Artroscopia

A artroscopia é atualmente o método mais eficaz para diagnosticar danos em estruturas intra-articulares. A artroscopia é usada para diagnosticar danos articulares em casos em que métodos de pesquisa não invasivos são ineficazes.

A importância da artroscopia é determinada por uma série de fatores:

• precisão diagnóstica do método;
• a possibilidade de substituir a artrotomia pela cirurgia fechada:
• melhoria dos equipamentos artroscópicos, variedade de instrumentos, capacidade de realizar operações em diversas articulações;
• a possibilidade de realizar o procedimento em regime ambulatorial;
• curto período de reabilitação.

As vantagens do método artroscópico incluem dano mínimo aos tecidos articulares, precisão diagnóstica, capacidade de visualização completa de todas as estruturas articulares e melhor planejamento de táticas terapêuticas e cirúrgicas adicionais. Além disso, as vantagens indiscutíveis do método são o baixo número de complicações pós-operatórias e o curto período de reabilitação.

Durante a artroscopia diagnóstica, é possível registrar alterações patológicas na articulação em mídia externa, o que permite o monitoramento dinâmico do sujeito.

Durante a artroscopia diagnóstica, se forem detectadas alterações intra-articulares que possam ser corrigidas imediatamente durante a cirurgia, a artroscopia diagnóstica se torna terapêutica.

Em doenças articulares degenerativas, a artroscopia é mais frequentemente realizada em estruturas intra-articulares e na cartilagem articular. Em doenças articulares inflamatórias, a membrana sinovial é o alvo mais comum.

Em geral, as operações para doenças articulares degenerativas podem ser divididas em três grupos;

• lavagem artroscópica e desbridamento articular;
• operações que visam estimular a restauração da cartilagem tegumentar;
• operações de transplante de cartilagem.

O efeito terapêutico da higienização e lavagem artroscópica baseia-se na remoção de estruturas danificadas durante a cirurgia, na evacuação com fluxo de água de corpos intra-articulares livres, partículas de tecido cartilaginoso e agentes inflamatórios.

O segundo grupo de cirurgias baseia-se na ativação de processos reparativos durante a nitração do osso subcondral, o que permite que células mesenquimais da medula óssea penetrem na área do defeito cartilaginoso e a substituam por cartilagem fibrosa, composta principalmente de colágeno tipo 1. As cirurgias deste grupo incluem condroplastia abrasiva, tunelização subcondral e a criação de microfraturas do osso subcondral.

Nos últimos anos, métodos para restaurar a cartilagem hialina verdadeira tornaram-se cada vez mais comuns. Esses métodos baseiam-se no transplante de tecido cartilaginoso autógena ou alogênico para a área danificada.

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Por que a artroscopia é realizada?

O principal objetivo é remover o tecido patológico da articulação e melhorar a função mecânica da articulação inflamada. Mesmo que a cura completa seja impossível, a sinovectomia restaura a função normal da articulação devido à remoção do tecido inflamatório patológico e à eliminação da sinovite.

Indicações para artroscopia

A sinovectomia artroscópica é indicada para sinovite crônica resistente ao tratamento medicamentoso por 6 meses ou mais. Diversos estudos demonstraram que, ao eliminar um foco extenso de inflamação, a progressão da erosão articular e da destruição da cartilagem é retardada. Devido à potencial capacidade da sinovectomia de prevenir alterações articulares, alguns autores sugerem que a sinovectomia seja realizada mais precocemente em pacientes jovens com alterações radiográficas.

Contraindicações à artroscopia

Qualquer dano à pele na área de acesso artroscópico, infecção cutânea. Artrite infecciosa não é considerada uma contraindicação à artroscopia. Pelo contrário, a infecção articular é atualmente uma indicação para higienização artroscópica. Contraindicações relativas à artroscopia incluem os estágios finais da artrose deformante, quando a operação pode ser tecnicamente difícil. Além disso, foi demonstrado que, em pacientes com dano articular grave (destruição estágio IV), a sinovectomia produz uma porcentagem inaceitavelmente alta de resultados malsucedidos.

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Como se preparar para a artroscopia?

A artroscopia, apesar de seu caráter minimamente invasivo, ainda é uma operação, portanto, no período pré-operatório, o paciente é examinado para avaliar o estado somático geral, e são avaliados os riscos cirúrgicos e anestésicos.

Como é realizada a artroscopia?

