Avaliar a gravidade do estado do doente e prever o resultado

W. A. Knauss et al. (1981) desenvolveram e implementaram o sistema de classificação APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), aplicável a adultos e crianças maiores, que prevê o uso de parâmetros de rotina na unidade de terapia intensiva e foi projetado para avaliar todos os principais sistemas fisiológicos. Uma característica distintiva dessa escala é que as avaliações que utilizam parâmetros específicos de disfunção de sistemas orgânicos são limitadas a doenças desses sistemas, enquanto a avaliação de sistemas que poderiam fornecer informações mais abrangentes sobre a condição do paciente requer monitoramento invasivo extensivo.

Inicialmente, a escala APACHE continha 34 parâmetros, e os resultados obtidos nas primeiras 24 horas foram usados para determinar o estado fisiológico no período agudo. Os parâmetros foram avaliados de 0 a 4 pontos, o estado de saúde foi determinado de A (saúde plena) a D (falência aguda de múltiplos órgãos). O resultado provável não foi determinado. Em 1985, após revisão (APACHE II), a escala permaneceu com 12 parâmetros principais determinando os principais processos da atividade vital (Knaus WA et al., 1985). Além disso, descobriu-se que vários indicadores, como concentrações de glicose e albumina no plasma, pressão venosa central ou diurese, são de pouca importância na avaliação da gravidade da escala e refletem mais o processo de tratamento. O indicador da escala de Glasgow foi avaliado de 0 a 12, e a creatinina, que substituiu a ureia, de 0 a 8 pontos.

A determinação direta de oxigênio no sangue arterial passou a ser realizada apenas com FiO2 inferior a 0,5. Os outros nove parâmetros não apresentaram alterações em sua avaliação. O estado geral de saúde é avaliado separadamente. Além disso, pacientes sem cirurgia ou com cirurgia por indicação de emergência apresentaram probabilidade significativamente menor de sobrevivência em comparação aos pacientes com indicação de cirurgia. A avaliação total da idade e do estado geral de saúde não pode exceder 71 pontos; em indivíduos com uma avaliação de até 30-34 pontos, a probabilidade de morte é significativamente maior do que em pacientes com uma avaliação mais alta.

Em geral, o risco de desenvolver um desfecho fatal variou entre as diferentes doenças. Assim, a mortalidade em pessoas com síndrome de baixo débito cardíaco é maior do que em pacientes com sepse, com a mesma avaliação na escala. Foi possível introduzir coeficientes que levam em consideração essas alterações. No caso de um desfecho relativamente favorável, o coeficiente tem um valor negativo significativo e, no caso de um prognóstico desfavorável, esse coeficiente é positivo. No caso de patologia de um órgão individual, um determinado coeficiente também é aplicado.

Uma das principais limitações do escore APACHE I é que a previsão do risco de mortalidade se baseia nos resultados de pacientes internados em UTI entre 1979 e 1982. Além disso, o escore não foi originalmente concebido para prever a morte de um paciente individual e apresentou uma taxa de erro de aproximadamente 15% na previsão da mortalidade hospitalar. No entanto, alguns pesquisadores utilizaram o escore APACHE II para determinar o prognóstico de um paciente individual.

A escala APACHE II consiste em três blocos:

1. avaliação de alterações fisiológicas agudas (pontuação fisiológica aguda-APS);
2. avaliação de idade;
3. avaliação de doenças crônicas.

Os dados para o bloco "Avaliação de Alterações Fisiológicas Agudas" são coletados durante as primeiras 24 horas de admissão do paciente na UTI. A pior opção de avaliação obtida durante esse período é inserida na tabela.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Escala de Avaliação de Distúrbios Fisiológicos Agudos e Distúrbios Crônicos

Fisiologia Aguda e Avaliação de Saúde Crônica II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

Pontuação de Fisiologia Aguda (APS)

Sinal	Significado	Pontos
Temperatura retal, C	>41	+4
	39-40,9	+3
	38,5-38,9	+1
	36-38,4	0
	34-35,9	+1
	32-33,9	+2
	30-31,9	+3
	>29,9	+4
Pressão arterial média, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
Frequência cardíaca, min	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RR, mínimo	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Sinal	Significado	Pontos
Oxigenação (A-a002 ou Pa02)	А-аD02 > 500 e РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 e Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200-349 e Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 e Fi02 > 0,5	0
	Ra02 > 70 e Fi02 > 0,5	0
	Ra02 61-70 e Fi02 > 0,5	+!
	Ra02 55-60 e Fi02 > 0,5	+3
	Ra02 > 55 e Fi02 > 0,5	+4
PH do sangue arterial	>7,7	+4
	7,6-7,69	+ 3
	7,5-7,59	+ 1
	7,33-7,49	0
	7,25-7,32	+2
	7h15-7h24	+3
	>7,15	+4
Sódio sérico, mmol/l	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
Potássio sérico, mmol/l	>7,0	+4
	6,0-6,9	+3
	5,5-5,9	+ 1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	+1
	2,5-2,9	+2
	>2,5	+4

