Cancro do corpo do útero

Os tumores malignos do corpo uterino incluem: câncer, sarcoma, tumores mesodérmicos e coriocarinoma. Câncer do corpo uterino significa câncer do endométrio (a membrana mucosa do útero). O câncer endometrial é um tumor hormônio-dependente, ou seja, é causado por distúrbios endócrino-metabólicos e frequentemente está associado a miomas uterinos, doença endometrioide e hiperplasia do tecido ovariano.

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Epidemiologia

O câncer de endométrio é uma neoplasia maligna disseminada. Ocupa o segundo lugar na estrutura de doenças oncológicas em mulheres. É o quarto tipo de câncer mais comum, depois do câncer de mama, pulmão e cólon. O câncer de corpo uterino é predominantemente encontrado em pacientes na pós-menopausa com sangramento; é detectado em 10% dos casos durante esse período da vida. Erros de diagnóstico em mulheres nessa idade são causados pela avaliação incorreta do corrimento sanguinolento, o que frequentemente é explicado pela disfunção climatérica.

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Causas cancro do útero

Um lugar especial no desenvolvimento do câncer endometrial é ocupado por condições de base (hiperplasia glandular, pólipos endometriais) e pré-cancerosas (hiperplasia atípica e adenomatose) do endométrio.

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Fatores de risco

O grupo de risco inclui mulheres com alta probabilidade de desenvolver um tumor maligno na presença de certas doenças e condições (fatores de risco). O grupo de risco para desenvolver câncer uterino pode incluir:

1. Mulheres no período de menopausa estabelecida com secreção sanguinolenta do trato genital.
2. Mulheres com função menstrual contínua após os 50 anos de idade, especialmente com miomas uterinos.
3. Mulheres de qualquer idade que sofrem de processos hiperplásicos do endométrio (polipose recorrente, adenomatose, hiperplasia glandular-cística do endométrio).
4. Mulheres com metabolismo de gordura e carboidratos prejudicado (obesidade, diabetes) e hipertensão.
5. Mulheres com vários distúrbios hormonais que causam anovulação e hiperestrogenismo (síndrome de Stein-Leventhal, doenças neuroendócrinas pós-parto, miomas, adenomiose, infertilidade endócrina).

Outros fatores que contribuem para o desenvolvimento do câncer endometrial:

• Terapia de reposição de estrogênio.
• Síndrome dos ovários policísticos.
• Sem histórico de parto.
• Início precoce da menarca, menopausa tardia.
• Abuso de álcool.

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Sintomas cancro do útero

1. Leucorréia. É o primeiro sinal de câncer uterino. A leucorréia é uma secreção fina e aquosa. Sangue frequentemente se junta a essa secreção, especialmente após esforço físico.
2. Coceira na genitália externa. Pode ocorrer em pacientes com câncer endometrial devido à irritação causada pelo corrimento vaginal.
3. Sangramento é um sintoma tardio que ocorre como resultado da deterioração do tumor e pode se manifestar como secreção na forma de "resíduos" semelhantes a carne, manchas ou sangue puro.
4. Dor - tipo cólica, irradiando para os membros inferiores, ocorre quando a secreção uterina é retardada. Dor incômoda, de natureza dolorosa, especialmente à noite, indica a disseminação do processo para além do útero e é explicada pela compressão dos plexos nervosos na pequena pelve pelo infiltrado tumoral.
5. Disfunção de órgãos adjacentes devido ao crescimento de tumores na bexiga ou no reto.
6. Esses pacientes são caracterizados por obesidade (raramente perda de peso), diabetes e hipertensão.

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Estágios

Atualmente, diversas classificações de câncer uterino são utilizadas na prática clínica: a classificação de 1985, a classificação internacional FIGO e a TNM.

