Bronquite obstrutiva crônica: causas e patogênese

Fatores etiológicos da bronquite obstrutiva crônica. Este fumante (ativo e passivo), poluição do ar (agressão ambiental), riscos industriais (ocupacionais), insuficiência congênita grave de a1-antitripsina, infecções virais respiratórias, hiperreatividade brônquica. Existem fatores de risco incondicionais e prováveis para o desenvolvimento de bronquite obstrutiva crônica.

O fator etiológico mais importante é fumar. No entanto, deve-se notar que fumar sozinho não é suficiente para o desenvolvimento de COB. Sabe-se que a DPOC ocorre apenas em 15% dos fumantes de longa duração. De acordo com a "hipótese holandesa", o desenvolvimento de bronquite obstrutiva crônica no tabagismo requer uma predisposição genética para danificar o trato respiratório.

Fatores de risco para bronquite obstrutiva crônica

O principal fator de risco para DPOC em 80-90% dos casos é o tabagismo. Entre a doença pulmonar obstrutiva crônica "fumantes" desenvolve 3-9 vezes mais freqüentemente do que em não fumantes. A mortalidade por DPOC determina a idade em que o tabagismo foi iniciado, o número de cigarros fumados e a duração do tabagismo. Deve-se notar que o problema do tabagismo é especialmente relevante para a Ucrânia, onde a prevalência deste hábito prejudicial é de 60-70% entre os homens e 17-25% entre as mulheres.

Ao mesmo tempo, o efeito da fumaça do tabaco nos pulmões é importante não só como um dos fatores mais importantes que perturbam a função do sistema de transporte mucociliar, a função de purificação e proteção dos brônquios, mas também como fator na ocorrência de inflamação crônica da mucosa brônquica. O efeito irritante prolongado da fumaça do tabaco no tecido alveolar e do sistema tensioactivo contribui para prejudicar a elasticidade do tecido pulmonar e o desenvolvimento do enfisema.

O segundo fator de risco para DPOC é o risco ocupacional, em particular o trabalho no local de trabalho, associado à inalação de pó contendo cádmio, silício e algumas outras substâncias.

Para grupos profissionais com maior risco de desenvolver doença pulmonar obstrutiva crônica incluem:

• mineiros;
• construtores;
• trabalhadores de empresas metalúrgicas;
• ferroviários;
• trabalhadores envolvidos no processamento de grãos, algodão e produção de papel e outros.

O terceiro fator de risco é a infecção viral respiratória aguda repetida (ARVI), contribuindo também para a violação da função de purificação e proteção dos brônquios, a disseminação da mucosa brônquica por microorganismos patogênicos e oportunistas que iniciam um processo inflamatório crônico nos brônquios. Em pacientes com DPOC já desenvolvida, a SARS repetida acelera a ocorrência de deficiência de ventilação e a formação de síndrome obstrutiva brônquica e insuficiência respiratória.

Um papel essencial também é desempenhado pela predisposição hereditária ao início da doença pulmonar obstrutiva crônica. Atualmente, a única patologia geneticamente determinada comprovada e bem estudada que leva ao início da DPOC é a deficiência de a1-antitripsina, que leva ao desenvolvimento de enfisema e síndrome obstrutiva crônica. No entanto, esse déficit genético entre pacientes com bronquite obstrutiva crônica e DPOC ocorre em menos de 1% dos casos. Muito provavelmente, existem outros defeitos genéticos que ainda não foram estudados, o que contribui para a formação de síndrome obstrutiva brônquica, enfisema pulmonar e desenvolvimento de insuficiência respiratória. Isto é indicado, em particular, pelo fato de que, longe de todos os fumantes ou com danos profissionais, é formada COPD.

Além dos fatores listados, a associação do sexo masculino, a idade de 40 a 50 anos, a violação do sistema imune local e geral, a hiperreatividade brônquica a vários fatores irritantes e prejudiciais e alguns outros parecem ser de alguma importância, embora o papel de muitos desses fatores no início A COPD ainda não foi comprovada.

Uma lista de alguns fatores de risco para desenvolver DPOC, conforme os padrões da European Respiratory Society (ERS, GOLD, 2000).