Sinal	Significado	Pontos
	>3,5 sem OPN	+4
	2.0-3.4 sem OPN	+3
	1,5-1,9 sem OPN	+2
	0,6-1,4 sem OPN	0
Creatinina, mg/100 ml	> 0,6 sem OPN	+2
	>3,5 s OPN	+8
	2.0-3.4 com OPN	+6
	1,5-1,9 s OPN	+4
	0,6-1,4 com OPN	0
	>0,6 s OPN	+4
	>60	+4
	50-59,9	+2
Hematócrito, %	46-49,9	+ 1
	30-45,9	0
	20-29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39,9	+2
Leucócitos	15-19,9	+1
(mm3 x 1000 células)	3-14,9	0
	1-2,9	+2
	>1	+4
Classificação de Glasgow	3-15 pontos em Glasgow

Observação: A estimativa da creatinina sérica é duplicada se o paciente apresentar lesão renal aguda (LRA). Pressão arterial média = ((PA sist.) + (2 (PA diást.))/3.

Se não houver dados de gases sanguíneos disponíveis, o bicarbonato sérico pode ser usado (os autores recomendam usar esse parâmetro em vez do pH arterial).

Sinal	Significado	Pontos
Bicarbonato (mmol/L)	>52,0	+4
	41,0-51,9	+3
	32,0-40,9	+ 1
	22,0-31,9	0
	18,0-21,9	+2
	15,0-17,9	+3
	>15,0	+4

Avaliação da idade do paciente

Idade	Pontos
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

Avaliação de doenças crônicas concomitantes

Intervenção cirúrgica	Patologia associada	Pontos
Pacientes não operados	Histórico de falência grave de órgãos OU imunodeficiência	5
	Não há histórico de falência grave de órgãos ou imunodeficiência.	0
Pacientes após operações de emergência	Histórico de falência grave de órgãos OU imunodeficiência	5
	Não há histórico de falência grave de órgãos ou imunodeficiência.	0
Pacientes após operações planejadas	Histórico de falência grave de órgãos OU imunodeficiência	2
	Não há histórico de falência grave de órgãos ou imunodeficiência.	0

Observação:

• Falência de órgãos (ou sistemas) ou imunodeficiência precedeu a hospitalização atual.
• Um estado de imunodeficiência é definido se: (1) o paciente recebeu terapia que reduz o sistema imunológico (imunossupressor
• terapia, quimioterapia, radioterapia, uso de esteroides a longo prazo ou uso de esteroides em altas doses a curto prazo) ou (2) tem doenças que suprimem a função imunológica, como linfoma maligno, leucemia ou AIDS.
• Insuficiência hepática se: houver cirrose hepática confirmada por biópsia, hipertensão portal, episódios de sangramento do trato gastrointestinal superior no contexto de hipertensão portal, episódios prévios de insuficiência hepática, coma ou encefalopatia.
• Insuficiência cardiovascular - classe IV segundo a classificação de Nova York.
• Insuficiência respiratória: se houver limitação respiratória por doenças crônicas restritivas, obstrutivas ou vasculares, hipóxia crônica documentada, hipercapnia, policitemia secundária, hipertensão pulmonar grave, dependência ventilatória.
• Insuficiência renal: se o paciente estiver em diálise crônica.
• Pontuação APACH EII = (pontuação da Escala de Alterações Fisiológicas Agudas) + (pontuação da idade) + (pontuação da Doença Crônica).
• Pontuações altas no APACHE II estão associadas a um alto risco de mortalidade na UTI.
• A escala não é recomendada para uso em pacientes com queimaduras e após cirurgia de revascularização do miocárdio.

Desvantagens da escala APACHE II:

1. Não deve ser usado por pessoas menores de 18 anos.
2. O estado geral de saúde só deve ser avaliado em pacientes gravemente enfermos, caso contrário, adicionar este indicador leva à superestimação.
3. Nenhuma avaliação disponível antes da admissão na unidade de terapia intensiva (introduzida no escore APACHE III).
4. Em caso de morte nas primeiras 8 horas após a admissão, a avaliação dos dados não tem sentido.
5. Em pacientes sedados e intubados, o escore de Glasgow deve ser 15 (normal); no caso de histórico de patologia neurológica, esse escore pode ser reduzido.
6. Com o uso frequente e repetido, a escala fornece uma classificação um pouco mais alta.
7. Várias categorias de diagnóstico são perdidas (pré-eclâmpsia, queimaduras e outras condições), e o coeficiente de órgãos danificados nem sempre fornece uma imagem precisa da condição.
8. Com um coeficiente diagnóstico menor, a avaliação da escala é mais significativa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A escala foi posteriormente transformada na escala APACHE III.