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Classificação FIGO do câncer uterino por estágios

A extensão da lesão

• 0 - Carcinoma pré-endométrio (hiperplasia glandular atípica do endométrio)
• 1 - O tumor limita-se ao corpo do útero, não sendo detectadas metástases regionais
  • 1a - O tumor está limitado ao endométrio
  • 1b - Invasão do miométrio até 1 cm
• 2 - O tumor acomete o corpo e o colo do útero, não sendo determinadas metástases regionais
• 3 - O tumor se estende além do útero, mas não além da pelve
  • 3a - O tumor infiltra a serosa do útero e/ou há metástases nos anexos uterinos e/ou nos linfonodos regionais da pelve
  • 3b - O tumor infiltra o tecido pélvico e/ou há metástases para a vagina
• 4 - O tumor se estende além da pelve e/ou há invasão da bexiga e/ou reto
  • 4a - Tumor invade bexiga e/ou reto
  • 4b - Tumor de qualquer grau de disseminação local e regional com metástases distantes detectáveis

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Classificação internacional do câncer uterino segundo o sistema TNM

• T0 - Tumor primário não detectado
• Tis - Carcinoma pré-invasivo
• T1 - Tumor limitado ao corpo do útero
  • T1a - A cavidade uterina não tem mais que 8 cm de comprimento
  • T1b - Cavidade uterina com mais de 8 cm de comprimento
• T2 - O tumor se espalhou para o colo do útero, mas não além do útero
• T3 - O tumor se espalhou para além do útero, mas permanece dentro da pelve
• T4 - O tumor se estende para o revestimento da bexiga, reto e/ou se estende além da pelve

N - linfonodos regionais

• Nx - Dados insuficientes para avaliar o estado dos linfonodos regionais
• N0 - Nenhuma evidência de metástase para linfonodos regionais
• N1 - Metástases em linfonodos regionais

M - metástases à distância

• Mx - Dados insuficientes para determinar metástases à distância
• M0 - Sem sinais de metástases
• M1 - Existem metástases à distância

G - diferenciação histológica

• G1 - Alto grau de diferenciação
• G2 - Grau médio de diferenciação
• G3-4 - Baixo grau de diferenciação

Formulários

Existem formas limitadas e difusas de câncer uterino. Na forma limitada, o tumor cresce como um pólipo, claramente delimitado da mucosa uterina não afetada; na forma difusa, a infiltração do câncer se espalha para todo o endométrio. O tumor ocorre mais frequentemente na região do fundo e ângulos tubários do útero. Aproximadamente 80% das pacientes apresentam adenocarcinoma com graus variados de diferenciação, e em 8 a 12%, adenoacantoma (adenocarcinoma com diferenciação benigna de células escamosas), que apresenta prognóstico favorável.

Tumores menos comuns e com pior prognóstico incluem o carcinoma espinocelular glandular, no qual o componente de células escamosas é semelhante ao carcinoma espinocelular, mas o prognóstico é pior devido à presença de um componente glandular indiferenciado.

O carcinoma de células escamosas, assim como o carcinoma de células claras, tem muito em comum com tumores semelhantes do colo do útero, ocorre em mulheres mais velhas e é caracterizado por um curso agressivo.

O câncer indiferenciado é mais comum em mulheres com mais de 60 anos e ocorre em um contexto de atrofia endometrial. Também tem um prognóstico desfavorável.

Uma das variantes morfológicas raras do câncer endometrial é o câncer seroso-papilar. Morfologicamente, apresenta muitas semelhanças com o câncer seroso de ovário, sendo caracterizado por um curso extremamente agressivo e alto potencial de metástase.

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Diagnósticos cancro do útero

Exame ginecológico. Durante o exame, com a ajuda de espelhos, a condição do colo do útero e a natureza da secreção do canal cervical são esclarecidas – a secreção é coletada para exame citológico. Durante o exame vaginal (retovaginal), atenta-se para o tamanho do útero, a condição dos anexos e do tecido parauterino.

Biópsia aspirativa (citologia do aspirado da cavidade uterina) e exame de lavados aspirativos da cavidade uterina e do canal cervical. Este último é realizado na pós-menopausa, caso não haja possibilidade de biópsia aspirativa e curetagem diagnóstica.

Exame citológico de esfregaços vaginais coletados do fórnice posterior. Este método apresenta resultado positivo em 42% dos casos.

Apesar do pequeno percentual de resultados positivos, o método pode ser amplamente utilizado em ambientes ambulatoriais, elimina traumas e não estimula o processo tumoral.

