Causas e patogénese da úlcera péptica

Muitas teorias têm sido propostas para o desenvolvimento da úlcera péptica (gastrite inflamatória, córtico-visceral, neurorreflexa, psicossomática, acidopéptica, infecciosa, hormonal, vascular, imunológica, traumática), mas nenhuma delas contempla plenamente as alterações que se manifestam na forma de um defeito ulcerativo da mucosa do estômago e do duodeno. Nesse sentido, a úlcera péptica é considerada uma doença polietiológica com heterogeneidade de fatores genéticos predisponentes.

Existem vários fatores etiológicos mais importantes no desenvolvimento da úlcera péptica:

• hereditário-genético;
• neuropsiquiátrica (psicotrauma, estresse persistente, incluindo conflitos familiares);
• neuroendócrino;
• alimentar;
• infeccioso;
• imune.

Os seguintes fatores predispõem ao desenvolvimento de úlcera péptica em crianças:

1. Infecção por Helicobacter pylori. Em crianças com úlcera péptica, a Helicobacter pylori está presente na mucosa do antro gástrico em 99% dos casos e na mucosa do duodeno em 96% dos casos;
2. transferência precoce para alimentação artificial, que induz um aumento nas células G (produtoras de gastrina) e H (produtoras de histamina) da membrana mucosa da parte antral do estômago;
3. erros alimentares;
4. uso prolongado de certos medicamentos (salicilatos, glicocorticoides, citostáticos, etc.);
5. características da vida familiar - organização da vida cotidiana e educação dos filhos, características familiares da nutrição, relacionamentos na família;
6. inatividade física ou sobrecarga física;
7. focos de infecção crônica;
8. parasitose intestinal;
9. sobrecarga neuropsíquica;
10. tabagismo e abuso de substâncias;
11. alergias alimentares.

A predisposição genética para úlcera péptica é percebida pelo aumento da síntese de ácido clorídrico no estômago (aumento geneticamente determinado na massa de células parietais e hiperatividade do aparelho secretor), aumento do conteúdo de gastrina e pepsinogênio (aumento da concentração sérica de pepsinogênio I, herdado de forma autossômica dominante e encontrado em 50% dos pacientes com úlcera péptica). Em pacientes com úlcera péptica, é diagnosticado um defeito na formação de muco no revestimento interno do estômago e do duodeno, expresso por uma deficiência de mucopolissacarídeos, incluindo fucoglicoproteínas, sulfatos de sindrocondroitina e glicosaminoglicanos.

Uma certa influência na formação de um defeito ulcerativo é exercida por uma violação da motilidade do trato gastrointestinal superior na forma de estagnação do conteúdo ácido ou aceleração da evacuação do estômago para o duodeno sem alcalinização adequada do ácido.

Como resultado da análise do estado genético de pacientes com úlcera péptica por meio de 15 sistemas de polimorfismo fenotípico, constatou-se que a úlcera duodenal se desenvolve com mais frequência em pacientes com grupo sanguíneo 0(1), Rh negativo e fenótipo Gml(-). Por outro lado, pacientes com grupo sanguíneo B(III), Rh positivo, Lewis ab- e fenótipo Gml(+) geralmente não apresentam úlcera duodenal. Um fator importante na determinação genética da úlcera péptica é o suprimento sanguíneo prejudicado para a mucosa gástrica (principalmente a curvatura menor) e o bulbo duodenal.

A análise clínica e genealógica dos pedigrees de crianças com úlcera duodenal mostrou que a predisposição hereditária para patologia gastrointestinal era de 83,5%. Mais da metade das crianças apresentava hereditariedade acentuada para úlcera gástrica e úlcera duodenal.

Distúrbios neuropsiquiátricos que afetam o sistema imunológico desempenham um papel importante no desenvolvimento da úlcera péptica. A influência do fator estresse foi encontrada em 65% das crianças Helicobacter-positivas e 78% das Helicobacter-negativas com úlcera péptica.

Os fatores neuroendócrinos são produzidos pelos mecanismos do sistema APUD (gastrina, bombesina, somatostatina, secretina, colecistocinina, motilina, encefalinas, acetilcolina). A gastrina é um hormônio intestinal produzido pelas células G do estômago sob a influência da acetilcolina (caracteriza a ação do nervo vago), produtos da hidrólise parcial de proteínas alimentares, um "peptídeo liberador de gastrina" específico (bombesina) e distensão do estômago. A gastrina estimula a secreção gástrica (excede a histamina em 500 a 1.500 vezes), promove a hiperplasia das glândulas fúndicas do estômago e tem efeito protetor contra úlceras. A hiperprodução de gastrina ou histamina pode ser um sinal da síndrome de Zollinger-Ellison, mastocitose.

A acetilcolina também atua como indutor do aumento da produção de histamina pelas células ECL (células enterocromafins-Hke), o que leva à hipersecreção e hiperacidez do suco gástrico e à diminuição da resistência da mucosa gástrica à agressão acidopéptica.

A somatostatina inibe a secreção gástrica suprimindo a produção de gastrina pelas células G, aumentando o volume de produção de bicarbonato pelo pâncreas em resposta à diminuição do pH no duodeno.