O APACHE III foi desenvolvido em 1991 para expandir e aprimorar as avaliações prognósticas do APACHE II. O banco de dados para a criação da escala foi coletado para o período de 1988 a 1990 e incluiu dados de 17.440 pacientes em unidades de terapia intensiva. O estudo incluiu 42 unidades em 40 hospitais diferentes. Ureia, diurese, glicose, albumina e bilirrubina foram adicionadas à escala para aprimorar a avaliação do prognóstico. Parâmetros para a interação entre diferentes variáveis (creatinina sérica e diurese, pH e pCO₂) foram adicionados. A escala APACHE III dá mais atenção ao estado de imunidade (Knaus WA et al., 1991).

O desenvolvimento do APACHE III teve os seguintes objetivos:

1. Reavalie a amostra e a significância dos desvios usando modelos estatísticos objetivos.
2. Atualizar e aumentar o tamanho e a representatividade dos dados em consideração.
3. Avaliar a relação entre as pontuações na escala e o tempo de permanência do paciente na unidade de terapia intensiva.
4. Distinguir o uso de avaliações prognósticas para grupos de pacientes da previsão de mortalidade em cada caso individual.

O sistema APACHE III apresenta três vantagens principais. Primeiramente, pode ser utilizado para avaliar a gravidade da doença e o risco de pacientes dentro de uma única categoria diagnóstica (grupo) ou de um grupo de pacientes selecionado independentemente. Isso ocorre porque pontuações crescentes na escala se correlacionam com o aumento do risco de mortalidade hospitalar. Em segundo lugar, a escala APACHE III é utilizada para comparar desfechos em pacientes em unidade de terapia intensiva, embora os critérios de diagnóstico e seleção sejam semelhantes aos utilizados para o desenvolvimento do sistema APACHE III. Em terceiro lugar, o APACHE III pode ser utilizado para prever desfechos de tratamento.

O APACHE III prevê a mortalidade hospitalar para grupos de pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) comparando as características dos pacientes no primeiro dia de admissão na UTI com 17.440 pacientes originalmente incluídos no banco de dados (entre 1988 e 1990) e 37.000 pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva nos Estados Unidos que foram incluídos em um banco de dados atualizado (1993 e 1996).

Escala de Avaliação de Distúrbios Fisiológicos Agudos e Distúrbios Crônicos III

Avaliação de Fisiologia Aguda e Saúde Crônica III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

O escore APACHE III é composto por vários componentes: idade, doenças crônicas, estado fisiológico, ácido-básico e neurológico. Além disso, os escores que refletem a condição do paciente no momento da admissão na UTI e a categoria da doença de base também são levados em consideração.

Com base na avaliação da gravidade, é calculado o risco de morte no hospital.

Avaliação do estado do paciente antes da admissão na UTI

Avaliação do estado pré-admissão na unidade de terapia intensiva para pacientes com perfil clínico

Hospitalização primária antes da admissão na UTI	Nota
Departamento de Emergência
Outro departamento do hospital	0,2744
Transferido de outro hospital
Outra UTI
Readmissão na UTI
Sala de cirurgia ou enfermaria pós-operatória

Avaliação da admissão na unidade de terapia intensiva de pacientes cirúrgicos

Tipo de intervenção cirúrgica antes da admissão na unidade de terapia intensiva	Nota
Cirurgia de emergência	0,0752
Cirurgia eletiva

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Categoria da doença de base para pacientes no perfil terapêutico

Sistema de órgãos	Condição patológica	Nota
Sistema cardiovascular	Choque cardiogênico	1,20
	Insuficiência cardíaca	1,24
	Aneurisma da aorta	1D1
	Insuficiência cardíaca congestiva	1,30

Sistema de órgãos	Condição patológica	Nota
	Doenças vasculares periféricas	1,56
	Distúrbios do ritmo	1,33
	Infarto agudo do miocárdio	1,38
	Hipertensão	1.31
	Outras doenças cardiovasculares	1,30
Sistema respiratório	Pneumonia parasitária	1.10
	Pneumonia por aspiração	1.18
	Tumores do sistema respiratório, incluindo laringe e traqueia	1,12
	Parada respiratória	1.17
	Edema pulmonar não cardiogênico	1.21
	Pneumonia bacteriana ou viral	1.21
	Doenças pulmonares obstrutivas crônicas	1,28
	TELA	1,24
	Obstrução mecânica das vias aéreas	1,30
	Asma brônquica	1,40
	Outras doenças do aparelho respiratório	1.22
Trato gastrointestinal	Insuficiência hepática	1,12
	Perfuração ou obstrução do "intestino"	1,34
	Sangramento de varizes do trato gastrointestinal	1.21
	Doenças inflamatórias do trato gastrointestinal (colite ulcerativa, doença de Crohn, pancreatite)	1,25
	Sangramento, perfuração de úlcera gástrica	1,28
	Sangramento gastrointestinal devido a divertículo	1,44
	Outras doenças gastrointestinais	1,27

