Histeroscopia operatória

Após determinar a natureza da patologia intrauterina por meio de exame visual, a histeroscopia diagnóstica pode ser imediatamente seguida por cirurgia, ou a operação pode ser realizada após o preparo preliminar da paciente (as táticas dependem da natureza da patologia identificada e do tipo de operação proposta). O nível dos equipamentos endoscópicos modernos e as capacidades da histeroscopia hoje nos permitem falar de uma seção especial da ginecologia operatória: a cirurgia intrauterina. Alguns tipos de cirurgias histeroscópicas substituem a laparotomia e, às vezes, a histerectomia, que é de grande importância para mulheres em idade reprodutiva e pacientes idosas com patologia somática grave, quando intervenções cirúrgicas graves representam risco de vida.

As cirurgias histeroscópicas são convencionalmente divididas em simples e complexas. As cirurgias simples não requerem preparação especial a longo prazo, podem ser realizadas durante a histeroscopia diagnóstica, não requerem controle laparoscópico e podem ser realizadas em regime ambulatorial, desde que haja hospitalização de um dia. As cirurgias histeroscópicas simples são realizadas especificamente sob o controle de um histeroscópio. Nem sempre requerem equipamentos complexos; um histeroscópio cirúrgico e instrumentos auxiliares são mais frequentemente utilizados.

As operações simples incluem a remoção de pequenos pólipos, divisão de aderências finas, remoção do dispositivo intrauterino localizado livremente na cavidade uterina, pequenos nódulos miomatosos submucosos em um pedúnculo e um septo intrauterino fino, esterilização tubária, remoção da mucosa uterina hiperplásica, restos de tecido placentário e do óvulo.

Todas as outras cirurgias [remoção de grandes pólipos fibrosos parietais do endométrio, dissecção de aderências fibrosas e fibromusculares densas, dissecção de um septo intrauterino amplo, miomectomia, ressecção (ablação) do endométrio, remoção de corpos estranhos incrustados na parede uterina, faloposcopia] são cirurgias histeroscópicas complexas. São realizadas em um hospital por endoscopistas experientes. Algumas dessas cirurgias requerem preparação hormonal preliminar e controle laparoscópico.

Se não houver necessidade de preparação hormonal preliminar, todas as cirurgias histeroscópicas são melhor realizadas na fase proliferativa inicial. Após a terapia hormonal, o momento da cirurgia depende do medicamento utilizado:

• ao usar agonistas de GnRH, a cirurgia deve ser realizada 4-6 semanas após a última injeção;
• Após o uso de drogas antigonadotrópicas ou gestagênicos, a cirurgia é realizada imediatamente após a conclusão do tratamento.

Existem os seguintes métodos de histeroscopia operatória:

1. Cirurgia mecânica.
2. Eletrocirurgia.
3. Cirurgia a laser.

A histeroscopia líquida é comumente usada em procedimentos cirúrgicos intrauterinos. A maioria dos cirurgiões acredita que o líquido proporciona uma boa visualização, facilitando a operação. Apenas a Galliant prefere usar CO2 _para dilatar a cavidade uterina durante a cirurgia a laser.

Ao realizar operações com instrumentos mecânicos, geralmente são utilizados líquidos simples: solução fisiológica, solução de Hartmann, solução de Ringer, etc. São meios acessíveis e baratos.

Na eletrocirurgia, são utilizados líquidos não eletrolíticos que não conduzem corrente elétrica; dá-se preferência a soluções de baixo peso molecular: 15% glicina, 5% glicose, 3% sorbitol, reopoliglucina, poliglucina.

Ao utilizar um laser, são utilizados fluidos fisiológicos simples: solução salina, solução de Hartmann, etc.

O uso de todos os meios líquidos requer cautela, pois sua absorção significativa no leito vascular pode resultar em síndrome de sobrecarga de fluidos do leito vascular.

Assim, se uma quantidade significativa de glicina entrar no leito vascular, as seguintes complicações são possíveis:

1. Sobrecarga de líquidos levando ao edema pulmonar.
2. Hiponatremia com hipocalemia e suas consequências - arritmia cardíaca e edema cerebral.
3. A glicina é metabolizada no corpo em amônia, que é altamente tóxica e pode levar à perda de consciência, coma e até mesmo à morte.

Para evitar essas complicações graves, é necessário monitorar cuidadosamente o equilíbrio entre o fluido injetado e o excretado. Se o déficit de fluidos for de 1500 ml, é melhor interromper a operação.

Alguns autores preferem usar 5% de glicose e 3% de sorbitol. Essas soluções podem causar as mesmas complicações que a glicina se forem absorvidas significativamente (sobrecarga de fluidos, hiponatremia, hipocalemia), mas seus metabólitos não incluem amônia.

Ao usar soluções salinas simples, também pode se desenvolver a síndrome de sobrecarga vascular (sobrecarga de fluidos).

Para prevenir essas complicações, também é necessário monitorar a pressão intrauterina. O fluido deve ser fornecido à cavidade uterina sob pressão mínima, garantindo visibilidade adequada (geralmente 40-100 mm Hg, em média 75 mm Hg). Para facilitar o monitoramento da pressão na cavidade uterina e do equilíbrio hídrico, é melhor usar um endomat.