Curetagem diagnóstica separada da cavidade uterina e do canal cervical, sob controle histeroscópico. É aconselhável obter raspados das áreas onde os processos pré-cancerosos ocorrem com mais frequência: a área do orifício externo e interno, bem como os ângulos tubários.

Histeroscopia. O método auxilia na identificação do processo cancerígeno em locais de difícil acesso para curetagem, permitindo identificar a localização e a prevalência do processo tumoral, o que é importante para a escolha do método de tratamento e para o monitoramento subsequente da eficácia da radioterapia.

Marcadores tumorais. Para determinar a atividade proliferativa das células do carcinoma endometrial, é possível determinar os anticorpos monoclonais Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Para detectar metástases à distância, recomenda-se a realização de radiografia de tórax, ultrassonografia e tomografia computadorizada de órgãos abdominais e linfonodos retroperitoneais.

Exame ultrassonográfico. A precisão do diagnóstico ultrassonográfico é de cerca de 70%. Em alguns casos, o nódulo canceroso é praticamente indistinguível do músculo uterino em termos de características acústicas.

Tomografia computadorizada (TC). É realizada para excluir metástases nos apêndices uterinos e tumores ovarianos múltiplos primários.

Ressonância magnética (RM). A RM no câncer endometrial permite determinar a localização exata do processo, diferenciar os estágios I e II dos III e IV, bem como determinar a profundidade da invasão do miométrio e distinguir o estágio I da doença dos demais. A RM é um método mais informativo para determinar a prevalência do processo fora do útero.

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Tratamento cancro do útero

Ao escolher um método de tratamento para pacientes com câncer uterino, três fatores principais devem ser levados em consideração:

• idade, estado geral do paciente, gravidade dos distúrbios metabólicos e endócrinos;
• a estrutura histológica do tumor, o grau de diferenciação, o tamanho, a localização na cavidade uterina e a prevalência do processo tumoral;
• a instituição onde o tratamento será realizado (não apenas o treinamento oncológico e as habilidades cirúrgicas do médico são importantes, mas também o equipamento da instituição).

Somente levando em consideração os fatores acima o processo pode ser corretamente encenado e tratado adequadamente.

Cerca de 90% das pacientes com câncer uterino são submetidas a tratamento cirúrgico. Geralmente, é realizada a extirpação do útero com anexos. Após a abertura da cavidade abdominal, é realizada a revisão dos órgãos pélvicos e da cavidade abdominal, bem como a remoção dos linfonodos retroperitoneais. Além disso, são coletados swabs do espaço de Douglas para exame citológico.

Tratamento cirúrgico do câncer uterino

O escopo do tratamento cirúrgico é determinado pelo estágio do processo.

Estágio 1a: se apenas o endométrio for afetado, independentemente da estrutura histológica do tumor e do seu grau de diferenciação, realiza-se uma simples extirpação do útero com anexos, sem necessidade de terapia adicional. Com o advento dos métodos cirúrgicos endoscópicos, a ablação (diatermocoagulação) do endométrio tornou-se possível neste estágio da doença.

Estágio 1b: em caso de invasão superficial, localização de pequeno tumor, alto grau de diferenciação na parte súpero-posterior do útero, realiza-se extirpação simples do útero com anexos.

Em caso de invasão de até 1/2 do miométrio, graus de diferenciação G2 e G3, tumores de grande porte e localização nas partes inferiores do útero, indica-se a extirpação do útero com anexos e a linfadenectomia. Na ausência de metástases nos linfonodos da pelve pequena, realiza-se irradiação intracavitária endovaginal após a cirurgia. Se a linfadenectomia não for viável após a cirurgia, deve-se realizar irradiação externa da pelve pequena com uma dose focal total de 45-50 Gy.

Nos estágios 1b-2a G2-G3; 2b G1, realiza-se a extirpação do útero com anexos e linfadenectomia. Na ausência de metástases nos linfonodos e células malignas no fluido peritoneal, com invasão superficial, deve-se realizar irradiação intracavitária endovaginal após a cirurgia. Em casos de invasão profunda e baixo grau de diferenciação tumoral, realiza-se radioterapia.