Sistema de órgãos	Condição patológica	Nota
Doenças do sistema nervoso	Hemorragia intracraniana	1,37
	Hemorragia subaracnóidea	1,39
	AVC	1,25
	Doenças infecciosas do sistema nervoso	1.14
	Tumores do sistema nervoso	1,30
	Doenças neuromusculares	1,32
	Cólicas	1,32
	Outras doenças nervosas	1,32
Sepse	Não relacionado ao trato urinário	1.18
	Sepse urinária	1,15
Ferida	TCE com ou sem lesão concomitante	1,30
	Lesão combinada sem TCE	1,44
Metabolismo	Coma metabólico	1.31
	Cetoacidose diabética	1,23
	Overdose de drogas	1,42
	Outras doenças metabólicas	1,34
Doenças do sangue	Coagulopatia, neutropenia ou trombocitopenia	1,37
	Outras doenças do sangue	1.19
Doenças renais		1.18
Outras doenças internas		1,46

Categoria da doença de base para pacientes cirúrgicos

Sistema	Tipo de operação	Nota
Sistema cardiovascular	Cirurgias na aorta	1,20
	Cirurgia vascular periférica sem próteses	1,28
	Cirurgias de válvulas cardíacas	1.31
	Cirurgia de Aneurisma da Aorta Abdominal	1,27
	Cirurgia de artéria periférica com próteses	1,51

Sistema	Tipo de operação	Nota
	Endarterectomia carotídea	1,78
	Outras doenças cardiovasculares	1,24
Sistema respiratório	Infecção do trato respiratório	1,64
	Tumores de pulmão	1,40
	Tumores do trato respiratório superior (cavidade oral, seios da face, laringe, traqueia)	1,32
	Outras doenças respiratórias	1,47
Trato gastrointestinal	Perfuração ou ruptura gastrointestinal	1.31
	Doenças inflamatórias do trato gastrointestinal	1,28
	Obstrução gastrointestinal	1,26
	Sangramento gastrointestinal	1,32
	Transplante de fígado	1,32
	Tumores do trato gastrointestinal	1,30
	Colecistite ou colangite	1,23
	Outras doenças gastrointestinais	1,64
Doenças nervosas	Hemorragia intracraniana	M7
	Hematoma subdural ou epidural	1,35
	Hemorragia subaracnóidea	1,34
	Laminectomia ou outra cirurgia da medula espinhal	1,56,
	Craniotomia para tumor	1,36
	Outras doenças do sistema nervoso	1,52
Ferida	TCE com ou sem lesão concomitante	1,26
	Lesão combinada sem TCE	1,39
Doenças renais	Tumores renais	1,34
	Outras doenças renais	1,45
Ginecologia	Histerectomia	1,28
Ortopedia	Fraturas do quadril e membros	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Escala fisiológica APACHE III

A escala fisiológica é baseada em uma variedade de parâmetros fisiológicos e bioquímicos, com pontuações dadas de acordo com a gravidade da condição patológica no momento.

O cálculo é baseado nos piores valores durante 24 horas de observação.

Se o indicador não tiver sido estudado, então seu valor é considerado normal.

Pulso, bpm	Nota
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

PA média	Nota
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

Temperatura, °C	Nota
>32,9	20
33-33,4	16
33,5-33,9	13
34-34,9	8
35-35,9	2
36-39,9	0
>40	4

Frequência respiratória	Nota
£ 5	17
6-11	8 se não houver ventilação mecânica; 0 se for realizada ventilação mecânica
12-13	7 (0 se RR = 12 e ventilação mecânica for realizada)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18

Ra02,mm Ele	Nota
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

Aa BO,	Nota
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
£ 500	14

Hematócrito, %	Nota
>40,9	3
41-49	0
>50	3

Leucócitos, µl	Nota
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20.000-24.999	1
>25.000	5

Creatinina, mg/dl, sem insuficiência renal aguda	Nota
>0,4	3
0,5-1,4	0
1,5-1,94	4
>1,95	7

Diurese, ml/dia	Nota
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

Nitrogênio residual da ureia, mg/dL	Nota
>16,9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

Sódio, mEq	Nota
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

Albumina, g/dl	Nota
>1,9	11
2,0-2,4	6
2,5-4,4	0
>4,5	4

Bilirrubina, mg/dl	Nota
>1,9	0
2,0-2,9	5
3,0-4,9	6
5,0-7,9	8
>8,0	16

Glicose, mg/dl	Nota
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Observação.

