a agulha atravessa o ligamento amarelo e a dura-máter. No entanto, devido à posição oblíqua da agulha, a penetração ocorre em maior profundidade. Após a coleta do líquido cefalorraquidiano, o bloqueio raquidiano é realizado de forma semelhante à da abordagem mediana.

Escolhendo um anestésico local

Teoricamente, qualquer anestésico local pode ser usado para realizar um procedimento como a raquianestesia. De acordo com a duração da ação após a administração no canal vertebral, todos os anestésicos podem ser divididos em dois grupos: com duração de ação curta de 1 a 1,5 hora (lidocaína, mepivacaína, cloroprocaína) e com duração de ação média de 1,5 a 3 horas (bupivacaína, ropivacaína). A duração da ação depende da dose total. Além disso, os fármacos utilizados na raquianestesia são divididos de acordo com sua densidade específica em relação ao líquido cefalorraquidiano. Eles podem ser hiperbáricos, ou seja, com densidade específica maior que a do líquido cefalorraquidiano, isobáricos ou hipobáricos. Como a densidade específica do líquido cefalorraquidiano não é alta - cerca de 1,003 a 37 °C, é impossível preparar uma solução significativamente mais leve que ela. Portanto, na prática, soluções isobáricas e hiperbáricas são mais frequentemente utilizadas. Soluções hiperbáricas são preparadas pela adição de 5% a 9% de glicose, o que resulta em uma densidade de 1,020 a 1,030. Elas estão sujeitas à gravidade e se misturam menos bem com o líquido cefalorraquidiano. Soluções isobáricas e hiperbáricas são capazes de produzir um bloqueio confiável e reprodutível. O uso de uma solução hiperbárica seguida de uma mudança na posição do paciente torna a raquianestesia mais controlável. Na prática, os seguintes fármacos são os mais utilizados:

A lidocaína está disponível como solução a 5%; a solução hiperbárica é preparada em glicose a 7,5%, na dose de 1 a 3 ml. Também é utilizada uma solução isobárica 2/4, em um volume de 3 a 6 ml. A adição de 0,2 ml de adrenalina 1:1000 à lidocaína pode aumentar sua duração de ação. Recentemente, surgiram preocupações quanto à segurança da lidocaína a 5%, em particular quanto à sua neurotoxicidade. A bupivacaína é utilizada como solução hiperbárica a 0,5% em glicose a 8% (dose de 2 a 4 ml) e solução isobárica a 0,5%, bem como solução hiperbárica a 0,75% em glicose a 8,25% (dose de 1 a 3 ml).

Como o anestésico é administrado apenas na região lombar durante a raquianestesia, a propagação do bloqueio é determinada pela quantidade de solução injetada, sua concentração, gravidade específica e posição do paciente após a injeção, em maior extensão do que pelo nível do espaço intervertebral onde a punção é realizada. Grandes volumes de anestésico concentrado causarão um bloqueio profundo em uma área extensa. Após a introdução de uma pequena quantidade de solução hiperbárica, desde que o paciente permaneça sentado por algum tempo, é possível obter um "bloqueio ciático" clássico, com propagação apenas para os segmentos sacrais da coluna vertebral.

A velocidade de injeção tem pouco efeito na distribuição final do bloqueio. A injeção lenta está associada a uma dispersão mais previsível do anestésico, enquanto a injeção rápida cria correntes adicionais no líquido cefalorraquidiano que podem causar resultados imprevisíveis. Além disso, o aumento da pressão intra-abdominal devido a qualquer causa (gravidez, ascite, etc.) causa distensão das veias epidurais, compressão do saco dural e redução do volume do líquido cefalorraquidiano, enquanto a mesma quantidade de anestésico local produzirá um nível maior de raquianestesia. Independentemente da posição do paciente no momento da punção e do nível inicial do bloqueio, a distribuição do bloqueio pode mudar com a posição corporal do paciente durante os próximos 20 minutos após a injeção da solução hiperbárica.

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Dinâmica do bloqueio

Em muitos casos, os pacientes não conseguem descrever com precisão suas sensações, por isso é razoável confiar em sinais objetivos. Assim, se o paciente não conseguir levantar a perna da superfície da cama, o bloqueio se estende pelo menos até os segmentos lombares médios. A sensibilidade não deve ser examinada com uma agulha afiada, deixando uma série de feridas com pontos de sangramento. É melhor determinar a perda de sensibilidade à temperatura com um cotonete umedecido em álcool ou éter. Avalie a sensação de frio no braço, na superfície do peito, onde a sensibilidade não é prejudicada. Em seguida, examine a superfície da pele da perna e do abdômen. Deixe o paciente indicar o nível em que começa a sentir frio ao toque. Se o paciente tiver dificuldade em dar uma resposta definitiva, a sensibilidade à dor pode ser testada beliscando levemente a pele com uma pinça vascular. Este método facilita a avaliação do grau de bloqueio. A sensibilidade tátil não deve ser avaliada. O paciente e os cirurgiões devem ser avisados de que, com um bloqueio bem-sucedido, a sensação ao toque pode permanecer, mas não haverá sensibilidade à dor.

