Bloqueio cardíaco completo

Entre todos os tipos de disfunção do sistema de condução do coração, que garante a ritmicidade dos batimentos cardíacos e controla o fluxo sanguíneo coronário, o mais grave é o bloqueio cardíaco completo - com cessação completa da passagem dos impulsos elétricos entre os átrios e os ventrículos. [ 1 ]

Epidemiologia

A incidência de bloqueio atrioventricular total é estimada em 0,02-0,04% da população em geral. O bloqueio atrioventricular de terceiro grau é observado em 0,6% dos pacientes com hipertensão, em cerca de 5-10% dos pacientes com infarto do miocárdio da parede inferior e no mesmo número de pessoas com mais de 70 anos de idade com histórico de patologias cardíacas.

Evidências clínicas sugerem que a fibrose idiopática e a esclerose do sistema de condução são a causa de quase metade dos casos de bloqueio AV completo.

Bloqueio cardíaco congênito de terceiro grau ocorre em uma criança a cada 15.000 a 20.000 nascimentos.

Causas bloqueio cardíaco completo

Bloqueio cardíaco completo é o que os cardiologistas chamam de bloqueio atrioventricular ou bloqueio atrioventricular de terceiro grau.

Trata-se de bloqueio atrioventricular completo ou bloqueio transverso completo, no qual os potenciais de ação gerados pelo nó sinoatrial (SA) não passam pelo nó AV (atrioventricular ou átrio-ventricular) em decorrência de um defeito no sistema de condução do coração em qualquer ponto do nó AV até o feixe de Guis, seus ramos (pernas) e fibras de Purkinje. [ 2 ]

As principais causas de anormalidades do ritmo cardíaco e da condução, que levam ao bloqueio cardíaco completo, estão relacionadas a:

• Doença cardíaca isquêmica aguda;
• Complicações do infarto do miocárdio, afetando a parede inferior do coração, e cardioesclerose pós-infarto;
• Aterosclerose dos vasos coronários que irrigam as estruturas do sistema condutor;
• Cardiomiopatias, incluindo hipertrofia diabética e dilatação idiopática;
• Doença cardíaca congênita;
• Degeneração idiopática (fibrose e calcificação) do sistema de condução (mais frequentemente a perna proximal do feixe de Hiss), que é chamada de degeneração de condução senil ou doença de Leva;
• Uso prolongado de medicamentos antiarrítmicos de todas as classes e agentes cartiotônicos do grupo dos glicosídeos cardíacos (Digoxina, Celanida, Lanatosita e outras preparações de dedaleira);
• Desequilíbrio eletrolítico - violação da proporção de potássio e magnésio na presença de hipermagnesemia ou hipercalemia.

Em crianças, o bloqueio AV de alto grau pode ocorrer em um coração estruturalmente completamente normal ou em associação com cardiopatia congênita concomitante. O bloqueio AV congênito (com alta mortalidade neonatal) pode resultar de um processo autoimune que afeta o coração fetal em desenvolvimento, particularmente pela exposição a autoanticorpos antinucleares anti-Ro/SSA, que estão associados a muitas doenças autoimunes.

Fatores de risco

Além das patologias cardíacas de natureza estrutural, aterosclerose coronariana e outras doenças cardiovasculares, os fatores de risco para bloqueio cardíaco completo são:

• Idade avançada;
• Hipertensão arterial;
• Diabetes;
• Aumento do tônus do nervo vago;
• Endocardite, doença de Lyme e febre reumática;
• Cirurgia cardíaca e intervenções coronárias transdérmicas;
• Doenças sistêmicas como lúpus eritematoso, sarcoidose, amiloidose.

Além disso, os fatores de risco podem ser geneticamente determinados, como na síndrome de Brugada, resultante de uma mutação no gene SCN5A, que codifica as subunidades alfa da proteína integral da membrana dos miócitos cardíacos, que forma canais de sódio dependentes de potencial (NaV1.5) no músculo cardíaco. Cerca de um quarto das pessoas com essa síndrome tem um familiar com essa mutação.

Patogênese

Especialistas explicam a patogênese do bloqueio atrioventricular completo pela ausência de conexão elétrica entre os átrios e os ventrículos através do nó atrioventricular (AV) e sua dissociação completa.

Para garantir a conclusão do ciclo de contração nos átrios antes do início da contração nos ventrículos, o impulso recebido do nó sinoatrial (SA) deve ser retardado no nó AV, mas no bloqueio de terceiro grau, o nó atrioventricular não consegue conduzir sinais. A interrupção dessa via leva à ativação prejudicada dos átrios e ventrículos através do sistema Gis-Purkinje, resultando na perda de sua coordenação (sincronização).

Neste caso – como o nódulo CA não consegue controlar a frequência cardíaca sem a condução adequada através do nódulo AV – os átrios e os ventrículos começam a se contrair independentemente um do outro. Como os impulsos não chegam aos ventrículos, sua contração ocorre devido a um ritmo substituto, ou o chamado ritmo de deslizamento ectópico, que pode ser mediado pelo nódulo AV, por um dos feixes Gis (se uma alça de condução de retorno for formada) ou pelos próprios cardiomiócitos ventriculares (e tal ritmo é chamado de idioventricular).

Como consequência, a taxa de contração ventricular cai para 40-45 batimentos por minuto, resultando em diminuição do débito cardíaco e instabilidade hemodinâmica. [ 3 ]

Sintomas bloqueio cardíaco completo

No bloqueio AV completo, os primeiros sinais podem se manifestar por sensação de fraqueza, fadiga generalizada, tontura.

Além disso, os sintomas clínicos de bloqueio completo da condução cardíaca podem incluir: dispneia, sensação de pressão ou dor no peito (se o bloqueio acompanhar o infarto agudo do miocárdio), alterações nos batimentos cardíacos (na forma de pausas e palpitações), pré-síncope ou perda súbita de consciência (síncope).

