Bexiga neurogénica - Sintomas e diagnóstico

Sintomas da bexiga neurogênica

Os sintomas da bexiga neurogênica são representados principalmente por sinais característicos de acúmulo: micção urgente (imperativa) e frequente durante o dia e a noite, bem como incontinência urinária de urgência. Esses sintomas são característicos da hiperatividade detrusora neurogênica.

Os sintomas de esvaziamento da bexiga incluem um jato fino e fraco de urina, necessidade de pressão abdominal durante a micção, micção intermitente e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga. Ocorrem com diminuição da contratilidade do detrusor e relaxamento inadequado do esfíncter estriado da uretra.

Frequentemente, observa-se uma combinação de sintomas de acúmulo e esvaziamento da bexiga. Esse quadro clínico é característico da dissinergia detrusor-esfincteriana.

Também é necessário estar atento aos sintomas da bexiga neurogênica, como dor, hematúria, febre e calafrios. Eles ocorrem na pielonefrite aguda e crônica, ureterohidronefrose, inflamação da próstata, escroto e uretra, que frequentemente acompanham a disfunção neurogênica do trato urinário inferior.

Diagnóstico de bexiga neurogênica

É importante lembrar que o diagnóstico tardio da bexiga neurogênica é perigoso devido às alterações irreversíveis no estado anatômico e funcional da bexiga e do trato urinário superior, portanto, o diagnóstico e o tratamento subsequente dos distúrbios neurogênicos do trato urinário inferior devem começar o mais cedo possível.

O exame começa com um levantamento e coleta de anamnese, e as queixas do paciente são esclarecidas. Frequentemente, pacientes neurológicos, devido a deficiências de fala ou cognitivas, não conseguem descrever claramente suas queixas e histórico de doenças. Portanto, além de estudar a documentação médica, é necessário questionar detalhadamente os familiares do paciente.

Os resultados obtidos, juntamente com os dados de exames neurológicos anteriores, são extremamente importantes, pois somente um neurologista pode estabelecer com competência uma doença neurológica, realizar diagnósticos tópicos, determinar a prevalência de danos ao sistema nervoso e fazer um prognóstico. Além disso, ele avalia o estado mental e a inteligência do paciente, a memória, a atenção, a atitude em relação à própria posição, a capacidade de navegar no espaço e no tempo, etc.

Para determinar a integridade da inervação sensorial, realiza-se um estudo da sensibilidade cutânea no períneo, na região perianal, na parte posterior das coxas, na zona do dermátomo S2, e na região glútea, nas zonas S3 e S4. Uma diminuição ou perda completa da sensibilidade cutânea indica neuropatia periférica generalizada (devido a diabetes mellitus, intoxicação alcoólica, efeitos tóxicos), lesão da medula espinhal ou das raízes nervosas.

O exame dos reflexos tendinosos fornece informações úteis sobre as funções segmentares e suprassegmentares da medula espinhal. O aumento da atividade do reflexo tendinoso profundo (reflexo de Babinski) indica dano às vias nervosas do cérebro para os cornos anteriores da medula espinhal acima do nível S1-S2 (neurônio motor superior) e geralmente está associado à hiperatividade neurogênica do detrusor. A diminuição da atividade desse reflexo indica dano às vias nervosas dos cornos anteriores da medula espinhal no nível S1-S2 para os órgãos periféricos (neurônio motor inferior).

A determinação dos reflexos anal e bulbocavernoso (ou clitoriano) ajuda a avaliar a integridade da medula espinhal sacral. Quando esses reflexos são reproduzidos, a irritação ao longo das fibras aferentes do nervo pudendo e/ou pélvico entra na medula espinhal sacral e retorna pelas fibras eferentes do nervo pudendo.

O reflexo anal é determinado pelo toque leve na junção mucocutânea do ânus, o que normalmente causa um reflexo, visível a olho nu, de contração do esfíncter anal. A ausência de contração geralmente indica lesão do nervo sacral (com exceção dos idosos, para os quais sua ausência nem sempre serve como sinal patológico).

O reflexo bulbocavernoso (ou clitoriano) é determinado pela gravação da contração do esfíncter anal e dos músculos do assoalho pélvico em resposta à compressão do clitóris ou da cabeça do pênis com os dedos. A ausência do reflexo bulbocavernoso é considerada consequência de lesão nos nervos sacrais ou nos segmentos S2-S4 da medula espinhal. No entanto, deve-se levar em consideração que aproximadamente 20% das pessoas podem normalmente não apresentar reflexo bulbocavernoso.

É importante avaliar o tônus do esfíncter anal e sua capacidade de contração voluntária. A presença de tônus na ausência de contrações voluntárias do ânus indica lesão suprassacral das vias nervosas, na qual se pode suspeitar de hiperatividade distrusora neurogênica.

O exame neurológico geralmente inclui potenciais evocados do nervo tibial posterior para determinar a permeabilidade das fibras nervosas.

