Coronarografia (angiografia coronária)

A angiografia coronária continua sendo o “padrão ouro” para o diagnóstico de estenose da artéria coronária, determinando a eficácia da terapia medicamentosa, ICP e CABG.

A angiografia coronária consiste na contrastação das artérias coronárias sob controle radiológico, com a introdução de um RVC na boca das artérias e a gravação da imagem em filme radiológico ou em uma câmera de vídeo. Discos rígidos e CDs de computador são cada vez mais utilizados, e a qualidade da imagem não se deteriora.

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Indicações para angiografia coronária

Nas últimas décadas, as indicações para angiografia coronária têm se expandido constantemente devido à disseminação de métodos de tratamento da aterosclerose coronária e da doença arterial coronariana, como a angiografia coronária transtorácica (TCA) com implante de stent e a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). A angiografia coronária é utilizada para avaliar o leito coronário (estreitamento e sua extensão, gravidade e localização das alterações ateroscleróticas), determinar táticas de tratamento e prognóstico em pacientes com sintomas de doença arterial coronariana. Também é muito útil para estudar a dinâmica do tônus coronário, os resultados imediatos e a longo prazo da angiografia coronária transtorácica (TCA), da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) e da terapia medicamentosa. Resumidamente, as indicações para angiografia coronária podem ser formuladas da seguinte forma:

1. eficácia insuficiente da terapia medicamentosa em pacientes com doença coronariana e a decisão sobre outras táticas de tratamento (TBCA ou CABG);
2. esclarecimento do diagnóstico e diagnóstico diferencial em pacientes com diagnóstico incerto da presença ou ausência de doença coronariana, cardialgia (dados de difícil interpretação ou questionáveis de testes não invasivos e de esforço);
3. determinação do estado do leito coronário em representantes de profissões associadas a maior risco e responsabilidade, em casos de suspeita de sinais de doença cardíaca coronária (pilotos, astronautas, motoristas de transporte);
4. IAM nas primeiras horas da doença para terapia trombolítica (intracoronária) e/ou angioplastia (ACTB) para redução da área de necrose; angina pós-infarto precoce ou IAM recorrente;
5. avaliação dos resultados da CABG (permeabilidade dos enxertos de revascularização miocárdica e aortocoronária) ou ICP em caso de crises recorrentes de angina de peito e isquemia miocárdica.

Metodologia para realização de angiografia coronária

A angiografia coronária pode ser realizada separadamente ou em combinação com cateterismo cardíaco direito e cateterismo da artéria pulmonar esquerda (menos frequentemente direita), biópsia miocárdica, quando, juntamente com a avaliação do leito coronário, for necessário conhecer adicionalmente os parâmetros de pressão no ventrículo direito, átrio direito, artéria pulmonar, volume minuto e índice cardíaco, indicadores da contratilidade ventricular geral e local (ver acima). Ao realizar a angiografia coronária, deve-se garantir o monitoramento constante do ECG e da pressão arterial, realizar um hemograma completo e avaliar parâmetros bioquímicos, composição eletrolítica sanguínea, coagulograma, parâmetros de ureia e creatinina sanguíneas, testes para sífilis, HIV e hepatite. Também é desejável ter dados de radiografia de tórax e duplex scan dos vasos do segmento iliofemoral (se a artéria femoral for puncionada, o que ainda é o caso na maioria dos casos). Os anticoagulantes indiretos são descontinuados 2 dias antes da angiografia coronária planejada com monitoramento da coagulação sanguínea. Pacientes com risco aumentado de tromboembolismo sistêmico (fibrilação atrial, doença da valva mitral, histórico de episódios de tromboembolismo sistêmico) podem receber heparina não fracionada intravenosa ou heparina de baixo peso molecular subcutânea durante o procedimento de angiografia coronária, durante a suspensão dos anticoagulantes indiretos. Para a angiografia coronária coronariana planejada, o paciente é levado à sala de cirurgia de raios-X em jejum e a pré-medicação consiste na administração parenteral de sedativos e anti-histamínicos. O médico assistente deve obter o consentimento informado por escrito do paciente para o procedimento, indicando as complicações raras, porém possíveis, dessa técnica.