Se, 10 minutos após a administração da solução anestésica local, o paciente ainda apresentar força muscular completa nos membros inferiores e sensibilidade normal, o bloqueio falhou, provavelmente porque a solução anestésica não foi administrada por via intratecal. Tente novamente.

Em caso de bloqueio unilateral ou altura de bloqueio insuficiente em um dos lados, durante o uso de solução hiperbárica, deite o paciente no lado com bloqueio insuficiente por vários minutos e abaixe a cabeceira da mesa. Se tiver sido utilizada solução isobárica, deite o paciente no lado que deve ser bloqueado (qualquer rotação do paciente durante os primeiros 10 a 20 minutos após a administração do anestésico local ajuda a aumentar o nível de bloqueio).

Se o nível do bloqueio não for alto o suficiente (ao usar uma solução hipertônica), deite o paciente de costas e abaixe a cabeceira da mesa para que a solução anestésica possa contornar a curvatura lombar da coluna. Você pode achatar a lordose lombar pedindo ao paciente que dobre as pernas na altura dos joelhos. Ao usar uma solução isobárica, gire o paciente 360 graus (de lado, depois de bruços, do outro lado e novamente de costas).

Se o bloco estiver muito alto, o paciente pode reclamar de dificuldade para respirar e/ou formigamento nas mãos. Não eleve a cabeceira da mesa.

Caso ocorram náuseas ou vômitos, que podem ser uma das manifestações de pressão alta ou hipotensão arterial, meça sua pressão arterial e atue de acordo com o resultado.

A respiração, a pulsação e a pressão arterial devem ser monitoradas cuidadosamente. Uma vez que o bloqueio se desenvolva, a pressão arterial pode cair a um nível crítico, especialmente em pacientes idosos e naqueles que sofrem de hipovolemia.

Os sinais clínicos de hipotensão são palidez, suor frio, náuseas, vômitos, ansiedade e fraqueza generalizada. Hipotensão leve é aceitável quando a pressão arterial sistólica cai para 80-90 mm Hg em pessoas jovens e saudáveis, 100 mm Hg em idosos, e se o paciente aparenta estar bem e respira adequadamente. Bradicardia também pode ocorrer, especialmente quando o cirurgião está trabalhando nos intestinos ou no útero. Se o paciente se sentir bem e a pressão arterial estiver mantida dentro dos limites aceitáveis, não há necessidade de usar atropina. Quando a frequência cardíaca cair abaixo de 50 batimentos por minuto ou houver hipotensão, administre 300-600 mcg de atropina por via intravenosa. Se isso for insuficiente, pode-se usar efedrina.

Em alguns casos, podem ocorrer tremores. Nesses casos, tranquilize o paciente e administre oxigênio via máscara. A inalação de oxigênio via máscara facial a 2-4 L/min é uma prática comum para raquianestesia, especialmente se for utilizada sedação.

A cirurgia sempre causa uma resposta de estresse no paciente, mesmo que as sensações de dor sejam completamente bloqueadas pela raquianestesia bem-sucedida. A maioria dos pacientes necessita de sedação adicional. O nível ideal não é fácil de determinar, pois uma sedação muito profunda pode causar hipoventilação, hipóxia ou regurgitação não detectada do conteúdo gástrico. Como regra, o paciente sedado deve ser facilmente despertado e manter a capacidade de manter a comunicação verbal. Nos casos em que a raquianestesia é inadequada, é muito melhor usar anestésicos gerais seletivamente e monitorar as vias aéreas do que recorrer a altas doses de benzodiazepínicos e opiáceos.

No pós-operatório imediato, como no caso da anestesia geral, o paciente necessita de monitoramento constante e cuidadoso das funções vitais. Ele deve ser transferido para uma unidade onde haja monitoramento disponível e pessoal médico treinado esteja constantemente presente para prestar atendimento de emergência em caso de complicações. Esta pode ser a sala de recuperação ou a unidade de terapia intensiva. Em caso de hipotensão, o enfermeiro deve elevar a cabeceira da cama, administrar oxigênio, aumentar a taxa de infusão intravenosa e chamar o médico responsável. A introdução adicional de vasosprings e um aumento no volume de fluido administrado podem ser necessários. O paciente deve estar familiarizado com a duração do bloqueio e deve ser claramente instruído a não tentar se levantar até que sua força muscular esteja totalmente recuperada.