Fatores de risco para DPOC (de acordo com ERS, GOLD, 2000)

Probabilidade da importância dos fatores	Fatores externos	Fatores internos
Instalado	Fumar. Perigos profissionais (cádmio, silício)	Deficiência α1-antitripsina
Alto	Contaminação do ar ambiente (especialmente SO2, NJ2, 03). Outros riscos ocupacionais, pobreza, baixo status socioeconômico. Fumar passivo na infância	Prematuridade. Alto nível de IgE. Hiperreactividade brônquica. Natureza familiar da doença
Possível	Infecção adenoviral. Deficiência de vitamina C	Predecção genética [grupo sanguíneo A (II), ausência de IgA]

Factores patogenéticos principais de bronquite obstrutiva crónica - uma violação das funções do sistema de defesa broncopulmonar local, a reestruturação da mucosa brônquica (hipertrofia das glândulas mucosas e serosas, substituindo as células de epitélio caliciformes ciliadas), o desenvolvimento da tríade patogénico clássica (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) e a atribuição dos mediadores inflamatórios e citocinas .

Além disso, os mecanismos de obstrução brônquica estão incluídos. Eles são divididos em dois grupos: reversíveis e irreversíveis.

Grupo I - mecanismos reversíveis de obstrução brônquica:

• broncoespasmo; é causada pela excitação de receptores e receptores m-colinérgicos do sistema nervoso não-adrenérgico e não colinérgico;
• edema inflamatório, infiltração da mucosa e submucosa dos brônquios;
• Obturação do trato respiratório com muco devido a uma violação da tosse. À medida que a doença progride, esse mecanismo se torna mais pronunciado, já que o epitélio ciliado dos brônquios se transforma em um muco (isto é, células de cálice). O número de células de cálice dentro de 5-10 anos de doença aumenta 10 vezes. Gradualmente, a taxa de acumulação diária de muco na árvore brônquica excede a taxa de remoção.

Grupo II - mecanismos irreversíveis de obstrução brônquica (estes mecanismos são baseados em distúrbios morfológicos):

• estenose, deformação e obliteração do brônquio lúmen;
• alterações fibroblásticas na parede dos brônquios;
• colapso expiratório de pequenos brônquios devido à diminuição da produção de surfactante e desenvolvimento progressivo de enfisema;
• prolapso expiratório da parte da membrana da traquéia e dos brônquios principais no seu lúmen.

Insidiousness of obslrukugivnyh doenças pulmonares reside no fato de que na ausência de tratamento sistemático despercebido para o paciente e os mecanismos reversíveis do médico são substituídos por irreversível e a doença em 12-15 anos fora de controle.

Patomorfologia da bronquite obstrutiva crônica

Nos principais bronquios, há mudanças características:

• aumento das glândulas submucosas;
• hiperplasia de células de cálice;
• predominância na membrana mucosa de células mononucleares e netófilos;
• alterações atróficas na cartilagem da progressão da doença.

Pequenos bronquios e bronquíolos sofrem alterações morfológicas também características:

• aparência e aumento do número de células de cálice;
• aumento da quantidade de muco no lúmen dos brônquios;
• inflamação, aumento da massa muscular, fibrose, obliteração, estreitamento do lúmen.

Formação de DPOC

Na fase inicial dos factores efeitos da doença descritas, algumas das quais podem ser atribuídas às etiológicos (fumadores, poeiras industriais e domésticos, infecções e outros.) Na mucosa brônquica, interstício e leva alvéolos à formação de um processo inflamatório crónico que captura toda a estrutura. Neste caso, ocorre a ativação de todos os elementos celulares de neutrófilos, macrófagos, mastócitos, plaquetas, etc.

O papel principal no início da inflamação é dado aos neutrófilos, cuja concentração na área de estimulação crônica da mucosa brônquica aumenta várias vezes. Em seguida, penetrar no espaço extracelular, neutrófilos secretam citocinas, prostaglandinas, leucotrienos e de outras substâncias pró-inflamatórias que promovem a formação de uma inflamação crónica da mucosa bronquial, hiperplasia de culas caliciformes, incluindo em locais que não são característicos para a sua localização, isto é, nos brônquios distal (pequenos). Em outras palavras, os processos descritos levam à formação de uma resposta universal do corpo - inflamação à irritação crônica da mucosa brônquica.