1. PA média = PA sistólica + (2 x PA diastólica)/3.
2. A avaliação da Pa02 não é utilizada em pacientes intubados Fi02>0,5.
3. Aa D02, usado apenas em pacientes intubados com Fi02 > 0,5.
4. O diagnóstico de IRA é feito quando a concentração de creatinina é > 1,5 mg/dL, a taxa de débito urinário é > 410 ml/dia e não há diálise crônica.

Avaliação em escala fisiológica = (Avaliação do pulso) + (Avaliação da PAC) + (Avaliação da temperatura) + (Avaliação da FR) + (Avaliação da RaO2 ou Aa D02) + (Avaliação do hematócrito) + (Avaliação dos leucócitos) + (Avaliação do nível de creagina +/- IRA) + (Avaliação da diurese) + (Avaliação do nitrogênio residual) + (Avaliação de Nagar) + (Avaliação da albumina) + (Avaliação da bilirrubina) + (Avaliação da glicose).

Interpretação:

• Classificação mínima: 0.
• Pontuação máxima: 192 (devido às limitações de Pa02, A-aD02 e creatinina). 2,5.

Avaliação do equilíbrio ácido-base

A avaliação das condições patológicas do equilíbrio ácido-base baseia-se no estudo do conteúdo de pCO2 e do pH do sangue arterial do paciente.

O cálculo é baseado nos piores valores em 24 horas. Se um valor não estiver disponível, ele é considerado normal.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Avaliação do estado neurológico

O estado neurológico é avaliado com base na capacidade do paciente de abrir os olhos, na comunicação verbal e na resposta motora. A pontuação é baseada nos piores valores ao longo de 24 horas. Se o valor não estiver disponível, é considerado normal.

O escore APACHE III para avaliar a gravidade da doença em pacientes de UTI pode ser usado durante toda a hospitalização para prever a probabilidade de mortalidade hospitalar.

A cada dia de internação do paciente na UTI, o escore APACHE III é registrado. Com base nas equações multivariadas desenvolvidas, a probabilidade de morte do paciente no dia atual pode ser prevista usando os escores diários do APACHE III.

Risco diário = (Pontuação fisiológica aguda no primeiro dia de internação do paciente na UTI) + (Pontuação fisiológica aguda durante o dia atual) + (Alteração na pontuação fisiológica aguda em relação ao dia anterior).

As equações multivariadas para estimar o risco de mortalidade diária são protegidas por direitos autorais. Elas não são publicadas na literatura, mas estão disponíveis para assinantes do sistema comercial.

Uma vez que os parâmetros incluídos na pontuação APACHE III são tabulados, as pontuações de gravidade e a probabilidade de morte hospitalar podem ser calculadas.

Requisitos de dados:

• A avaliação é realizada para determinar as indicações de internação na unidade de terapia intensiva.
• Se o paciente tiver patologia médica, selecione a avaliação apropriada antes da admissão na UTI.
• Se o paciente passou por uma cirurgia, selecione o tipo de cirurgia (emergência, planejada).
• A avaliação é feita para a categoria principal da doença.
• Se o paciente for um paciente clínico, selecione a principal condição patológica que requer hospitalização na unidade de terapia intensiva.
• Caso o paciente tenha sido submetido a cirurgia, selecione a principal condição patológica dentre as doenças cirúrgicas que necessitam de internação em unidade de terapia intensiva.

[ 25 ], [ 26 ]

Pontuação geral do APACHE III

Pontuação total do APACHE III = (pontuação de idade) + (pontuação de doença crônica) + (pontuação do estado fisiológico) + (pontuação do equilíbrio ácido-base) + (pontuação do estado neurológico)

Pontuação total mínima do APACHE III = O

Pontuação total máxima do APACHE III = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

Pontuação de gravidade do APACHE III = (Pontuação pré-UTI) + (Pontuação da categoria de doença principal) + + (0,0537(0Pontuação total do APACHE III)).

Probabilidade de morte no hospital = (exp(pontuação de gravidade APACHE III)) / ((exp(equação de risco APACHE III)) + 1)

Novamente, deve-se enfatizar que os escores de prognóstico não se destinam a prever a morte de um paciente individual com 100% de precisão. Pontuações altas na escala não significam total desesperança, assim como pontuações baixas não garantem a prevenção de complicações inesperadas ou morte acidental. Embora a previsão de morte usando os escores APACHE III obtidos no primeiro dia de internação na UTI seja confiável, ainda é raro determinar um prognóstico preciso para um paciente individual após o primeiro dia de tratamento intensivo. A capacidade de prever a probabilidade de sobrevivência de um paciente individual depende, em parte, de como ele responde à terapia ao longo do tempo.