O paciente é colocado na mesa cirúrgica, eletrodos de ECG são aplicados aos membros (eletrodos precordiais também devem estar à mão, se necessário). Após o processamento do local da punção e seu isolamento com linho estéril, anestesia local é administrada no ponto de punção arterial e a artéria é puncionada em um ângulo de 45°. Quando o fluxo sanguíneo é alcançado a partir do pavilhão, um fio-guia de 0,038 × 0,035 polegadas é inserido na agulha de punção, a agulha é removida e um introdutor é instalado no vaso. Em seguida, 5.000 UI de heparina são geralmente administrados em bolus ou o sistema é continuamente irrigado com solução isotópica de cloreto de sódio heparinizada. Um cateter é inserido no introdutor (diferentes tipos de cateteres coronários são usados para as artérias coronárias esquerda e direita), ele é avançado sob controle fluoroscópico até o bulbo aórtico e, sob controle da pressão arterial, os orifícios da artéria coronária são cateterizados a partir do cóccix do cateter. O tamanho (espessura) dos cateteres varia de 4 a 8 F (1 F = 0,33 mm) dependendo do acesso: para acesso femoral, são usados cateteres de 6-8 F, para acesso radial - 4-6 F. Usando uma seringa com 5-8 ml de RVC, as artérias coronárias esquerda e direita são contrastadas manualmente de forma seletiva em várias projeções, usando angulação cranial e caudal, tentando visualizar todos os segmentos da artéria e seus ramos.

Caso seja detectada estenose, realiza-se o exame em duas projeções ortogonais para uma avaliação mais precisa do grau e da excentricidade da estenose: se na artéria coronária esquerda, costumamos posicionar na projeção oblíqua anterior direita ou direta (desta forma o tronco da artéria coronária esquerda é melhor controlado), na direita (ACD) na projeção oblíqua esquerda.

A artéria coronária esquerda (ACE) origina-se do seio coronário esquerdo da aorta com um tronco curto (0,5-1,0 cm), após o qual se divide nas artérias descendente anterior (DA) e circunflexa (CV). A ADA corre ao longo do sulco interventricular anterior do coração (também chamado de artéria interventricular anterior) e emite ramos diagonais e septais, supre uma grande área do miocárdio do VE - a parede anterior, o septo interventricular, o ápice e parte da parede lateral. A CV está localizada no sulco atrioventricular esquerdo do coração e emite ramos marginais obtusos, atrial esquerdo e, no tipo de suprimento sanguíneo esquerdo, ramo descendente posterior, supre a parede lateral do VE e (menos frequentemente) a parede inferior do VE.

A CD origina-se da aorta, do seio coronário direito, percorre o sulco atrioventricular direito do coração, no terço proximal emite ramos para o cone e o nó sinusal, no terço médio, a artéria ventricular direita, no terço distal, a artéria da margem aguda, a artéria posterolateral (da qual parte um ramo para o nó atrioventricular) e a artéria descendente posterior. A CD supre o ventrículo direito, o tronco pulmonar e o nó sinusal, a parede inferior do ventrículo esquerdo e o septo interventricular adjacente.

O tipo de suprimento sanguíneo para o coração é determinado pela artéria que forma o ramo descendente posterior: em aproximadamente 80% dos casos, ele vem da ACD - o tipo direito de suprimento sanguíneo para o coração, em 10% - da AO - o tipo esquerdo de suprimento sanguíneo, e em 10% - da ACD e AO - um tipo misto ou equilibrado de suprimento sanguíneo.

Acesso arterial para angiografia coronária

A escolha do acesso às artérias coronárias geralmente depende do médico responsável (sua experiência e preferências), da condição das artérias periféricas e do estado de coagulação do paciente. O acesso femoral é o mais utilizado, seguro e amplamente utilizado (a artéria femoral é bastante volumosa, não colapsa mesmo em choque e está localizada longe de órgãos vitais), embora em alguns casos seja necessário utilizar outras vias de inserção do cateter (axilar ou axilar; braquial ou radial). Assim, em pacientes com aterosclerose dos vasos dos membros inferiores ou previamente operados por esse motivo, em pacientes ambulatoriais, utiliza-se a punção das artérias dos membros superiores (braquial, axilar, radial).