Assim, nos estágios iniciais do desenvolvimento da doença, seus mecanismos patogênicos se assemelham aos mecanismos de formação de bronquite crônica não obstrutiva. A principal diferença é a da COPD:

1. A inflamação capta brônquios de diferentes calibres, incluindo os mais pequenos bronquiolos e
2. a atividade da inflamação é significativamente maior do que a bronquite crônica não obstrutiva.

Formação de enfisema

A formação de enfisema é uma questão fundamental no início da DPOC e a progressão da insuficiência respiratória característica da doença. De importância decisiva neste processo é, como é sabido, a destruição de fibras elásticas do tecido pulmonar, que se desenvolve principalmente como resultado da ação patogênica dos neutrófilos, acumulando-se em grandes quantidades no espaço intercelular.

No contexto do efeito irritante prolongado da fumaça do tabaco e outros poluentes voláteis, semeadura com vírus mucosos e / ou micróbios, o conteúdo de neutrófilos nas partes distal do sistema respiratório é aumentado em 10 vezes. Ao mesmo tempo, a liberação por neutrófilos de proteases (elastase) e radicais livres de oxigênio, que têm um forte efeito prejudicial (destrutivo) em todos os componentes moleculares de tecidos e ação citopatogênica, aumenta drasticamente. Ao mesmo tempo, rapidamente esgotado antiproteazny local e capacidade antioxidante, o que leva à destruição dos alvéolos dos elementos estruturais e a formação de enfisema pulmonar Além disso, os vários componentes do fumo do cigarro inactivar alfa inibidor 1-antiproteazny, reduzindo ainda mais o potencial de tecidos antiproteazny.

A principal causa de destruição da estrutura elástica do tecido pulmonar é um desequilíbrio pronunciado nos sistemas "protease-antiprotease" e "oxidante-antioxidante", causados pelo funcionamento patogênico de neutrófilos acumulados em grande quantidade nas partes distal dos pulmões.

Além disso, é importante uma mudança na proporção de danos e processos de reparo, que são regulados, como é sabido, por um grande número de mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios. A violação do equilíbrio desses processos também contribui para a destruição da estrutura elástica do tecido pulmonar.

Finalmente, a violação da depuração mucociliar, a hipercrinia e a discreção do muco criam condições para a colonização por microflora, que também ativa os neutrófilos, macrófagos e linfócitos, o que também aumenta o potencial destrutivo das células de inflamação celular.

Todos os elementos descritos de inflamação crônica levam à destruição das paredes alveolares e dos septos interalveolares, aumento da freqüência pulmonar e formação de enfisema.

Tal como na inflamação DPOC afecta principalmente os bronquíolos terminais e respiratórios, a destruição dos alvéolos e aumentar a leveza do tecido pulmonar são muitas vezes o carácter focal, localizada principalmente nas porções centrais do ácino, que estão rodeadas por parênquima pulmonar macroscopicamente maloizmenennoy Esta forma tsentroatsinarnaya de enfisema é típica para pacientes bronhiticheskim tipo de bronquite obstrutiva crónica. Em outros casos, formado forma panatsinarnaya do enfisema, que é característica para os pacientes com enfisema tipo de bronquite obstrutiva crónica.

Síndrome broncoestrutora

A síndrome bronco-obstrutiva, que é um sinal característico e indispensável de bronquite obstrutiva crônica e DPOC, é formada, como é sabido, devido aos componentes reversíveis e irreversíveis da obstrução brônquica. Nos estágios iniciais do desenvolvimento da doença, o componente reversível da obstrução brônquica predomina, o que é causado por três mecanismos básicos:

• edema inflamatório da mucosa brônquica;
• hipersecreção de muco;
• espasmos de músculos lisos de pequenos brônquios.