Os médicos que usam modelos preditivos devem estar cientes das capacidades da terapia moderna e reconhecer que os intervalos de confiança para cada valor estão aumentando a cada dia, aumentando o número de resultados positivos que são mais importantes do que os valores absolutos, e que alguns fatores e indicadores de resposta à terapia não são determinados por anormalidades fisiológicas agudas.

Em 1984, foi proposta a escala SAPS (UFSHO), cujo principal objetivo era simplificar o método tradicional de avaliação de pacientes gravemente enfermos (APACHE). Essa versão utiliza 14 indicadores biológicos e clínicos de fácil determinação que refletem, em grau suficientemente alto, o risco de morte em pacientes em unidades de terapia intensiva (Le Gall JR et al., 1984). Os indicadores são avaliados nas primeiras 24 horas após a admissão. Essa escala classificou corretamente os pacientes em grupos com maior probabilidade de morte, independentemente do diagnóstico, e se mostrou comparável à escala fisiológica de condições agudas e outros sistemas de avaliação usados em unidades de terapia intensiva. A UFSHO se mostrou a mais simples e levou significativamente menos tempo para sua avaliação. Além disso, como se constatou, é possível realizar uma avaliação retrospectiva da condição, uma vez que todos os parâmetros usados nessa escala são registrados rotineiramente na maioria das unidades de terapia intensiva.

Escala simplificada original para avaliação de distúrbios fisiológicos

Pontuação Fisiológica Aguda Simplificada Original (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

O Simplified Acute Physiology Score (SAPS) é uma versão simplificada do APACHE Acute Physiology Score (APS). Ele permite uma pontuação fácil usando as informações clínicas disponíveis; as pontuações correspondem ao risco de mortalidade do paciente na UTI.

Dados:

• recebidos durante as primeiras 24 horas de internação após admissão na unidade de terapia intensiva;
• 14 valores de informação versus 34 valores de acordo com o APACHE APS.

Parâmetro	Significado	Pontos
Idade, anos	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
Frequência cardíaca, bpm	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
Pressão arterial sistólica, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
Temperatura corporal, “C	>41	4
	39-40,9	3
	38,5-38,9	EU
	36-38,4	0
	34-35,9	1
	32-33,9	2
	30-31,9	3
	>30	4
Respiração espontânea, FR, min	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	Sobre ventilação artificial ou CPAP	3

Parâmetro	Significado	Pontos
	55700	2
	3,5-4,99	1
Diurese em 24 horas, l	0,70-3,49	0
	0,50-0,69	2
	0,20-0,49	3
	>0,20	4
	£ 154	4
	101-153	3
Ureia, mg/dl	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50-59,9	2
Hematócrito, %	46-49,9	1
	30-45,9	0
	20,0-29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20-39,9	2
	15-19,9	1
	3,0-14,9	0
	1,0-2,9	2
	>1,0	4
Leucócitos, 1000/l	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

Parâmetro	Significado	Pontos
Potássio, mEq/L	>7,0	4
	6,0-6,9	3
	5,5-5,9	1
	3,5-5,4	0
	3,0-3,4	1
	2,5-2,9	2
	>2,5	4
Sódio, mEq/L	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 meq/l	>40	3
	30-39,9	1
	20-29,9	0
	10-19,9	1
	5,0-9,9	3
Escala de Coma de Glasgow, pontos	>5,0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Notas:

1. Glicose convertida de mol/L para mg/dL (mol/L multiplicado por 18,018).
2. Ureia convertida em mg/dL a partir de mol/L (mol/L x 2,801). Pontuação SAPS total = soma de todas as pontuações SAPS. A pontuação mínima é 0 e a máxima é 56. A probabilidade de morte é mostrada abaixo.

SAPS	Risco de mortalidade
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15-16	32,1 ±5,1
17-18	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

A escala foi posteriormente modificada pelos autores e ficou conhecida como SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

Nova escala simplificada de avaliação de distúrbios fisiológicos II

Nova Pontuação Simplificada de Fisiologia Aguda (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

O novo Escore de Fisiologia Aguda Simplificado (SAPS II) é um escore de fisiologia aguda simplificado modificado. É usado para avaliar pacientes de UTI e pode prever o risco de mortalidade com base em 15 variáveis-chave.

Comparado ao SAPS:

• Excluídos: glicose, hematócrito.
• Adicionado: bilirrubina, doenças crônicas, motivo da internação.
• Alterado: Pa02/Fi02 (zero pontos se não estiver em ventilação mecânica ou em CPAP).

A pontuação do SAPS II varia de 0 a 26, enquanto a do SAPS varia de 0 a 4.