Raquianestesia para cesariana

Atualmente, a raquianestesia é reconhecida mundialmente como o método de escolha para cesárea. A raquianestesia apresenta vantagens significativas sobre a anestesia geral para cesárea e combina simplicidade, rapidez de implementação e confiabilidade. É isenta de complicações formidáveis, que são as principais causas de mortalidade anestesiológica em obstetrícia, como aspiração de conteúdo gástrico com o desenvolvimento da síndrome de Mendelson e dificuldades na intubação traqueal acompanhadas de hipóxia. Esse uso generalizado da anestesia regional também se explica pelo fato de que a razão de risco calculada para complicações fatais com anestesia geral e regional é de 17:1. Na Grã-Bretanha, em um contexto de aumento na frequência de desfechos fatais de 20 casos por 1 milhão de cesáreas em 1979-1984 para 32 em 1985-1990, observa-se uma diminuição entre aquelas operadas sob raquianestesia de 8,6 para 1,9 casos. Além disso, a raquianestesia tem um efeito mais favorável sobre a condição dos recém-nascidos em comparação com a anestesia geral. Crianças nascidas sob raquianestesia não recebem sedativos através da placenta e são menos suscetíveis à depressão respiratória. A avaliação da condição dos recém-nascidos na escala de Apgar após cesárea sob anestesia regional é significativamente maior do que após operações sob anestesia geral. Ao mesmo tempo, há uma série de dificuldades objetivas. A raquianestesia é tecnicamente mais difícil de realizar em uma mulher grávida devido ao fato de que o útero dilatado impede a flexão da coluna lombar. Se o trabalho de parto já tiver começado, a mulher não será capaz de sentar-se ereta durante as contrações. Até que a raquianestesia começasse a usar agulhas suficientemente finas (calibre 25), a incidência de dores de cabeça pós-punção era inaceitavelmente alta. A raquianestesia não deve ser realizada durante a cesárea, a menos que o anestesiologista tenha experiência suficiente.

Na ausência de hipovolemia devido a sangramento, a raquianestesia pode ser um método simples e seguro de alívio da dor na remoção manual de restos placentários da cavidade uterina, sem causar relaxamento do útero.

Escolhendo um anestésico local

Embora o anestésico local lidocaína continue a ser usado ativamente na república, ele está gradualmente dando lugar à bupivacaína e à ropivacaína devido ao alto grau de diferenciação do bloqueio, ou seja, quando a concentração desta última diminui, o bloqueio motor diminui, mantendo um alto nível de analgesia.

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Técnica de bloqueio

Do ponto de vista técnico, a raquianestesia em gestantes não difere da prática cirúrgica geral, mas requer a consideração de uma série de fatores. Geralmente, em gestantes, antes da anestesia, recomenda-se a realização de uma pré-carga de infusão com soluções cristaloides em um volume mínimo de 1.500 ml ou 500 a 1.000 ml de preparações de hidroxietilamido. Após a infusão deste último, o volume de sangue circulante e o débito cardíaco aumentam, a incidência de hipotensão arterial diminui e o tempo para a criação da pré-carga é significativamente menor, o que é importante em situações de emergência.

Embora a raquianestesia não seja contraindicada em casos de pré-eclâmpsia moderada, lembre-se de que a pré-eclâmpsia costuma estar associada à insuficiência do sistema de coagulação e hipovolemia relativa. Além disso, sempre existe o risco de convulsões repentinas, o que torna necessário o preparo prévio de um conjunto de anticonvulsivantes (diazepam, tiopental).

Os intervalos mais preferíveis para punção são L2-L3. Para garantir a cesariana, a altura do bloqueio deve atingir o nível de Th6 (nível da base do esterno). Na maioria dos casos, é suficiente administrar anestésicos locais nos seguintes volumes; o uso de soluções hiperbáricas é preferível: 2,0-2,5 ml de solução hiperbárica de bupivacaína a 0,5%, ou 2,0-2,5 ml de solução isobárica de bupivacaína a 0,5%, ou 1,4-1,6 ml de solução hiperbárica de lidocaína a 5%, ou 2,0-2,5 ml de solução isobárica de lidocaína com adição de adrenalina (0,2 ml de solução diluída 1:1000).