No método femoral, a parede anterior da artéria femoral direita ou esquerda é bem palpada e puncionada 1,5 a 2,0 cm abaixo do ligamento inguinal, utilizando o método de Seldinger. A punção acima desse nível dificulta a interrupção digital do sangramento após a remoção do introdutor e pode levar a um hematoma retroperitoneal; abaixo desse nível, leva ao desenvolvimento de um pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa.

No método axilar, a artéria axilar direita é mais frequentemente puncionada, e a esquerda, menos frequentemente. Na borda distal da axila, a pulsação da artéria é palpada, sendo esta puncionada da mesma forma que a artéria femoral, após anestesia local com posterior inserção de um introdutor (para esta artéria, tentamos utilizar cateteres com calibre não superior a 6 F para estancar o sangramento mais facilmente e reduzir a probabilidade de desenvolvimento de hematoma neste local de punção após o exame). Atualmente, este método é raramente utilizado por nós devido à introdução do acesso radial há vários anos.

O método braquial ou do ombro é utilizado há muito tempo: Sones o utilizou em 1958 para cateterização seletiva de artérias coronárias, realizando uma pequena incisão na pele e isolando a artéria com a aplicação de uma sutura vascular ao final do procedimento. Quando o autor realizou esse método, não houve grande diferença no número de complicações em comparação à punção da artéria femoral, mas seus seguidores apresentaram maior frequência de complicações vasculares (embolização distal, espasmo arterial com comprometimento do suprimento sanguíneo para o membro). Essa abordagem é utilizada apenas em casos isolados devido às complicações vasculares listadas acima e à dificuldade de fixação da artéria braquial durante sua punção percutânea (sem incisão na pele).

O método radial - punção da artéria radial no punho - tem sido usado cada vez mais nos últimos 5 a 10 anos para angiografia coronária ambulatorial e mobilização rápida do paciente; a espessura do introdutor e dos cateteres nesses casos não excede 6 F (geralmente 4-5 F) e, com acesso femoral e braquial, podem ser usados cateteres de 7 e 8 F (isso é especialmente importante em intervenções endovasculares complexas, quando 2 ou mais fios-guia e cateteres de balão são necessários, no tratamento de lesões de bifurcação com colocação de stent).

Antes da punção da artéria radial, é realizado o teste de Allen com compressão das artérias radial e ulnar para detectar a presença de colateralização em caso de complicação após o procedimento - oclusão da artéria radial.

A artéria radial é puncionada com uma agulha fina e, em seguida, um introdutor é inserido no vaso por meio de um fio-guia, através do qual um coquetel de nitroglicerina ou dipitrato de isossorbida (3 mg) e verapamil (2,5-5 mg) é imediatamente injetado para prevenir espasmo arterial. Para anestesia subcutânea, utiliza-se 1-3 ml de solução de lidocaína a 2%.

Com o acesso radial, podem surgir dificuldades na passagem do cateter para a aorta ascendente devido à tortuosidade da artéria braquial, da artéria subclávia direita e do tronco braquiocefálico; outros cateteres coronários (não o Judkins, como no acesso femoral), como o Amplatz e os cateteres multiperfil, são frequentemente necessários para alcançar os óstios da artéria coronária.

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Contraindicações à angiografia coronária

Atualmente não há contraindicações absolutas para grandes laboratórios angiográficos de cateterismo, exceto pela recusa do paciente em se submeter a esse procedimento.

As contra-indicações relativas são as seguintes:

• arritmias ventriculares não controladas (taquicardia, fibrilação);
• hipocalemia descontrolada ou intoxicação digitálica;
• hipertensão arterial não controlada;
• várias condições febris, endocardite infecciosa ativa;
• insuficiência cardíaca descompensada;
• distúrbios de coagulação sanguínea;
• alergia grave ao RVC e intolerância ao iodo;
• insuficiência renal grave, danos graves aos órgãos parenquimatosos.

