Cancro colorrectal

O câncer colorretal é bastante comum. Os sintomas incluem sangue nas fezes ou alterações nos hábitos intestinais. O rastreamento inclui exames de fezes para sangue oculto. O diagnóstico é feito por colonoscopia. O tratamento do câncer colorretal envolve ressecção e quimioterapia, se os linfonodos forem afetados.

Nos Estados Unidos, são relatados anualmente aproximadamente 130.000 casos e 57.000 mortes por câncer colorretal. No mundo ocidental, são relatados anualmente mais casos novos de câncer colorretal do que qualquer outro tipo de câncer, com exceção do câncer de pulmão. A incidência começa a aumentar aos 40 anos e atinge o pico entre 60 e 75 anos. No geral, 70% dos casos envolvem o reto e o cólon sigmoide, e 95% são adenocarcinomas. O câncer de cólon é mais comum em mulheres; o câncer retal, em homens. Cânceres síncronos (mais de um) ocorrem em 5% dos pacientes.

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O que causa o câncer colorretal?

O câncer colorretal se desenvolve mais frequentemente como uma degeneração de pólipos adenomatosos. Aproximadamente 80% dos casos são esporádicos e 20% têm um componente hereditário. Os fatores predisponentes incluem colite ulcerativa crônica e colite granulomatosa; o risco de câncer aumenta com a duração dessas doenças.

Populações com alta incidência de câncer colorretal consomem dietas pobres em fibras e ricas em proteína animal, gordura e carboidratos refinados. Carcinógenos podem ser ingeridos com alimentos, mas são mais provavelmente produzidos pela microflora presente nos alimentos, na bile ou nas secreções intestinais. O mecanismo exato é desconhecido.

O câncer colorretal se espalha diretamente pela parede intestinal, hematogênicamente, por metástase regional para os linfonodos, perineuralmente e por metástase intraluminal.

Sintomas do câncer colorretal

O adenocarcinoma colorretal cresce lentamente e demora muito para que os primeiros sinais apareçam. Os sintomas dependem da localização do tumor, do tipo, da extensão da disseminação e das complicações.

O cólon direito tem grande diâmetro, paredes finas e contém líquido, portanto, a obstrução é o último a se desenvolver. O sangramento geralmente é oculto. Fadiga e fraqueza devido à anemia grave podem ser as únicas queixas. Às vezes, os tumores se tornam grandes o suficiente para serem palpados através da parede abdominal antes que outros sinais apareçam.

O cólon esquerdo tem um lúmen menor, as fezes são de consistência semissólida e o tumor tende a estreitar o lúmen do intestino de forma circular, causando constipação transitória e aumento da frequência de evacuações ou diarreia. Os sintomas clínicos do câncer colorretal são obstrução parcial com dor abdominal em cólica ou obstrução intestinal. As fezes podem ter aspecto de fita e apresentar sangue. Alguns pacientes desenvolvem sintomas de perfuração, geralmente com sintomas localizados (dor e tensão locais) ou, menos comumente, com peritonite difusa.

No câncer retal, o sintoma cardinal é o sangramento durante a evacuação. Sempre que ocorrer sangramento retal, mesmo na presença de hemorroidas significativas ou doença diverticular na anamnese, deve-se excluir câncer concomitante. Tenesmo e sensação de evacuação incompleta podem estar presentes. Dor ocorre quando os tecidos perirretais são afetados.

Alguns pacientes podem apresentar inicialmente sintomas e sinais de doença metastática (por exemplo, hepatomegalia, ascite, linfonodos supraclaviculares aumentados).

Rastreamento e diagnóstico do câncer colorretal

Triagem

O diagnóstico precoce do câncer colorretal depende de exames de rotina, especialmente de sangue oculto nas fezes. Os cânceres detectados por esse exame geralmente estão em estágio inicial e, portanto, podem ser mais tratáveis. Em pacientes com mais de 50 anos de idade e risco médio, o exame de sangue oculto nas fezes deve ser realizado anualmente e a sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos. Alguns autores recomendam a colonoscopia a cada 10 anos em vez da sigmoidoscopia. A colonoscopia a cada 3 anos pode ser mais eficaz. O rastreamento de pacientes com fatores de risco (por exemplo, retocolite ulcerativa) é discutido nas doenças relevantes.

Diagnóstico

Pacientes com exames de sangue oculto positivos necessitam de colonoscopia, assim como pacientes com achados anormais no enema opaco ou sigmoidoscopia. Todos os achados anormais devem ser completamente removidos para exame histológico. Se a lesão for extensa ou não puder ser removida por colonoscopia, o tratamento cirúrgico deve ser fortemente considerado.

O enema de bário, especialmente com contraste duplo, pode detectar muitas alterações patológicas, mas não é tão informativo quanto a colonoscopia, por isso o enema de bário é menos preferível como teste diagnóstico inicial.

Após o diagnóstico de câncer, os pacientes devem fazer tomografia computadorizada abdominal, radiografia de tórax e exames laboratoriais de rotina para detectar lesões metastáticas, anemia e avaliar a homeostase.