Estágio 3: a cirurgia ideal deve ser a extirpação do útero com anexos por linfadenectomia. Se forem detectadas metástases nos ovários, é necessária a ressecção do omento maior. Em seguida, é realizada a irradiação externa da pequena pelve. Se forem detectadas metástases nos linfonodos para-aórticos, é aconselhável removê-los. Caso não seja possível remover os linfonodos metastáticos alterados, é necessária a irradiação externa dessa área. No estágio IV, o tratamento é realizado de acordo com um plano individual, utilizando, se possível, tratamento cirúrgico, radioterapia e terapia quimio-hormonal.

Quimioterapia

Este tipo de tratamento é realizado principalmente em caso de processo disseminado, tumores autônomos (hormonalmente independentes), bem como quando são detectadas recidivas da doença e metástases.

Atualmente, a quimioterapia para câncer uterino continua sendo paliativa, pois mesmo com eficácia suficiente de alguns medicamentos, a duração da ação costuma ser curta — até 8 a 9 meses.

São utilizadas combinações de medicamentos como derivados de platina de primeira geração (cisplatina) ou segunda geração (carboplatina), adriamicina, ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracil, fosfamida, etc.

Entre os medicamentos mais eficazes, que proporcionam efeito completo e parcial em mais de 20% dos casos, estão a doxorrubicina (adriamicina, rastocina, etc.), a farmarrubicina, os medicamentos de platina de primeira e segunda geração (platidiam, cisplatina, platimita, platinol, carboplatina).

O maior efeito - até 60% - é alcançado por uma combinação de adriamicina (50 mg/m2 ⁾ com cisplatina (50-60 mg/m2 ⁾.

No câncer uterino disseminado, suas recidivas e metástases, tanto em monoquimioterapia quanto em combinação com outros medicamentos, o taxol pode ser utilizado. Em monoterapia, o taxol é utilizado na dose de 175 mg/m² ^em infusão de 3 horas a cada 3 semanas. Com uma combinação de taxol (175 mg/m² ⁾, cisplatina (50 mg/m² ⁾ e epirrubicina (70 mg/m² ⁾, a eficácia da terapia aumenta significativamente.

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Terapia hormonal

Se, no momento da operação, o tumor tiver se espalhado para além do útero, a cirurgia regional local ou a radioterapia não resolverão o problema principal do tratamento. É necessário o uso de quimioterapia e terapia hormonal.

Para o tratamento hormonal, os progestágenos mais frequentemente usados: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace em combinação com ou sem tamoxifeno.

Em caso de processo metastático, em caso de ineficácia da terapia com progesterona, é aconselhável prescrever Zoladec

Qualquer tratamento com preservação de órgãos só pode ser realizado em instituição especializada, com condições para diagnóstico aprofundado, tanto antes quanto durante o tratamento. É necessário não apenas equipamento de diagnóstico, mas também pessoal altamente qualificado, incluindo morfologistas. Tudo isso é necessário para a detecção oportuna da ineficiência do tratamento e posterior cirurgia. Além disso, é necessário monitoramento dinâmico constante. Possibilidades de tratamento hormonal com preservação de órgãos para câncer endometrial mínimo em mulheres jovens com progestagênios: 17-OPK ou depo-provera em combinação com tamoxifeno. Com um grau moderado de diferenciação, utiliza-se uma combinação de terapia hormonal e quimioterapia (ciclofosfamida, adriamicina, fluorouracil ou ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracil).

A terapia hormonal é recomendada para pacientes com alto ou moderado grau de diferenciação tumoral. Em casos de alto grau de diferenciação tumoral, invasão superficial do miométrio, localização do tumor no fundo ou nos 2/3 superiores do útero, recomenda-se a terapia hormonal por 2 a 3 meses. Se não houver efeito, é necessário mudar para quimioterapia.

Prevenção

A prevenção do câncer uterino consiste na identificação de grupos de alto risco. Esses grupos devem ser submetidos a exames ginecológicos regulares com controle citológico do endométrio. Se uma mulher for diagnosticada com doenças pré-cancerosas e o tratamento conservador for ineficaz, ela deve ser submetida a tratamento cirúrgico.

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