Indicador variável	Diretrizes de Avaliação
Idade	Em anos desde o último aniversário
Frequência cardíaca	O maior ou menor valor nas últimas 24 horas que dará a maior pontuação
Pressão arterial sistólica	O maior ou menor valor nas últimas 24 horas que dará a maior pontuação
Temperatura corporal	O maior valor
Coeficiente >p>Pa02/Fi02	Somente se estiver em ventilador ou CPAP, use o menor valor
Diurese	Se o período for menor que 24 horas, então traga-o para o valor de 24 horas
Ureia sérica ou BUN	O maior valor
Leucócitos	O maior ou menor valor nas últimas 24 horas que dará a maior pontuação
Potássio	O maior ou menor valor nas últimas 24 horas que dará a maior pontuação
Sódio	O maior ou menor valor nas últimas 24 horas que dará a maior pontuação
Bicarbonato	O menor valor
Bilirrubina	O menor valor
Escala de Coma de Glasgow	Valor mais baixo; se o paciente estiver carregado (sedado), use os dados de pré-carga
Tipo de admissão	Cirurgia eletiva se agendada com pelo menos 24 horas de antecedência; cirurgia não planejada com menos de 24 horas de antecedência; por motivos de saúde se nenhuma cirurgia tiver sido realizada na última semana anterior à admissão na UTI
AIDS	HIV-positivo com infecção oportunista ou tumor associado à AIDS
Câncer de sangue	Linfoma maligno; doença de Hodgkin; leucemia ou mieloma generalizado
Metástase de câncer	Metástases detectadas durante a cirurgia por radiografia ou outro método disponível

Parâmetro	Significado	Pontos
Idade, anos	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
Frequência cardíaca, bpm	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
Pressão arterial sistólica, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
Temperatura corporal, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (se em ventilação mecânica ou CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
Diurese, l por 24 h	>0,500	11
	0,500-0,999	4
	>1.000	0
Ureia, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leucócitos, 1000/l	>1,0	12
	1,0-19,9	0
	>20	3
Potássio, mEq/L	>3,0	3
	3,0-4,9	0
	>5,0	3

Parâmetro	Significado	Pontos
Sódio, mEq/L	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15-19	3
	>20	0
Bilirrubina, mg/dl	>4.0	0
	4,0-5,9	4
	>6,0	9
Escala de Coma de Glasgow, pontos	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
Doenças crônicas	Carcinoma metastático	9
	Câncer de sangue	10
	AIDS	17
Tipo de admissão	Cirurgia planejada	0
	Por razões de saúde	6
	Cirurgia não programada	8

>SAPS II = (Pontuação etária) + (Pontuação de FC) + (Pontuação de PA sistólica) + (Pontuação de temperatura corporal) + (Pontuação de ventilação) + (Pontuação de diurese) + (Pontuação de nitrogênio ureico no sangue) + (Pontuação de contagem de leucócitos) + (Pontuação de potássio) + (Pontuação de sódio) + (Pontuação de bicarbonato) + + (Pontuação de bilirrubina) + (Pontuação de Glasgow) + (Pontuação de doença crônica) + (Pontuação do tipo de admissão).

Interpretação:

• Valor mínimo: O
• Valor máximo: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Probabilidade de morrer no hospital = exp (logit)/( 1 + (exp (logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pontuação de Lesão Pulmonar (Murray JF, 1988)

Parâmetro estimado	Indicador	Significado	Nota
Raio-X de tórax	Consolidação alveolar	Sem consolidação alveolar	0
		Consolidação alveolar em um quadrante dos pulmões	1
		Consolidação alveolar em dois quadrantes dos pulmões	2
		Consolidação alveolar em três quadrantes dos pulmões	3
		Consolidação alveolar nos quatro quadrantes dos pulmões	4
Hipoxemia	Ra02/Ri02	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
Complacência do sistema respiratório, ml/cm H20 (com ventilação mecânica)	Conformidade	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
Pressão expiratória final positiva, cm H20 (com ventilação artificial)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		11 de setembro	2
		12-14	3
		>15	4
Total de pontos	Presença de dano pulmonar	Nenhum dano pulmonar	0
		Lesão pulmonar aguda	0,1-2,5
		Lesão pulmonar grave (SDRA)	>2,5

Escala de RIFLE

(National Kidney Foundation: Diretrizes de prática clínica K/DOQI para doença renal crônica: avaliação, classificação e estratificação, 2002)

Para unificar as abordagens para definir e estratificar a gravidade da insuficiência renal aguda, um grupo de especialistas da Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) criou a escala RIFLE (rifle), que inclui os seguintes estágios da insuficiência renal:

• Risco - risco.
• Lesão - dano.
• Falha - insuficiência.
• Perda - perda de função.
• DRC (doença renal em estágio terminal) - doença renal em estágio final = insuficiência renal terminal.