O exame urológico começa com a avaliação dos sintomas característicos das doenças do trato urinário inferior. São analisados o momento do seu aparecimento e a sua dinâmica, o que é importante para determinar as causas dos distúrbios urinários.

Os sintomas da bexiga neurogênica podem ocorrer imediatamente após o início de uma doença neurológica (AVC e outras) ou dano ao sistema nervoso (lesão medular), ou em um estágio posterior. Vale ressaltar que em aproximadamente 12% dos pacientes com esclerose múltipla, o primeiro sintoma da doença é a dificuldade para urinar.

Um diário miccional e o questionário internacional sobre o sistema de pontuação IPSS são utilizados para avaliar os sintomas de doenças do trato urinário inferior. Manter um diário miccional envolve registrar o número de micções e episódios de urgência, o volume de cada micção e episódios de incontinência urinária de urgência por pelo menos 72 horas. Um diário miccional é importante na avaliação de queixas de pacientes com comprometimento da função de armazenamento da bexiga.

Inicialmente, o questionário IPSS foi proposto para avaliar distúrbios urinários em doenças da próstata, mas atualmente é utilizado com sucesso para avaliar os sintomas de doenças do trato urinário inferior causadas por outras doenças, incluindo doenças neurológicas. O questionário IPSS inclui 7 perguntas sobre sintomas de distúrbios de armazenamento e esvaziamento da bexiga.

Os sintomas característicos de doenças do trato urinário inferior podem ser consequência não apenas de doenças e distúrbios neurológicos, mas também de diversas nosologias urológicas, por isso é importante realizar um exame urológico completo, principalmente em homens.

O diagnóstico laboratorial da bexiga neurogênica inclui exames de sangue bioquímicos e clínicos, análise do sedimento urinário e análise bacteriológica da urina. Os resultados dos exames de sangue bioquímicos podem revelar níveis elevados de creatinina e ureia devido à função renal excretora de nitrogênio prejudicada. Isso é frequentemente causado por refluxo vesicoureteral e ureterohidronefrose em pacientes neurológicos com função de esvaziamento vesical prejudicada. Ao examinar o sedimento urinário, o foco principal é a presença de bactérias e o número de leucócitos. A análise bacteriológica da urina permite determinar o tipo de microrganismo e sua sensibilidade a antibióticos.

A ultrassonografia dos rins, bexiga e próstata em homens e a determinação da urina residual são métodos obrigatórios de exame para todos os pacientes com disfunção neurogênica do trato urinário inferior. Atenta-se para a condição anatômica do trato urinário superior (redução do tamanho dos rins, afinamento do parênquima, expansão da pelve renal e dos ureteres), determinando-se o volume da bexiga e a urina residual. Quando o adenoma de próstata é detectado em pacientes neurológicos, é importante determinar a causa dominante dos sintomas de distúrbios do esvaziamento vesical.

O diagnóstico radiográfico da bexiga neurogênica, por meio de urografia excretora e uretrocistografia retrógrada, é realizado conforme as indicações. A uretrocistografia retrógrada é mais frequentemente utilizada para descartar estenose uretral.

O principal método moderno para o diagnóstico de disfunção neurogênica do trato urinário inferior é a UDI. Pesquisadores acreditam que o tratamento dessa categoria de pacientes só é possível após a determinação da forma da disfunção do trato urinário inferior por meio do exame urodinâmico. 48 horas antes da UDI, é necessário suspender (se possível) medicamentos que possam afetar a função do trato urinário inferior. Todos os pacientes com lesões na coluna cervical e torácica devem ter sua pressão arterial monitorada durante o exame, pois apresentam risco aumentado de disreflexia autonômica (reflexo simpático) em resposta ao enchimento da bexiga, na forma de dor de cabeça, aumento da pressão arterial, rubor facial e sudorese.

A UFM é um método urodinâmico não invasivo para determinar os parâmetros do fluxo urinário. A UFM, juntamente com a determinação ultrassonográfica do volume residual urinário, são os principais métodos instrumentais para avaliar a disfunção do trato urinário inferior. Para determinar corretamente os parâmetros do fluxo urinário e o volume residual urinário, recomenda-se repeti-los várias vezes em diferentes horários do dia e sempre antes da realização de métodos de pesquisa invasivos. A função prejudicada do esvaziamento vesical é caracterizada pela diminuição da taxa máxima e média de fluxo urinário, interrupção do fluxo urinário e aumento do tempo de micção e do tempo de fluxo urinário.

A cistometria é um registro da relação entre o volume da bexiga e a pressão exercida nela durante o enchimento e o esvaziamento. A cistometria geralmente é realizada com EMG simultâneo dos músculos do assoalho pélvico. A capacidade do detrusor de se esticar em resposta à entrada de fluido na bexiga e manter a pressão em um nível suficientemente baixo (não mais que 15 cm H2O), que não causa contração do detrusor, é chamada de capacidade adaptativa do detrusor. O comprometimento dessa capacidade ocorre com lesões suprassacrais e leva à hiperatividade detrusora fásica ou terminal (aumento da pressão em mais de 5 cm H2O).