Ao garantir a segurança em termos de sobrecarga de fluidos e sangramento, a condição mais importante é limitar a profundidade do dano ao miométrio. Se o miométrio for penetrado muito profundamente, um vaso de grande diâmetro pode ser danificado.

Princípios da cirurgia eletro e a laser

O uso da eletrocirurgia em histeroscopia remonta à década de 1970, quando a cauterização tubária era utilizada para esterilização. Na histeroscopia, a eletrocirurgia de alta frequência proporciona hemostasia e dissecção tecidual simultaneamente. O primeiro relato de eletrocoagulação em histeroscopia surgiu em 1976, quando Neuwirth e Amin utilizaram um ressectoscópio urológico modificado para remover um nódulo miomatoso submucoso.

Princípios da cirurgia eletro e a laser

Tipos de eletrocirurgia

É feita uma distinção entre eletrocirurgia monopolar e bipolar. Na eletrocirurgia monopolar, todo o corpo do paciente é um condutor. A corrente elétrica passa por ele, do eletrodo do cirurgião para o eletrodo do paciente. Anteriormente, eles eram chamados de eletrodos ativos e passivos (de retorno), respectivamente. No entanto, estamos lidando com corrente alternada, onde não há movimento constante de partículas carregadas de um polo para outro, mas sim oscilações rápidas. Os eletrodos do cirurgião e do paciente diferem em tamanho, área de contato com o tecido e condutividade relativa. Além disso, o próprio termo "eletrodo passivo" causa pouca atenção dos médicos a essa placa, o que pode se tornar uma fonte de complicações graves.

Tipos de eletrocirurgia

Preparação pré-operatória para histeroscopia cirúrgica e alívio da dor

A preparação pré-operatória para histeroscopia cirúrgica não é diferente daquela para histeroscopia diagnóstica. Ao examinar uma paciente e se preparar para uma cirurgia histeroscópica complexa, é importante lembrar que qualquer cirurgia pode terminar com laparoscopia ou laparotomia.

Independentemente da complexidade e da duração da operação (mesmo para as manipulações mais curtas), é necessário ter uma sala cirúrgica totalmente equipada para reconhecer e iniciar prontamente o tratamento de possíveis complicações cirúrgicas ou anestésicas.

Preparação para histeroscopia cirúrgica e alívio da dor

Metodologia para realização de operações histeroscópicas

Biópsia endometrial direcionada. Geralmente é realizada durante a histeroscopia diagnóstica. Após um exame completo da cavidade uterina, uma pinça de biópsia é inserida através do canal operatório do corpo do histeroscópio e, sob controle visual, é realizada uma biópsia direcionada de fragmentos do endométrio, que são então enviados para exame histológico. No encaminhamento ao histologista, é necessário indicar o dia do ciclo menstrual-ovariano (se o ciclo for preservado), se o tratamento com medicamentos hormonais foi realizado e quais, quando o tratamento foi concluído, a presença de processos proliferativos no endométrio na anamnese.

Metodologia para realização de operações histeroscópicas

Ressecção (ablação) do endométrio

Sangramento uterino (menorragia e metrorragia), recorrente e levando à anemia, é frequentemente uma indicação para histerectomia. A terapia hormonal nem sempre tem um efeito positivo e é contraindicada para algumas mulheres. Por muitos anos, pesquisadores buscaram vários métodos de tratamento de sangramento uterino para evitar a histerectomia. A ablação endometrial foi proposta pela primeira vez por Bardenheuer em 1937. Sua essência consiste na remoção de toda a espessura do endométrio e da parte superficial do miométrio. Diferentes abordagens foram propostas ao longo dos anos para atingir esse objetivo. Inicialmente, métodos químicos e físicos foram desenvolvidos. Assim, Rongy, em 1947, relatou a introdução de rádio na cavidade uterina. Droegmuller et al., em 1971, usaram a criodestruição para destruir o endométrio. Essa ideia foi posteriormente desenvolvida e aprimorada nos trabalhos de V. N. Zaporozhan et al. (1982, 1996) e outros. Shenker e Polishuk (1973) introduziram substâncias químicas na cavidade uterina para destruir o endométrio e causar o fechamento da cavidade uterina. Tentativas foram feitas para introduzir água quente na cavidade uterina, mas esse método não foi utilizado devido a complicações térmicas.

Ressecção (ablação) do endométrio

Miomectomia histeroscópica para miomas uterinos submucosos

O acesso histeroscópico é atualmente considerado ideal para a remoção de linfonodos miomatosos submucosos. Essa cirurgia serve como alternativa à laparotomia, com mínima invasividade e melhores resultados.

Miomectomia histeroscópica para miomas uterinos submucosos

Dissecção histeroscópica de aderências intrauterinas

O método de escolha para o tratamento de aderências intrauterinas é a dissecção com histeroscópio sob controle visual direto.

Após o diagnóstico, a determinação do tipo de aderências intrauterinas e o grau de oclusão da cavidade uterina, é necessário iniciar o tratamento. O objetivo do tratamento é restaurar o ciclo menstrual normal e a fertilidade. O principal método de tratamento é a dissecção cirúrgica das aderências intrauterinas sem danificar o endométrio circundante. A melhor maneira de realizá-la é sob controle visual em alta ampliação – durante a histeroscopia.

Dissecção histeroscópica de aderências intrauterinas

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