Os seguintes fatores de risco para complicações após cateterismo cardíaco e angiografia coronária devem ser considerados: idade avançada (acima de 70 anos), cardiopatias congênitas complexas, obesidade, desnutrição ou caquexia, diabetes mellitus não controlado, insuficiência pulmonar e doenças pulmonares obstrutivas crônicas, insuficiência renal com nível de creatinina sanguínea superior a 1,5 mg/dL, doença arterial coronária triarterial ou doença da artéria coronária esquerda principal, angina classe IV, defeitos da válvula mitral ou aórtica (bem como a presença de válvulas protéticas), FEVE < 35%, baixa tolerância ao exercício de acordo com o teste de esteira (ou outros testes de esforço) acompanhada de hipotensão e isquemia miocárdica grave, hipertensão pulmonar (pressão sistólica da artéria pulmonar superior a 30-35 mm Hg), pressão de cunha da artéria pulmonar superior a 25 mm Hg. Fatores de risco vasculares para complicações da angiografia coronária: distúrbios do sistema de coagulação sanguínea e aumento de sangramento, hipertensão arterial, aterosclerose grave dos vasos periféricos, acidente vascular cerebral recente, insuficiência aórtica grave. Pacientes com esses fatores de risco devem ser monitorados de perto com monitoramento hemodinâmico e ECG por pelo menos 18 a 24 horas após a angiografia coronária e o cateterismo. A angiografia coronária realizada para fins de emergência também está associada a um risco aumentado de complicações durante e após o procedimento, o que exige a observância do princípio de risco/benefício para o paciente.

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Determinação do grau de estenose e variantes da doença arterial coronária

A estenose da artéria coronária é dividida em local e difusa (estendida), não complicada (com contornos suaves e uniformes) e complicada (com contornos irregulares, desnivelados e comprimidas, vazamento da estenose da artéria coronária para locais de ulceração em placa, trombos parietais). A estenose não complicada geralmente ocorre com um curso estável da doença, enquanto a estenose complicada ocorre em quase 80% dos casos em pacientes com angina instável (SCA).

Hemodipâmico significativo, ou seja, com fluxo sanguíneo coronariano limitado, é considerado um estreitamento do diâmetro do vaso em 50% ou mais (mas isso corresponde a 75% da área). No entanto, estenoses inferiores a 50% (a chamada aterosclerose coronária não obstrutiva e não estenótica) podem ser prognosticamente desfavoráveis em caso de ruptura de placa, formação de trombo mural com desenvolvimento de instabilidade da circulação coronária e IAM. Oclusões – sobreposição completa, bloqueio do vaso por estrutura morfológica – podem ser em forma de cone (progressão lenta do estreitamento seguido de fechamento completo do vaso, às vezes até mesmo sem infarto do miocárdio) e com ruptura abrupta do vaso (oclusão trombótica, mais frequentemente com IAM).

Existem várias opções para avaliação quantitativa da extensão e gravidade da aterosclerose coronariana. Na prática, uma classificação mais simples é mais frequentemente usada, considerando as três artérias principais (AE, AO e ACD) como as principais e distinguindo entre lesões coronárias de um, dois ou três vasos. A lesão do tronco coronário esquerdo é indicada separadamente. A estenose proximal significativa da AEC e AO pode ser considerada equivalente à lesão do tronco coronário esquerdo. Grandes ramos das três artérias coronárias principais (intermediária, diagonal, marginal obtusa, posterolateral e posterodescendente) também são levados em consideração na avaliação da gravidade da lesão e, como as principais, podem ser submetidos a tratamento endovascular (ACTB, colocação de stent) ou bypass.

O contraste poliposicional das artérias é importante (pelo menos 5 projeções da ACE e 3 da CD). É necessário excluir a sobreposição de ramos na secção estenótica do vaso em exame. Isso permite excluir a subestimação do grau de estreitamento no caso de localização excêntrica da placa. Isso deve ser considerado na análise padrão de angiogramas.

