Bloqueio paravertebral torácico

O bloqueio paravertebral torácico é uma técnica que envolve a injeção de anestésico local nas áreas dos nervos espinhais torácicos que emergem do forame intervertebral com nervos somáticos e simpáticos ipsilaterais. A anestesia ou analgesia resultante é semelhante à de uma anestesia epidural "unilateral". O nível de bloqueio é escolhido para obter um bloqueio segmentar unilateral, em forma de faixa, na extensão desejada, sem alterações hemodinâmicas significativas. Os bloqueios paravertebrais estão entre as técnicas de bloqueio mais simples e eficazes em termos de tempo, mas também são os mais difíceis de aprender, pois exigem manobras espaciais complexas durante o avanço da agulha. Requerem algum raciocínio "mecânico" ou métrico. Os bloqueios paravertebrais são mais frequentemente utilizados em cirurgias de mama (mastectomia, cirurgia estética) e torácicas.

Indicações

O bloqueio paravertebral é indicado para cirurgia de mama, alívio da dor após cirurgia torácica ou fraturas de costelas.

Pontos de referência

• Processo espinhoso ao nível dos dermátomos torácicos correspondentes
• Inserção da agulha: 2,5 cm lateral à linha média.
• O objetivo final é inserir a agulha 1 cm mais fundo que o processo transverso.
• Anestésico local: 3-5 ml por nível.

Anatomia

O espaço paravertebral torácico é uma área em forma de cunha localizada em ambos os lados da coluna vertebral. Suas paredes são formadas pela pleura parietal anterolateralmente, pelo corpo vertebral, disco intervertebral e forame intervertebral medialmente, e pelo processo costotransverso superior posteriormente. No espaço paravertebral, os nervos espinhais estão organizados em pequenos feixes imersos em tecido adiposo. Nesse nível, eles não possuem uma bainha fascial espessa, sendo bloqueados com relativa facilidade pela administração de anestésico local.

O espaço paravertebral torácico comunica-se com o espaço intercostal lateralmente, com o espaço epidural medialmente e com o espaço paravertebral do lado oposto através da fáscia pré-vertebral. O mecanismo de ação do bloqueio paravertebral consiste na penetração direta do anestésico local no nervo espinhal, sua distribuição lateralmente ao longo do nervo intercostal e medialmente através do forame intervertebral.

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Zona de anestesia

O bloqueio paravertebral torácico é acompanhado por anestesia ipsilateral do dermátomo correspondente. O quadro final da distribuição dermatomal da anestesia depende do nível do bloqueio e do volume de anestésico local administrado.

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Posição do paciente

O bloqueio paravertebral é realizado com o paciente em uma posição específica. O paciente é posicionado sentado ou em decúbito lateral, com o auxílio do assistente do anestesiologista. As costas são arqueadas para a frente (cifose), semelhante à posição necessária para anestesia neuroaxial. Os pés do paciente são colocados em um banquinho para criar uma posição mais confortável e um maior grau de cifose. Isso aumenta a distância entre os processos transversos adjacentes e facilita o avanço da agulha sem contato com as estruturas ósseas.

Os equipamentos para bloqueio paravertebral incluem:

• um conjunto de fraldas esterilizadas e absorventes de gaze;
• Seringas de 20 ml com anestésico local;
• luvas estéreis, marcador e eletrodo de superfície,
• uma agulha descartável com diâmetro de calibre 25 para infiltração cutânea, uma agulha raquidiana - 10 cm de comprimento e calibre 22 de diâmetro, tipo Quincke ou Tuohy.

Linha paramediana localizada 2,5 cm lateral à linha média.

Deve-se notar que marcar a posição de cada processo transverso no nível a ser bloqueado é, na melhor das hipóteses, uma aproximação grosseira. Do ponto de vista prático, é melhor marcar a linha média e traçar uma linha 2,5 cm lateral a ela. Todos os pontos de inserção da agulha estão localizados nesta linha. Uma vez identificados os dois primeiros processos transversos, os demais seguirão à mesma distância.

Como é realizado o bloqueio paravertebral?

Infiltração da pele e do tecido subcutâneo. Após o tratamento da pele com uma solução antisséptica, 6 a 8 ml de uma solução anestésica local diluída são injetados subcutaneamente ao longo da linha paramediana designada. A solução é injetada lentamente para evitar dor durante a injeção. A agulha deve ser reinserida na área da pele já anestesiada. A administração adicional de um vasopressor ajuda a prevenir o vazamento de ícor no local da injeção. Ao realizar um bloqueio paravertebral com mais de 5 a 6 níveis (por exemplo, em um bloqueio bilateral), é preferível usar cloroprocaína ou lidocaína para infiltração cutânea a fim de reduzir a dose total de anestésico local de ação prolongada.

Inserção da agulha. A agulha é inserida perpendicularmente à pele. Deve-se atentar para a profundidade e a orientação médio-lateral em todos os momentos. Deve-se ter cuidado especial para evitar a direção medial (risco de injeção epidural ou intratecal). Após o contato com o processo transverso, a agulha é puxada em direção à pele e redirecionada para cima ou para baixo para evitá-lo.