A cistometria de enchimento determina a sensibilidade da bexiga em resposta à introdução de fluido. Normalmente, o paciente, em resposta ao enchimento da bexiga, nota um aumento na vontade de urinar até uma vontade pronunciada e irresistível, mas não há contrações involuntárias do detrusor. O aumento da sensibilidade da bexiga é caracterizado pelo aparecimento da primeira sensação de seu enchimento, bem como da primeira e forte vontade de urinar em resposta a um volume reduzido de fluido introduzido na bexiga. Com a diminuição da sensibilidade da bexiga, observa-se um enfraquecimento da vontade de urinar quando a bexiga está cheia até sua completa ausência.

O parâmetro mais importante da cistometria de enchimento é a pressão do ponto de vazamento do detrusor. Esta é a menor pressão do detrusor na qual a urina vaza pela uretra na ausência de esforço abdominal ou contração do detrusor. Se a pressão do ponto de vazamento do detrusor for superior a 40 cm H2O, há alto risco de refluxo vesicoureteral e lesão do trato urinário superior.

A ausência de aumento da atividade eletromiográfica dos músculos do assoalho pélvico durante a cistometria de enchimento, especialmente com altos volumes de líquido injetados, bem como com aumento da pressão abdominal, indica ausência de atividade contrátil do esfíncter estriado da uretra.

O estudo pressão/fluxo envolve o registro simultâneo das pressões intravesical e abdominal (com cálculo automático de sua diferença, pressão do detrusor), bem como dos parâmetros do fluxo urinário. Em pacientes neurológicos, a atividade eletromiográfica do esfíncter estriado da uretra é sempre registrada simultaneamente. O estudo pressão-fluxo permite avaliar a coordenação entre a contração do detrusor e o relaxamento do esfíncter estriado da uretra e dos músculos do assoalho pélvico durante a micção. Os resultados do estudo pressão-fluxo são usados para determinar a função do detrusor e do esfíncter estriado da uretra. Normalmente, com a contração voluntária do detrusor, o esfíncter estriado da uretra e os músculos do assoalho pélvico relaxam, seguido pelo esvaziamento da bexiga sem urina residual. A diminuição da atividade do detrusor é caracterizada por uma contração do detrusor de força ou comprimento reduzidos durante o esvaziamento da bexiga. A ausência de atividade do detrusor manifesta-se pela incapacidade de contrair o detrusor durante a tentativa de esvaziamento da bexiga. A disfunção do esfíncter estriado da uretra consiste na ausência de relaxamento adequado deste último durante a micção (a atividade eletromiográfica é registrada). Somente durante o estudo "pressão/fluxo" é possível detectar uma condição urodinâmica como a dissinergia detrusor-esfincteriana externa, ou seja, a contração involuntária do esfíncter estriado da uretra e dos músculos do assoalho pélvico durante a contração do detrusor. A dissinergia detrusor-esfincteriana externa manifesta-se pelo aumento da atividade eletromiográfica durante o esvaziamento da bexiga.

O exame urodinâmico por vídeo permite o registro dos parâmetros acima das fases de enchimento (cistometria) e esvaziamento ("pressão-fluxo" e EMG do esfíncter estriado da uretra e dos músculos do assoalho pélvico) da bexiga, com imagens radiográficas simultâneas do trato urinário superior e inferior. Durante o exame urodinâmico por vídeo, ao contrário da UDI padrão, é possível detectar comprometimento do relaxamento das estruturas musculares lisas do colo vesical (dissinergia detrusor-esfincteriana interna) e refluxo vesicoureteral.

De acordo com as indicações, testes especiais são realizados durante a UDI: teste da água fria. O teste da água fria consiste na medição da pressão do detrusor pela introdução rápida de água destilada resfriada na bexiga. Em pacientes com lesão do neurônio motor superior, ocorre uma contração acentuada do detrusor em resposta à introdução rápida de líquido resfriado, frequentemente acompanhada de incontinência urinária urgente.

Um resultado positivo no teste indica danos nos segmentos inferiores da medula espinhal ou nos nervos da bexiga.

Assim, os métodos de exame urodinâmico permitem revelar todas as formas existentes de disfunção neurogênica do trato urinário inferior. A cistometria de enchimento permite avaliar a fase de acumulação da bexiga e determinar diminuição ou aumento da sensibilidade vesical, diminuição da capacidade adaptativa (complacência) do detrusor, aumento do volume vesical, hiperatividade do detrusor e acontratilidade esfincteriana.

"Pressão-fluxo" com EMG simultâneo dos músculos do assoalho pélvico ajuda a avaliar a fase de esvaziamento da bexiga e identificar uma diminuição ou ausência de atividade contrátil do detrusor, dissinergia detrusor-esfíncter externo e uma violação do relaxamento adequado do esfíncter estriado da uretra.

O exame videourodinâmico permite diagnosticar dissinergia detrusor-esfincteriana interna e relaxamento adequado prejudicado do colo vesical.

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