A artroscopia é realizada sob anestesia local, regional ou geral. A escolha do método anestésico depende do estado somático e psicológico do paciente e da extensão da intervenção cirúrgica. Durante cirurgias nas articulações dos membros inferiores, a raquianestesia é frequentemente utilizada, o que proporciona bom relaxamento muscular e elimina o desconforto do uso de torniquete; este efeito não pode ser alcançado com anestesia local.

A artroscopia é realizada com um torniquete pneumático, com o paciente deitado no chão. O membro operado pode ser colocado em um fixador especial e flexionado em um ângulo de 90°. A artroscopia diagnóstica é mais frequentemente realizada a partir das abordagens anterolaterais e anterolaterais padrão, localizadas 1 cm acima do espaço articular e 1 cm lateral à borda medial do ligamento patelar. Na artroscopia terapêutica, dependendo da localização das alterações patológicas, podem ser utilizados portais artroscópicos adicionais, como posteromedial, posterolateral, superomedial, superolateral e outros.

A sinovectomia artroscópica permite solucionar alguns dos problemas enfrentados pelos cirurgiões com a sinovectomia aberta, como a radicalidade da ressecção e as complicações pós-operatórias. Utilizando portais adicionais e ópticas com diferentes ângulos de visão, é possível trabalhar em qualquer parte da articulação sob controle visual direto. Assim como no método aberto, a remoção da membrana sinovial é facilitada pela separação da camada sinovial interna da subjacente. Isso pode ser feito com uma broca motorizada.

Exercícios isométricos e movimentos ativos na articulação operada são permitidos imediatamente após a artroscopia. Como as abordagens artroscópicas não interrompem a função muscular normal, o membro retorna rapidamente ao seu estado original. A atividade plena é permitida após a cicatrização da ferida, na ausência de dor, edema e restauração de toda a amplitude de movimento e força do membro. Em alguns casos, fisioterapia é prescrita. A maioria dos autores observa que a recusa do uso de muletas e a restauração da amplitude de movimento pré-operatória são alcançadas entre o 7º e o 10º dia após a sinovectomia artroscópica da articulação do joelho.

Características operacionais

A eficácia da sinovectomia artroscópica foi demonstrada em muitos estudos até o momento. Um estudo envolvendo 84 pacientes com artrite reumatoide mostrou que, ao final do 5º ano de observação, a sinovectomia artroscópica resultou em uma redução significativa da dor, melhora da função articular e ausência de sinais de inflamação local. Outro estudo encontrou 90% de bons resultados após 3 anos de observação, mas, ao final do 5º ano, a porcentagem de resultados positivos caiu para 75%. Apesar da variabilidade dos dados clínicos, em geral, a maioria dos estudos relata remissão clínica 2 anos após a cirurgia. Dado o baixo trauma e a baixa porcentagem de complicações, a sinovectomia artroscópica pode ser considerada o método de escolha para o tratamento da sinovite recorrente persistente da articulação do joelho que não é passível de tratamento conservador.

Métodos alternativos

Artrotomia, sinovectomia aberta.

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Quais são as complicações da artroscopia?

As complicações pós-operatórias da sinovectomia aberta são um dos principais fatores que limitam seu uso nos estágios iniciais da doença. Ao realizar a artroscopia, o trauma cirúrgico é significativamente menor e, como resultado, a intensidade da síndrome dolorosa diminui, assim como a duração do tratamento medicamentoso, da reabilitação e da hospitalização. Devido à diminuição da intensidade da síndrome dolorosa pós-operatória, o risco de desenvolvimento de contraturas e a necessidade de fisioterapia e terapia por exercícios são reduzidos.

Mas, de acordo com vários estudos realizados em diferentes países, a incidência de complicações após artroscopia varia de 1 a 2%. Assim, em um estudo, o risco de complicações foi inferior a 1%, e em um estudo que avaliou os resultados de 8.791 operações, a incidência de complicações foi de 1,85%. A complicação mais comum é a hemartrose, a segunda complicação mais comum é a infecção. Um estudo prospectivo multicêntrico mostrou que a incidência de complicações infecciosas atingiu 0,2% (uma em 500 operações). Tromboembolia e problemas anestésicos também são complicações relativamente comuns. Sua incidência é em média de 0,1% (uma em 1.000 operações). Outras complicações incluem danos aos vasos sanguíneos e nervos, tromboflebite, rigidez e perda de amplitude de movimento na articulação e danos por compressão por um torniquete. O paciente deve ser informado sobre possíveis complicações antes da cirurgia.

É importante entender que somente com a abordagem correta a artroscopia pode ser uma operação segura e eficaz.