O contraste seletivo de derivações venosas aortocoronárias e aortoarteriais (artéria torácica interna e artéria gastroepiploica) é frequentemente incluído no plano de angiografia coronária em pacientes após revascularização do miocárdio para avaliar a permeabilidade e o funcionamento das derivações. Para derivações venosas que se iniciam na parede anterior da aorta, aproximadamente 5 cm acima do orifício da ACD, utilizam-se os cateteres coronários JR-4 e AR-2 modificado; para a artéria torácica interna, JR ou IM; para a gastroepiploica, um cateter Cobra.

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Complicações da angiografia coronária

A taxa de mortalidade para angiografia coronária em grandes clínicas é inferior a 0,1%. Complicações graves, como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, arritmia grave e danos vasculares, ocorrem em menos de 2% dos casos. Existem 6 grupos de pacientes com risco aumentado de complicações graves:

• crianças e pessoas com mais de 65 anos de idade, sendo que as mulheres mais velhas apresentam maior risco do que os homens mais velhos;
• pacientes com angina de peito FC IV, seu risco é maior do que em pacientes com angina de peito FC I e II;
• pacientes com danos no tronco da artéria coronária esquerda têm 10 vezes mais chances de desenvolver complicações em comparação aos pacientes com danos em 1-2 artérias coronárias;
• pacientes com defeitos cardíacos valvares;
• pacientes com insuficiência ventricular esquerda e FEVE < 30-35%;
• pacientes com diversas patologias não cardíacas (insuficiência renal, diabetes, patologia cerebrovascular, doenças pulmonares).

Em dois grandes estudos com pacientes submetidos a cateterismo e angiografia coronária, a mortalidade foi de 0,1% a 0,14%, o infarto do miocárdio de 0,06% a 0,07%, a isquemia cerebral ou complicações neurológicas de 0,07% a 0,14%, as reações à ACR de 0,23% e as complicações locais no local da punção da artéria femoral de 0,46%. Em pacientes que utilizaram as artérias braquial e axilar, a porcentagem de complicações foi ligeiramente maior.

O número de desfechos fatais aumenta em pacientes com lesão do tronco da artéria coronária esquerda (0,55%) e com insuficiência cardíaca grave (0,3%). Diversos distúrbios do ritmo cardíaco – extrassístole, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e bloqueios – podem ocorrer em 0,4% a 0,7% dos casos. Reações vasovagais ocorrem, de acordo com nossos dados, em 1% a 2% dos casos. Isso se expressa na diminuição da pressão arterial e hipoperfusão cerebral associada, bradicardia, palidez cutânea e suor frio. O desenvolvimento desses fenômenos é determinado pela ansiedade do paciente, pela reação a estímulos dolorosos durante a punção arterial e pela estimulação dos quimiorreceptores e mecaporreceptores ventriculares. Via de regra, é suficiente o uso de amônia, a elevação das pernas ou da extremidade inferior da mesa; com menos frequência, é necessária a administração intravenosa de atropina e mesaton.

Complicações locais ocorrem, de acordo com nossos dados, em 0,5-5% dos casos com diferentes acessos vasculares e consistem em hematoma no local da punção, infiltrado e falso aneurisma.

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Anomalias congênitas da circulação coronária

Fístulas arteriovenosas coronárias são uma patologia bastante rara, consistindo em uma conexão entre uma artéria coronária e qualquer cavidade do coração (mais frequentemente o átrio ou ventrículo direito). O fluxo sanguíneo geralmente é pequeno e o fluxo sanguíneo miocárdico não é afetado. 50% desses pacientes não apresentam sintomas, enquanto a outra metade pode desenvolver sintomas de isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca, endocardite bacteriana e, raramente, hipertensão pulmonar. Fístulas da CD e seus ramos são mais comuns do que fístulas da DA e da OA.

Descarga sanguínea no ventrículo direito é observada em 41% das fístulas, no átrio direito em 26%, na artéria pulmonar em 17%, no ventrículo esquerdo em 3% dos casos e na veia cava superior em 1%.

Se a fístula se originar da parte proximal da artéria coronária, a origem pode ser determinada por meio de ecocardiografia. O melhor método para o diagnóstico dessa patologia é a AGC.