Níveis elevados de antígeno carcinoembrionário (CEAg) sérico são observados em 70% dos pacientes com câncer colorretal, mas este teste não é específico e, portanto, não é recomendado para rastreamento. No entanto, se os níveis de CEAg estiverem altos antes da cirurgia e baixos após a remoção de um tumor de cólon, o monitoramento do CEAg pode ser útil para a detecção precoce de recorrência. CA 199 e CA 125 são outros marcadores tumorais que também podem ser utilizados.

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Tratamento do câncer colorretal

Tratamento cirúrgico do câncer colorretal

O tratamento cirúrgico do câncer colorretal pode ser indicado para 70% dos pacientes sem sinais de doença metastática. O tratamento cirúrgico consiste na ressecção ampla do tumor e sua drenagem linfática regional com anastomose das extremidades do intestino. Se houver 5 cm de intestino inalterado entre a lesão tumoral e a borda anal, realiza-se a ressecção abdominoperineal com colostomia permanente.

A ressecção de um número limitado (1-3) de metástases hepáticas é recomendada em pacientes não emaciados como procedimento subsequente de escolha. Os critérios são os seguintes: o tumor primário foi ressecado, a metástase hepática está confinada a um lobo hepático e não há metástases extra-hepáticas. Apenas um pequeno número de pacientes com metástases hepáticas atende a esses critérios, mas a taxa de sobrevida em 5 anos após a cirurgia é de 25%.

^{Estágios 1} do câncer colorretal

Estágio	Tumor (invasão máxima)	Metástases para linfonodos regionais	Metástases à distância
0	Isso é	N0	M0
EU	T1 ou T2	N0	M0
II	TZ	N0	M0
III	Qualquer Tili T4	Qualquer N ou N0
4	Qualquer T	Qualquer N	M1

¹ Classificação TNM: Tis - carcinoma in situ; T1 - submucosa; T2 - muscular própria; T3 - penetra todas as camadas (para câncer retal, incluindo tecido perirretal); T4 - órgãos adjacentes ou peritônio.

N0 - não; N1 - 1-3 nódulos regionais; N2 -> 4 nódulos regionais; N3 - nódulos apicais ou ao longo dos vasos; M0 - não; M1 - presente.

Tratamento adjuvante para câncer colorretal

A quimioterapia (geralmente 5-fluorouracil e leucovorina) aumenta a sobrevida em 10 a 30% em pacientes com câncer de cólon com linfonodos positivos. A combinação de radioterapia e quimioterapia é eficaz em pacientes com câncer retal e 1 a 4 linfonodos; se mais de 4 linfonodos forem afetados, as terapias combinadas são menos eficazes. A radioterapia e a quimioterapia pré-operatórias melhoram a ressecabilidade do câncer retal e reduzem a metástase linfonodal.

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Triagem de acompanhamento

No pós-operatório, a colonoscopia deve ser realizada anualmente durante 5 anos e, posteriormente, a cada 3 anos, caso não sejam detectados pólipos ou tumores. Se a colonoscopia pré-operatória for incompleta devido a câncer obstrutivo, uma colonoscopia completa deve ser realizada 3 meses após a cirurgia.

Triagem adicional para recorrência deve incluir histórico, exame físico e exames laboratoriais ( hemograma completo, testes de função hepática) a cada 3 meses por 3 anos e, posteriormente, a cada 6 meses por 2 anos. Exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) são frequentemente recomendados por 1 ano, mas sua utilidade é questionável na ausência de anormalidades na triagem ou nos exames de sangue.

Tratamento paliativo do câncer colorretal

Se o tratamento cirúrgico não for possível ou se o paciente apresentar alto risco cirúrgico, o tratamento paliativo do câncer colorretal (p. ex., redução da obstrução ou ressecção da zona de perfuração) é indicado; a sobrevida média é de 6 meses. Alguns tumores obstrutivos podem ter seu volume reduzido por fotocoagulação a laser endoscópica, eletrocoagulação ou colocação de stent. A quimioterapia pode reduzir o tamanho do tumor e prolongar a sobrevida por vários meses.

Outros medicamentos foram estudados, incluindo irinotecano (Camptosar), oxaliplatina, levamisol, metotrexato, ácido formiltetra-hidrofólico, celecoxibe, talidomida e capecitabina (um precursor do 5-fluorouracil). No entanto, não existe um regime único mais eficaz para o câncer colorretal metastático. A quimioterapia para câncer colorretal avançado deve ser administrada por um quimioterapeuta experiente com acesso a ensaios clínicos.

Se a metástase for limitada ao fígado, a administração intra-arterial intra-hepática de floxuridina ou microesferas radioativas usando uma bomba subcutânea ou externa acoplada a um cinto é mais eficaz do que a quimioterapia sistêmica em ambiente ambulatorial. Em caso de metástase extra-hepática, a quimioterapia intra-arterial não oferece nenhuma vantagem sobre a quimioterapia sistêmica.

Qual é o prognóstico do câncer colorretal?

O câncer colorretal tem um prognóstico diferente. Depende do estágio. A taxa de sobrevida em dez anos para câncer limitado à membrana mucosa é próxima a 90%; com crescimento através da parede intestinal - 70-80%; com dano aos linfonodos - 30-50%; com metástase - menos de 20%.