Embora na dissociação AV completa o ritmo atrial seja maior que o ritmo ventricular e haja taquicardia supraventricular, o exame físico geralmente revela bradicardia. E com FC < 40 batimentos por minuto, os pacientes podem apresentar sinais característicos de insuficiência cardíaca descompensada, insuficiência respiratória e hipoperfusão sistêmica: sudorese, diminuição da temperatura cutânea, respiração rápida e superficial, edema periférico, alterações mentais (até delírio).

O bloqueio cardíaco completo pode diferir em localização, e os especialistas distinguem os tipos proximal e distal de bloqueio. No tipo proximal, um ritmo de deslizamento substitutivo é estabelecido pelo nó AV, e o complexo ventricular (QRS) no eletrocardiograma não está dilatado, e os ventrículos se contraem a uma frequência de cerca de 50 vezes por minuto.

O bloqueio do tipo distal é definido quando a fonte do ritmo de deslizamento ectópico se torna o feixe de Hiss (feixe atrioventricular de células condutoras miocárdicas no músculo do septo interventricular) com pernas. Nesse caso, a frequência de contrações ventriculares em um minuto cai para 30, e o complexo QRS no ECG se dilata.

No bloqueio AV de terceiro grau, há bloqueio completo do ramo direito - bloqueio do ramo direito e bloqueio completo do ramo esquerdo - bloqueio do ramo esquerdo.

Condições em que tanto o ramo direito do feixe quanto o feixe anterior esquerdo ou posterior esquerdo estão bloqueados são chamadas de bloqueios bifasciculares. E quando o ramo direito do feixe GIS, o feixe anterior esquerdo e o feixe posterior esquerdo estão bloqueados, o bloqueio é chamado de trifascicular (de três feixes). E este é o bloqueio completo do feixe GIS ou bloqueio transverso trifascicular completo do tipo distal. [ 4 ]

Complicações e consequências

Qual é o perigo do bloqueio cardíaco completo? É perigoso por si só porque pode causar parada cardíaca total súbita - assistolia. [ 5 ]

Também estão em risco complicações do bloqueio atrioventricular total, incluindo:

• Deterioração do suprimento sanguíneo para todos os sistemas e órgãos, incluindo isquemia cerebral com síndrome de Morgagni-Adams-Stokes;
• Desenvolvimento de cardiopatia dilatada;
• Fibrilação ventricular;
• Taquicardia ventricular;
• Piora da insuficiência cardíaca e exacerbação da angina de peito;
• Colapso cardiovascular.
• Choque cardiogênico arrítmico.

Diagnósticos bloqueio cardíaco completo

O diagnóstico inicial de bloqueio cardíaco completo geralmente é feito por um médico de emergência ou médico do pronto-socorro.

Somente o diagnóstico instrumental pode confirmar ou refutar o diagnóstico inicial: ECG (eletrocardiograma) em 12 derivações ou Holter.

Após a estabilização do quadro, a radiografia de tórax e a ultrassonografia, bem como os exames de sangue (gerais e bioquímicos, para nível de eletrólitos, proteína C reativa e creatina quinase, mioglobina e troponinas) permitem descobrir a causa raiz desta condição e identificar doenças associadas.

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E o diagnóstico diferencial é necessário para distinguir entre outros tipos de distúrbios de condução cardíaca e patologias com sintomatologia semelhante.

Tratamento bloqueio cardíaco completo

Pacientes com bloqueio atrioventricular de terceiro grau necessitam de hospitalização urgente. De acordo com o protocolo de tratamento, a atropina intravenosa é utilizada como terapia de primeira linha (na presença de complexo QRS estreito, ou seja, ritmo de deslizamento nodal). Beta-adrenomiméticos (adrenalina, dopamina, sulfato de orciprenalina, isoproterenol, cloridrato de isoprenalina) também são utilizados, os quais, com efeito cronotrópico positivo, podem aumentar a frequência cardíaca.

Em situações de emergência - em caso de instabilidade hemodinâmica aguda dos pacientes - deve ser realizada estimulação cardíaca percutânea temporária e, se ineficaz, pode ser necessário um marcapasso transvenoso.

A estimulação percutânea ou transvenosa temporária é necessária se a redução da frequência cardíaca (ou assistolia) causada pelo bloqueio AV exigir correção e a estimulação permanente não for imediatamente indicada ou não estiver disponível.

A eletrocardioestimulação permanente, ou seja, cirurgia de marcapasso, é a terapia de escolha para pacientes com bloqueio AV completo sintomático acompanhado de bradicardia.

Prevenção

A possibilidade de prevenir o desenvolvimento do bloqueio cardíaco completo pode ser alcançada tratando as doenças que o causam.

Previsão

Os cardiologistas relacionam o prognóstico do bloqueio cardíaco completo às doenças subjacentes que causaram a gravidade dos distúrbios do ritmo e da condução e à gravidade de suas manifestações clínicas nos pacientes.

Ao restaurar a perfusão coronariana no infarto agudo do miocárdio, o bloqueio cardíaco transverso completo pode ser reversível, mas o risco de morte cardíaca súbita permanece alto.

Literatura utilizada

1. "Bloqueio cardíaco: causas, sintomas e tratamento" - Charles M. McFadden (2018).
2. "Bloqueio cardíaco completo: manejo e relatos de casos" - Isabella Y. Kong, Jason P. Davis (2020).
3. "Bloqueio cardíaco: um dicionário médico, bibliografia e guia de pesquisa anotado para referências na Internet" - Icon Health Publications (2004).
4. "Bloqueio cardíaco completo e doença cardíaca congênita" - Eli Gang, Kadambari Vijay (2019).