A origem da ACE no tronco da artéria pulmonar também é uma patologia rara. Essa anomalia se manifesta nos primeiros meses de vida com insuficiência cardíaca e isquemia miocárdica. Nesse caso, a perfusão geral do miocárdio através da ACE cessa e é realizada apenas pela CD, podendo ser suficiente desde que haja fluxo sanguíneo colateral da CD para a ACE.

Tipicamente, esses pacientes desenvolvem IM nos primeiros 6 meses de vida, que posteriormente leva à morte no primeiro ano de vida. Apenas 10% a 25% deles sobrevivem sem tratamento cirúrgico até a infância ou adolescência. Durante esse período, desenvolvem isquemia miocárdica persistente, regurgitação mitral, cardiomegalia e insuficiência cardíaca.

Ao contrastar a aorta ascendente, apenas a ACD pode ser vista ramificando-se da aorta. Em imagens posteriores, a ACD e a AO podem ser vistas preenchendo-se ao longo das colaterais com descarga de contraste para o tronco pulmonar. Um dos métodos de tratamento de pacientes adultos com ramificação anormal da AEC a partir do tronco pulmonar é a aplicação de um shunt venoso na AEC. O resultado dessa operação e o prognóstico dependem em grande parte do grau de dano miocárdico. Em casos muito raros, a ACD, e não a AEC, ramifica-se da artéria pulmonar.

Também são raramente observadas anomalias como a origem do LCA do RCA e do OA do RCA ou próximo ao orifício do RCA.

Uma publicação recente indica a porcentagem de ocorrência de algumas anomalias na origem das artérias coronárias: origem da artéria coronária esquerda (ACE) e da artéria coronária esquerda (OA) em orifícios separados - 0,5%, origem da artéria coronária esquerda (OA) no seio de Valsalva direito - 0,5%. Origem do orifício da artéria coronária direita (CD) na aorta ascendente acima do seio de Valsalva direito - 0,2% e do seio coronário esquerdo - 0,1%, fístula arteriovenosa - 0,1%, origem do tronco da ACE no seio coronário direito da aorta - 0,02%.

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Fluxo sanguíneo colateral

Em um coração normal com artérias coronárias intactas, as colaterais (pequenos ramos anastomóticos conectando grandes artérias coronárias) não são visíveis na angiografia coronária (CAG) porque estão colapsadas. Quando há uma lesão obstrutiva em uma artéria, um gradiente de pressão é criado entre a porção distal do vaso hipoperfundido e o vaso normalmente funcional, fazendo com que os canais anastomóticos se abram e se tornem angiograficamente visíveis. Não está totalmente claro por que alguns pacientes desenvolvem colaterais efetivamente funcionais enquanto outros não. A existência de fluxo sanguíneo colateral contornando a artéria obstruída protege a área de hipoperfusão miocárdica. As colaterais geralmente se tornam visíveis quando o vaso está estreitado em mais de 90% ou ocluído. Em um estudo com pacientes com IAM e oclusão da artéria coronária esquerda (ISA), a angiografia coronária pela primeira vez 6 horas após o IAM revelou colaterais apenas em 50% dos casos, e a CAG após 24 horas após o IAM - em quase todos os casos. Isso confirmou que a colateralização após a oclusão do vaso se desenvolve rapidamente. Outro fator no desenvolvimento do fluxo sanguíneo colateral é o estado da artéria que dará colaterais.

O fluxo sanguíneo colateral intersistêmico e intrassistêmico desempenha um papel significativo em lesões estenóticas do leito coronário. Em pacientes com oclusão completa do vaso, a contratilidade regional do VE é melhor nos segmentos ventriculares supridos por fluxo sanguíneo colateral do que naqueles sem colateralização. Em pacientes com IAM sem TLT prévia, a CAG de emergência mostrou que indivíduos com colaterais adequadamente desenvolvidas apresentaram menor EDP do VE, maior IC e FEVE e menor porcentagem de assinergia miocárdica do que aqueles sem colaterais. Durante a ACTB, a insuflação do balão no local da estenose arterial causou uma resposta dolorosa menos pronunciada e uma alteração no segmento ST no ECG nos pacientes com colaterais bem desenvolvidas em comparação com aqueles com colaterais pouco desenvolvidas.