Monitorização obrigatória dos seguintes parâmetros: PAssís, PAdias, frequência cardíaca, frequência respiratória, SaO2, atividade cardíaca fetal e contrações uterinas.

Posição da paciente grávida

Uma paciente grávida nunca deve ficar em decúbito dorsal, pois o útero grande, sob a força da gravidade, pode comprimir a veia cava inferior e, em menor grau, a aorta, levando a uma hipotensão perigosa. É necessário garantir uma inclinação lateral suficiente, o que pode ser alcançado inclinando a mesa cirúrgica ou colocando uma almofada sob o lado direito. Isso inclina o útero para a esquerda e não comprime a veia cava inferior.

Como em qualquer outro caso, durante a cirurgia sob raquianestesia, a paciente deve receber inalação de oxigênio por máscara facial. Se ocorrer hipotensão apesar da pré-carga de infusão, vasopressores podem ser utilizados, sendo a efedrina o fármaco de escolha, por não causar espasmo dos vasos uterinos. Se não estiver disponível, outros vasopressores podem ser utilizados, visto que a hipotensão pode causar sérios danos ao feto. Após o parto, a sintocinona é preferível entre os fármacos ocitocina, pois causa menos vômitos do que a ergometrina.

Complicações após raquianestesia

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Infecção

Ocorre extremamente raramente, desde que as regras de assepsia sejam rigorosamente observadas.

Hipotensão

É o resultado da vasodilatação e da redução funcional do volume sanguíneo circulante efetivo. A hipotensão materna pode levar à deterioração do suprimento sanguíneo para o miométrio, enfraquecimento da atividade laboral e hipóxia intrauterina do feto, o que requer a implementação imediata de uma série de medidas:

1. Verifique a adequação do deslocamento uterino para a esquerda (inclinação lateral da mesa cirúrgica para a esquerda ou uma almofada sob a nádega direita, a inclinação lateral mínima deve ser de pelo menos 12-15°).
2. Todos os pacientes que desenvolverem hipotensão devem receber oxigênio por máscara facial até que a pressão arterial seja restabelecida. Eleve as pernas para aumentar o retorno venoso, elevando a base da mesa cirúrgica. Inclinar toda a mesa cirúrgica também pode aumentar o retorno venoso, mas isso fará com que o anestésico local hiperbárico se espalhe pelo canal vertebral, aumentando o nível do bloqueio e agravando a hipotensão. Se uma solução isobárica foi utilizada, a inclinação da mesa não afetará significativamente a altura do bloqueio.
3. Aumente a taxa de administração de fluidos intravenosos ao máximo até que a pressão arterial seja restaurada a um nível aceitável.
4. Se houver queda acentuada da pressão arterial e não houver resposta à carga de infusão, administrar efedrina por via intravenosa, o que causa constrição dos vasos periféricos e aumenta o débito cardíaco devido à frequência e força da contração miocárdica, sem reduzir o fluxo sanguíneo placentário. Diluir o conteúdo da ampola (25 mg) para 10 ml com solução salina e administrar fracionadamente em 1-2 ml (2,5-5 mg), concentrando-se no efeito sobre a pressão arterial. Pode ser adicionado a um frasco com meio de infusão, enquanto seu efeito é regulado pela taxa de infusão, ou administrado por via intramuscular, mas isso retarda o desenvolvimento do efeito i. A administração fracionada de adrenalina (50 mcg) ou a infusão de norepinefrina em doses apropriadas são possíveis. Se a hipotensão persistir, vasopressores devem ser usados imediatamente; em caso de bradicardia, deve-se administrar atropina.

Dor de cabeça após raquianestesia

Uma das complicações típicas da raquianestesia são as dores de cabeça pós-punção. Elas se desenvolvem poucas horas após a operação e podem durar mais de uma semana, geralmente localizadas na região occipital e podem ser acompanhadas de rigidez muscular no pescoço. Frequentemente, estão associadas a náuseas, vômitos, tonturas e fotofobia. Acredita-se que sua causa esteja relacionada ao vazamento de líquido cefalorraquidiano através do orifício de punção na dura-máter, o que resulta em tensão nas meninges e dor. Acredita-se que agulhas com diâmetro pequeno (25 G ou mais) e ponta com formato semelhante a um lápis apontado fazem um orifício na dura-máter de menor diâmetro e são capazes de reduzir a frequência das dores de cabeça em comparação com agulhas convencionais com ponta cortante.