Em pacientes com DPOC, especialmente na fase de exacerbação da doença, um estreitamento pronunciado do lúmen de brônquios pequenos e bronquíolos com diâmetro inferior a 2 mm é revelado até a oclusão das vias aéreas periféricas individuais por meio de tampões mucosos. Há também uma hipertrofia dos músculos lisos dos brônquios pequenos e sua propensão à contração espasmódica, o que reduz ainda mais o lúmen total das vias aéreas e promove um aumento da resistência brônquica total.

As causas e mecanismos do broncoespasmo na bronquite obstrutiva crônica, asma brônquica ou outras doenças das vias aéreas são diferentes. No entanto, deve-se ter em mente que, por si só infecção bacteriana e viral e bacteriana e inflamação crónica dos brônquios acompanhada, como regra, uma diminuição da sensibilidade e a perda dos receptores adrenérgicos beta 2, a estimulação dos quais, como se sabe, é acompanhada por um efeito broncodilatador.

Além disso, em pacientes com DPOC, observa-se um aumento no tom da poluição errante. A tendência ao broncoespasmo é mais característica de pacientes com asma brônquica. No entanto, em pacientes com bronquite obstrutiva crónica, pequenas vias aéreas hiper-responsividade também tem uma certa importância na patogênese da síndrome de obstrução brônquica, embora seja amplamente utilizado no passado, o termo bronquite "chiado" ou bronquite com "componente astmoidpym" atualmente não é recomendado o uso do tempo.

Uma progressão adicional da doença leva a uma predominância crescente do componente irreversível da obstrução brônquica, que é determinado pelo enfisema emergente e mudanças estruturais no trato respiratório, principalmente fibrose peribronquial.

A causa mais importante de obstrução bronquial irreversível em pacientes com bronquite obstrutiva crônica e enfisema pulmonar é o fechamento expiratório precoce dos brônquios, ou o colapso expiratório dos pequenos brônquios. Isto é principalmente devido a uma diminuição na função de suporte do parênquima pulmonar, que perdeu sua elasticidade e bronquíolos para pequenas vias aéreas. Os últimos, por assim dizer, estão imersos no tecido pulmonar, e os alvéolos aderem rigorosamente às suas paredes, cujo recuo elástico mantém normalmente estas vias respiratórias abertas durante toda a inalação e expiração. Portanto, uma diminuição da elasticidade do tecido pulmonar em pacientes com enfisema pulmonar leva a um colapso (colapso) de brônquios pequenos no meio ou mesmo no início da expiração, quando o volume de pulmões diminui e a resposta elástica do tecido pulmonar diminui rapidamente.

Além disso, a insuficiência do surfactante broncoalveolar é importante, cuja síntese é significativamente reduzida em pacientes com DPOC que abusam do tabagismo. A falta de tensoativo leva, como você sabe, a um aumento da tensão superficial do tecido alveolar e uma maior "instabilidade" das pequenas vias aéreas.

Finalmente, fibrose peribronquial, o desenvolvimento de pacientes com DPOC resultantes de inflamação crónica, e outras alterações estruturais das vias aéreas (selagem paredes e estirpe brônquios), também são importantes para o desenvolvimento e progressão de obstrução brônquica, mas o seu papel na formação do componente de obstrução irreversível é inferior O papel do enfisema.

Em geral, uma predominância significativa do componente irreversível da obstrução brônquica em pacientes com DPOC, geralmente significa o início da fase final da doença, caracterizada pela rápida progressão da doença cardíaca respiratória e pulmonar.

Insuficiência respiratória

O progresso lento da insuficiência respiratória é o terceiro sinal obrigatório da DPOC. A insuficiência respiratória crônica de acordo com o tipo obstrutivo, em última instância, leva a distúrbios graves na troca de gás e é o principal motivo para a diminuição da tolerância, desempenho e morte da atividade física em pacientes com DPOC.

Lembre-se que, do ponto de vista prático, existem duas formas principais de insuficiência respiratória:

Parenquimatosa (hipoxêmico) em desenvolvimento, principalmente devido a uma ventilação-perfusão acentuada nos pulmões e desvio intrapulmonar direito maior-levoserdechnogo de sangue, o que leva a hipoxemia arterial (PaO2 <80 mm. Hg. V.).