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Erros na angiografia coronária

Avaliação quadro a quadro, imagens multiprojeção do vaso com definição de todos os segmentos proximais, médios e distais da artéria e seus ramos, angiogramas de boa qualidade e o olhar experiente de um especialista ajudam a evitar erros na condução e interpretação de dados CAG.

A interpretação de angiografias coronárias é complicada pela falta de contraste nítido nas artérias coronárias. Artérias coronárias normais e inalteradas apresentam contornos suaves na angiografia coronária, com passagem livre do contraste, bom preenchimento do leito distal e ausência de borramento e irregularidade dos contornos. Para uma boa visualização de todos os segmentos da artéria, deve haver um bom preenchimento do leito vascular com contraste, o que é possível com o preenchimento firme da artéria pela introdução manual da ACD. O preenchimento do vaso é frequentemente deficiente ao usar cateteres com diâmetro interno menor (4-5 F), que são usados na angiografia coronária transradial. O preenchimento inadequado da artéria coronária com contraste pode levar à conclusão sobre uma lesão ostial, irregularidade dos contornos ou um trombo mural.

A cateterização profunda superseletiva da artéria coronária esquerda, especialmente em pacientes com tronco curto, com a introdução de um agente de contraste na artéria coronária esquerda, pode indicar erroneamente oclusão da artéria coronária esquerda. Outras causas de preenchimento insuficientemente estanque com agente de contraste podem ser a canulação semiseletiva inadequada do orifício arterial (é necessário selecionar um cateter correspondente à anatomia coronária), o aumento do fluxo sanguíneo coronário na hipertrofia miocárdica (hipertensão arterial, miocardiopatia hipertrófica, insuficiência aórtica) ou um enxerto de bypass aortocoronário venoso excessivamente largo.

O ultrassom intravascular e a determinação do gradiente de pressão na estenose auxiliam em casos de diagnóstico difícil ao avaliar a importância do estreitamento do vaso.

Oclusões não reconhecidas de ramos de grandes artérias coronárias podem ser determinadas apenas em quadros de angiografia tardia, quando os segmentos distais do ramo ocluído estão preenchidos com colaterais.

A superposição de grandes ramos da ACE nas projeções oblíquas esquerda e direita às vezes dificulta a visualização de estenoses ou oclusões desses vasos. O uso das projeções caudal e cranial ajuda a evitar erros diagnósticos. O primeiro ramo septal da ACE, quando a própria ACE é ocluída imediatamente após sua origem, às vezes é confundido com a própria ACE, especialmente porque esse ramo se expande para criar fluxo sanguíneo colateral para a ACE distal.

"Pontes musculares" - compressão sistólica da artéria coronária, quando sua porção epicárdica "mergulha" no miocárdio; manifesta-se por um diâmetro normal do vaso na diástole e estreitamento de uma pequena seção da artéria que corre sob o miocárdio na sístole. Mais frequentemente, esses fenômenos são observados na bacia da artéria coronária esquerda (DA). Embora o suprimento sanguíneo coronário seja realizado principalmente na fase diastólica, casos de isquemia miocárdica, angina de peito e infarto do miocárdio são algumas vezes descritos como resultado de compressão sistólica pronunciada ao longo da "ponte muscular". Há também paroxismos de bloqueio atrioventricular, episódios de taquicardia ventricular durante o exercício ou morte súbita. A terapia eficaz para essas condições inclui o uso de betabloqueadores e, em casos muito raros, tratamento cirúrgico.

Sondagem e cateterismo cardíaco, angiografia coronária e ventriculografia mantêm seu alto conteúdo de informação, precisão e confiabilidade no diagnóstico e tratamento de várias formas de doenças cardiovasculares e continuam a ser o “padrão ouro” na determinação de táticas de tratamento para várias condições patológicas do coração e dos vasos sanguíneos.

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