O objetivo final é passar a agulha 1 cm abaixo do nível do processo transverso. Pode ser sentida uma certa "queda" ao passar o ligamento costotransverso, mas isso pode ser considerado um marco anatômico. O procedimento consiste essencialmente em três manobras:

1. Faça contato com o processo transverso da vértebra fornecida e observe a profundidade em que esse contato é obtido (geralmente 2-4 cm).
2. Puxe a agulha até o nível da pele e para a direita 10 graus caudalmente ou cefálico. 3). Desvie o processo transverso, insira a agulha 1 cm mais profundamente e injete 4-5 ml de anestésico local.

A agulha deve ser direcionada para "contornar" o processo transverso, superior ou inferiormente. No nível de Th7 e abaixo, recomenda-se "seguir ao longo do processo transverso" para reduzir o risco de inserção intrapleural da agulha. O bloqueio paravertebral e a inserção correta da agulha são importantes para a precisão e a segurança. Após o contato com o processo transverso, a agulha é segurada de forma que os dedos que a seguram permitam que a inserção seja limitada a 1 cm da posição atual da agulha.

A linha média que conecta os processos espinhosos, a linha paravertebral localizada 2,5 cm lateral à linha média, o ângulo inferior da escápula - corresponde ao nível Th7.

Alguns autores sugerem o uso de uma técnica baseada na perda de resistência para identificar o espaço paravertebral, mas essa alteração na resistência é muito sutil e, na melhor das hipóteses, incerta. Por esse motivo, é melhor não ignorar a perda de resistência, mas medir cuidadosamente a distância da pele ao processo transverso e simplesmente avançar a agulha 1 cm mais profundamente.

Nunca direcione a agulha medialmente devido ao risco de inseri-la no forame intervertebral e lesionar a medula espinhal. Use o bom senso ao avançar a agulha. A profundidade em que o contato com os processos transversos é determinado depende do tipo de corpo do paciente e do nível do bloqueio paravertebral. O contato mais profundo com o processo transverso é nos níveis torácico alto (T1-T2) e lombar baixo (L1-L5), onde é de 6 cm de profundidade em um paciente de constituição média. O contato mais próximo com a pele é no nível torácico médio (T5-T10), cerca de 2-4 cm. Nunca desconecte a agulha do tubo da seringa de anestésico local durante todo o procedimento. Em vez disso, use a torneira de três posições para alternar de uma seringa para a outra.

Escolhendo um anestésico local

O bloqueio paravertebral utiliza fármacos de ação prolongada.

Se a anestesia dos segmentos lombares inferiores não for planejada, o bloqueio paravertebral não será acompanhado por bloqueio motor do membro e não afetará a capacidade do paciente de caminhar e cuidar de si mesmo.

Além disso, volumes relativamente pequenos injetados em múltiplos níveis não representam uma ameaça à ação reabsortiva geral do anestésico local. Em pacientes submetidos a bloqueio paravertebral extenso em múltiplos níveis, cloroprocaína alcalinizada pode ser preferível para infiltração cutânea, a fim de reduzir a dose total do anestésico local mais tóxico e de ação prolongada.

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Dinâmica do bloqueio paravertebral

O bloqueio paravertebral está associado a desconforto moderado para o paciente. Sedação adequada (midazolam 2-4 mg) é sempre necessária para facilitar o bloqueio. Para analgesia do procedimento, fentanil 50-150 mcg. Sedação excessiva deve ser evitada, pois o bloqueio paravertebral torna-se difícil se o paciente não conseguir manter o equilíbrio na posição sentada. A propagação do bloqueio paravertebral depende da distribuição do anestésico no espaço e do alcance das raízes nervosas no local da injeção. Quanto maior a concentração e o volume de anestésico local utilizado, mais rápido será o início esperado da anestesia.

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Complicações e medidas para preveni-las

Infecção. É necessária a adesão rigorosa às regras de assepsia.

Hematoma - Evite inserções múltiplas de agulhas em pacientes recebendo anticoagulantes.

Ação reabsortiva geral - relativamente rara em procedimentos como bloqueio paravertebral. Deve-se ter cautela ao administrar grandes volumes de anestésicos de ação prolongada em pacientes idosos; para infiltração cutânea, usar solução de cloroprocaína para reduzir a dose total de anestésico de ação prolongada.

Danos nos nervos - nunca injete uma solução anestésica se o paciente reclamar de dor intensa ou mostrar uma reação defensiva no momento da injeção.

Anestesia raquidiana total - evite a direção medial da agulha para evitar inserção epidural ou intratecal através do forame intervertebral, sempre aspire sangue ou líquido cefalorraquidiano antes da inserção.

Fraqueza do músculo quadríceps da coxa - pode ocorrer se o nível do bloqueio paravertebral não for determinado ou se o bloqueio foi realizado abaixo de L1 (nervo femoral L2-L4).

Dor muscular semelhante a espasmo muscular é ocasionalmente observada (mais frequentemente em homens jovens com músculos bem desenvolvidos) ao usar agulhas grossas do tipo Tuohy. Medidas preventivas incluem a introdução de anestésico local nos músculos antes do procedimento e o uso de agulhas de menor diâmetro (calibre 22) ou agulhas do tipo Quincke.

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