A forma ventricular (hipercápnica) de insuficiência respiratória, que ocorre como resultado do comprometimento primário da ventilação pulmonar efetiva (hipoventilação alveolar), que é acompanhada por uma redução da excreção de CO2 do corpo (hipercapnia) e uma violação da oxigenação do sangue (hipoxemia).

Para pacientes com DPOC em determinado estágio da doença, a combinação mais comum de hipoxemia arterial e hipercapnia, i.e. Forma mista de insuficiência respiratória. Existem vários mecanismos principais que determinam a violação da troca gasosa e ventilação em pacientes com DPOC:

1. Perturbação da permeabilidade brônquica resultante de edema de mucosa brônquica, broncoespasmo, hipersecreção de muco e colapso expiratório de brônquios pequenos em pacientes com enfisema concomitante dos pulmões. A obstrução das vias aéreas leva ao surgimento de gipovoptiliruemyh ou mesmo de áreas não ventiladas, como resultado do qual o sangue que flui através deles, não é suficientemente oxigenado, como resultado, diminui PaO2, isto é, desenvolve hipoxemia arterial. Assim, a síndrome bronco-obstrutiva, em si mesma, prejudica significativamente a ventilação alveolar, que é ainda mais exacerbada pelo desenvolvimento de micro-teloctasis em locais de constrição crítica dos brônquios.
2. Redução da área total da membrana alveolar-capilar funcional em pacientes com enfisema pulmonar grave. Ao mesmo tempo, como resultado da destruição dos septos interalveolares, o volume dos alvéolos aumenta, e sua superfície total diminui significativamente.
3. Redução da ventilação como resultado de uma diminuição do volume de inspiração de reserva, característica para pacientes com enfisema devido a uma mudança na configuração, aumento do volume do tórax e aumento da rigidez.
4. Fadiga pronta dos músculos respiratórios, principalmente o diafragma, que se desenvolve como resultado de um aumento significativo na carga nos músculos respiratórios em pacientes com síndrome obstrutiva brônquica e enfisema pulmonar.
5. Redução da função do diafragma como resultado de seu achatamento, característico para pacientes com enfisema pulmonar,
6. Perturbação da difusão de gases ao nível da membrana alveolar-capilar devido ao seu espessamento, perturbação da microcirculação e desolação dos vasos periféricos.

Como resultado da implementação de alguns desses mecanismos, as proporções ventilação-perfusão nos pulmões são violadas, resultando no fluxo de sangue insuficientemente oxigenado dos pulmões, que é acompanhado por uma diminuição na PaO2. De fato, a destruição do trato respiratório leva ao surgimento de áreas hipoventiladas ou não ventiladas, pelo que o sangue que flui através deles não é suficientemente oxigenado. Como resultado, a PaO2 diminui e a hipoxemia arterial se desenvolve.

A progressão adicional das mudanças estruturais e funcionais nos pulmões leva a uma diminuição da eficácia da ventilação pulmonar (por exemplo, como resultado da ruptura da função dos músculos respiratórios), que é acompanhada por aumento da ventilação, a forma de insuficiência respiratória com desenvolvimento de hipercapnia (aumento de PaCO2 maior que 45 mmHg).

Forma mista de insuficiência respiratória é especialmente pronunciado no período de exacerbação da doença quando, por um lado, perturbou muito a permeabilidade brônquica, e com outro - aumento da fraqueza (fadiga) dos músculos respiratórios (diafragma), que aparece no fundo de um forte aumento da carga sobre eles.

Lembre-se de que a gravidade da insuficiência respiratória geralmente é estimada pela tensão de oxigênio (PaO2) e dióxido de carbono (PaCO2) no sangue arterial.

Avaliação da gravidade da insuficiência respiratória (a tensão dos gases no sangue arterial é expressa em mm Hg)

Grau de Nam	DNA parenquimatoso	DN de ventilação
Moderado	Ра0 2 > 70	Pac0 2 <50
Gravidade moderada	R0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
Pesado	Ра0 2 <50	Pac0 2 > 70 Coma da hipercapnia

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