Aula	Creatinina sérica	Taxa de diurese	Especificidade/ sensibilidade
Eu (risco)	Aumento da concentração de creatina sérica em 1,5 vezes Taxa de filtração glomerular (TFG) diminuída em mais de 25%	Mais de 0,5 ml/kg/h por 6 horas	Alta sensibilidade
Eu (dano)	Aumento da concentração de creatinina sérica em 2 vezes ou. Diminuiu o SCF em mais de 50%	Mais de 0,5 ml/kg/h por 12 h
F(insuficiência)	Aumento da concentração de creatinina sérica em 3 vezes Diminuiu o SCF em mais de 75% Aumento da concentração de creatinina sérica para 4 mg/dL (>354 μmol/L) ou mais com um aumento rápido para >0,5 mg/dL (>44 μmol/L)	Mais de 0,3 ml/kg/h por 24 h ou anúria por 12 h	Alta especificidade
L (perda da função renal)	IRA persistente (perda completa da função renal) por 4 semanas ou mais
E (insuficiência renal terminal)	Insuficiência renal terminal por mais de 3 meses

Este sistema de classificação inclui critérios para avaliar a depuração de creatinina e a taxa de diurese. Ao examinar um paciente, são utilizadas apenas as avaliações que indicam que o paciente apresenta a classe mais grave de lesão renal.

Deve-se ter em mente que, com uma concentração sérica de creatinina (CrS) inicialmente elevada, a insuficiência renal (F) é diagnosticada mesmo nos casos em que o aumento da CrS não atinge um excesso de três vezes em relação ao nível inicial. Essa situação é caracterizada por um aumento rápido da CrS em mais de 44 μmol/l para uma concentração sérica de creatinina acima de 354 μmol/l.

A designação RIFLE-FC é utilizada quando um paciente com insuficiência renal crônica apresenta uma deterioração aguda da função renal (de insuficiência renal aguda para insuficiência renal crônica) e um aumento na concentração sérica de creatinina em relação ao nível basal. Se a insuficiência renal for diagnosticada com base na diminuição da taxa de débito urinário horário (oligúria), a designação RIFLE-FO é utilizada.

A “alta sensibilidade” da escala significa que a maioria dos pacientes com as características acima mencionadas são diagnosticados com disfunção renal moderada, mesmo na ausência de insuficiência renal verdadeira (baixa especificidade).

Com “alta especificidade”, praticamente não há dúvidas sobre a presença de danos renais graves, embora em alguns pacientes eles possam não ser diagnosticados.

Uma das limitações da escala é que ela requer o conhecimento da função renal basal para estratificar a gravidade da IRA, mas isso geralmente é desconhecido em pacientes internados na UTI. Essa foi a base para a realização de outro estudo, Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD), com base nos resultados dos quais especialistas do ADQI calcularam estimativas dos valores "basais" para as concentrações séricas de creatinina a uma determinada taxa de filtração glomerular de 75 ml/min/1,73 m².

Estimativa dos valores de creatinina sérica "basal" (μmol/L) correspondentes aos valores da taxa de filtração glomerular de 75 mg/min/1,73 mg para caucasianos

Idade, anos	Homens	Mulheres
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

Com base nos resultados obtidos, especialistas da Acute Kidney Injury Network (AKIN) propuseram posteriormente um sistema para estratificar a gravidade da IRA, que é uma modificação do sistema RIFLE.

Danos renais de acordo com AKIN

Estágio	Concentração de creatinina sérica do paciente	Taxa de diurese
1	Concentração de creatinina sérica (Beg) > 26,4 μmol/l ou seu aumento em mais de 150-200% do nível inicial (em 1,5-2,0 vezes)	Mais de 0,5 ml/kg/h por seis ou mais horas
2	Um aumento na concentração de Beg em mais de 200%, mas menos de 300% (mais de 2, mas menos de 3 vezes) em relação ao nível inicial	Mais de 0,5 ml/kg/h por 12 horas ou mais
3	Aumento da concentração de Beg em mais de 300% (mais de 3 vezes) em relação ao valor inicial ou concentração de Beg >354 μmol/l com um aumento rápido de mais de 44 μmol/l	Mais de 0,3 ml/kg/h por 24 h ou anúria por 12 h

O sistema proposto, baseado em alterações na concentração de creatinina sérica e/ou na taxa de débito urinário por hora, é semelhante em muitos aspectos ao sistema RIFLE, mas ainda apresenta uma série de diferenças.

Em particular, as classes L e E do RIFLE não são utilizadas nesta classificação e são consideradas desfechos de lesão renal aguda. Ao mesmo tempo, a categoria R no sistema RIFLE é equivalente ao primeiro estágio da IRA no sistema AKIN, e as classes I e F do RIFLE correspondem ao segundo e terceiro estágios, de acordo com a classificação AKIN.