O papel da melatonina no desenvolvimento e curso do processo ulcerativo está sendo estudado. A melatonina é um hormônio da glândula pineal (corpo pineal), também sintetizado pelas células enterocromafins (células EC) do trato gastrointestinal. Foi comprovado que a melatonina participa da regulação dos biorritmos corporais, dos efeitos antioxidantes e imunomoduladores, da influência na motilidade do trato gastrointestinal, da microcirculação e proliferação da membrana mucosa e da capacidade de inibir a formação de ácido. A melatonina afeta o trato gastrointestinal tanto diretamente (interagindo com seus próprios receptores) quanto ligando-se e bloqueando os receptores de gastrina.

A patogênese envolve não apenas um aumento na secreção de hormônios intestinais, mas também uma hipersensibilidade geneticamente determinada das células parietais à gastrina e à histamina.

Os fatores alimentares são percebidos quando a dieta é violada: refeições irregulares, consumo de alimentos fritos, defumados, uso de produtos com alto teor de sal, substâncias extrativas, conservantes, intensificadores de sabor.

O principal fator da ulcerogênese crônica é considerado a inflamação da mucosa gastroduodenal causada e mantida pelo H. pylori. Dados são publicados regularmente de que a úlcera péptica é uma doença associada à gastrite. O H. pylori interage com citocinas secretadas por várias células epiteliais da mucosa, principalmente com a interleucina 8, que altera os parâmetros de quimiotaxia, quimiocinese, agregação e liberação de enzimas lisossomais dos neutrófilos. A ocorrência ou recorrência da úlcera péptica pode ser causada pelo impacto contínuo de sistemas de sinalização alterados ativados pelo H. pylori, mesmo que o patógeno tenha sido erradicado.

A patogênese da úlcera duodenal ainda é pouco compreendida. O conceito de uma alteração no equilíbrio entre fatores agressivos e protetores, que causa danos à membrana mucosa, é relevante. Os fatores agressivos incluem o fator ácido-péptico e a helicobacteriose pilórica, e os fatores protetores incluem o muco gástrico e duodenal (glicoproteínas, bicarbonatos, imunoglobulinas, etc.) e alta atividade reparadora da membrana mucosa, desde que haja suprimento sanguíneo adequado.

A maioria dos pesquisadores concorda que as diferenças individuais nos componentes da resistência natural permitem neutralizar ou reduzir a “agressividade” de um determinado fator de risco (predisposição genética, desequilíbrio entre fatores agressivos ou protetores), bem como inativar os efeitos de gatilhos que, isoladamente, não são capazes de levar ao desenvolvimento da doença ulcerosa péptica.

Foi comprovado o papel significativo do desequilíbrio autonômico no desenvolvimento da úlcera péptica (provocação de alterações na homeostase, aumento da intensidade de fatores agressivos locais e diminuição das propriedades protetoras da barreira mucosa, hiper-hemocoagulação, diminuição da resistência imunológica e ativação da microflora local, motilidade prejudicada).

Antecedentes orgânicos residuais e/ou situações psicotraumáticas (depressão), por meio do aumento do tônus do sistema nervoso parassimpático, levam à hipersecreção gástrica e à formação de uma úlcera no duodeno. Por sua vez, a evolução prolongada da úlcera duodenal contribui para a formação de distúrbios psicoemocionais, incluindo depressão e progressão de distúrbios vegetativos no sistema serotoninérgico, agravando o curso do processo patológico. A formação de úlceras é promovida tanto pela vagotonia (pela estimulação da secreção gástrica) quanto pela simpaticotonia (microcirculação prejudicada na parede do órgão).

A hiperplasia congênita das células G produtoras de gastrina no antro do estômago e do duodeno contribui para a hipergastrinemia e a hipersecreção gástrica, com subsequente formação de um defeito ulcerativo no duodeno.

A colonização do antro gástrico por H. pylori em um paciente com sensibilidade aumentada leva ao desenvolvimento de hiperplasia de células G, hipersecreção gástrica, metaplasia gástrica no duodeno e à formação de uma úlcera. A possibilidade e as consequências da colonização da mucosa gástrica e duodenal por H. pylori dependem das características do macrorganismo, incluindo o estado do sistema imunológico e as características da cepa de H. pylori (fatores de patogenicidade).

A influência dos fatores imunológicos no desenvolvimento da úlcera péptica é causada tanto por defeitos na reatividade imunológica do corpo (hereditária ou adquirida) quanto pelo impacto dos fatores de patogenicidade do H. pylori e pela interrupção da biocenose do trato gastrointestinal superior.

Estudos do sistema imunológico em crianças com úlcera duodenal associada à infecção por H. pylori demonstraram distúrbios do estado imunológico causados por um desequilíbrio no sistema de citocinas (interleucinas 1, 4, 6, 8, 10 e 12, fator de crescimento transformador beta, interferon-y), um aumento no conteúdo de anticorpos IgG para antígenos teciduais e bacterianos e aumento da produção de formas ativas da úlcera duodenal por neutrófilos. A produção de anticorpos IgG para estruturas teciduais (elastina, colágeno, DNA desnaturado) e antígenos do tecido gastrointestinal (estômago, intestino delgado e grosso, pâncreas) detectada em crianças pode ser considerada um sinal de gênese autoimune da exacerbação da doença. A produção de autoanticorpos para tecidos gástricos durante a infecção por H. pylori também foi comprovada em adultos. O aumento da produção de espécies reativas de oxigênio por neutrófilos em crianças com úlcera duodenal indica a participação de substâncias tóxicas secretadas por neutrófilos no processo destrutivo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]