Pacientes que sofrem de dores de cabeça após um procedimento como a raquianestesia preferem permanecer deitados. Anteriormente, acreditava-se que, para prevenir dores de cabeça, o paciente deveria permanecer na cama por 24 horas após a raquianestesia. Recentemente, acredita-se que isso não seja necessário, pois o paciente pode se levantar se não houver obstáculos cirúrgicos.

Não devem ser restringidos em líquidos; se necessário, estes podem ser adicionados por via intravenosa para manter a hidratação adequada. Analgésicos simples como paracetamol, aspirina ou codeína podem ser úteis, assim como todas as medidas que aumentem a pressão intra-abdominal e, consequentemente, a pressão epidural (virando o estômago). Remédios para enxaqueca podem ser eficazes, assim como bebidas com cafeína (café, refrigerantes de cola, etc.).

Pode ocorrer retenção urinária porque as fibras nervosas autônomas sacrais estão entre as últimas a recuperar a função após a raquianestesia. O enchimento excessivo e a distensão excessiva e dolorosa da bexiga podem exigir cateterismo vesical.

O bloqueio total se desenvolve rapidamente e pode levar à morte se não for diagnosticado a tempo e as medidas de ressuscitação não forem iniciadas. A raquianestesia é complicada por essa condição relativamente raramente e é mais frequentemente o resultado da administração intratecal errônea de anestésico. As manifestações clínicas do bloqueio total incluem perda de sensibilidade ou fraqueza nos braços, dificuldade para respirar e perda de consciência. O algoritmo para atendimento de emergência inclui:

1. Medidas de ressuscitação cardiopulmonar.
2. Intubação traqueal e ventilação mecânica com oxigênio a 100%.
3. Tratamento de hipotensão e bradicardia com reposição de fluidos intravenosos, atropina e vasopressores. Se o tratamento não for imediato, a combinação de hipóxia, bradicardia e hipotensão pode levar rapidamente à parada cardíaca.
4. Ventilação artificial, que deve ser mantida até que o bloqueio seja resolvido e o paciente consiga fornecer o volume de ventilação por minuto necessário sem assistência. O tempo necessário para isso dependerá do anestésico local administrado e da sua dose.

Raquianestesia: consequências

A agulha parece estar na posição correta, mas não há LCR. Aguarde pelo menos 30 segundos e tente girar a agulha 90 graus e recolocá-la. Se não houver LCR, conecte uma seringa vazia de 2 ml e injete 0,5 a 1 ml de ar para garantir que a agulha não esteja bloqueada. Em seguida, puxe a agulha lentamente para trás, aspirando continuamente o conteúdo com a seringa. Pare assim que o LCR aparecer na seringa.

O sangue é obtido da agulha. Aguarde um pouco; se o sangue estiver diluído e aparecer líquido cefalorraquidiano, está tudo bem. Se for liberado sangue puro, provavelmente a ponta da agulha está na veia epidural e deve ser introduzida um pouco mais para atingir a dura-máter.

O paciente queixa-se de uma dor aguda e lancinante na perna. A ponta da agulha encosta na raiz nervosa devido ao deslocamento lateral da agulha.

Puxe a agulha e mude sua direção mais medialmente em relação ao lado danificado.

Para onde quer que a agulha seja direcionada, ela atinge o osso. Certifique-se de que o paciente esteja na posição correta, com a coluna vertebral flexionada ao máximo na região lombar e que o ponto de inserção da agulha esteja localizado na linha média. Se não tiver certeza da posição correta da agulha, pergunte ao paciente de que lado ele sente a picada. Se você tiver que lidar com um paciente idoso que não consegue dobrar as costas o suficiente ou cujo ligamento interespinhoso está fortemente calcificado, a abordagem paramediana pode ser usada como alternativa. Para isso, insira a agulha 0,5-1 cm lateralmente à linha média, no nível da borda superior do processo espinhoso subjacente, e direcione-a cranial e medialmente. Se, ao avançar a agulha, ela atingir o osso, provavelmente é o arco vertebral. Tente alcançar o espaço epidural, movendo-se passo a passo ao longo do osso, e perfure a dura-máter através dele. Ao usar esta técnica, recomenda-se primeiro anestesiar os músculos pelos quais a agulha é inserida.

O paciente queixa-se de dor após a raquianestesia e durante a inserção da agulha. Provavelmente, a agulha atravessa os músculos de um lado do ligamento interespinhoso. Puxe a agulha e mude sua direção mais medialmente em relação ao lado onde a dor foi sentida, de modo que a agulha fique na linha média, ou injete uma pequena quantidade de anestésico local para alívio da dor.