Causas e patogénese do pan-hipopituitarismo

A deficiência hormonal do sistema hipotálamo-adeno-hipofisário se desenvolve devido a lesões infecciosas, tóxicas, vasculares (por exemplo, em doenças sistêmicas do colágeno), traumáticas, tumorais e alérgicas (autoimunes) da glândula pituitária anterior e/ou hipotálamo.

Uma síndrome clínica semelhante também ocorre como resultado de radioterapia e hipofisectomia cirúrgica. Qualquer infecção e intoxicação pode levar à disfunção do sistema hipotálamo-adeno-hipofisário. Tuberculose, malária e sífilis, no passado recente, frequentemente causaram processos destrutivos no hipotálamo e na hipófise, com subsequente desenvolvimento da síndrome de Simmonds. A diminuição da incidência geral dessas infecções crônicas reduziu seu papel na ocorrência de insuficiência hipotálamo-hipofisária.

A doença pode ser precedida por gripe, encefalite, tifo, disenteria, processos purulentos em vários órgãos e tecidos com complicações tromboembólicas e necrose hipofisária, traumatismo cranioencefálico acompanhado de hemorragias intracerebrais no hipotálamo ou na hipófise com formação de cistos como resultado da reabsorção do hematoma. O desenvolvimento do hipopituitarismo pode ser baseado em infecções fúngicas, hemocromatose, sarcoidose e tumores primários e metastáticos.

Uma das causas mais comuns da doença em mulheres é o aborto e, especialmente, o parto complicado por eclâmpsia nos últimos meses de gravidez, sepse, tromboembolismo, perda sanguínea maciça (700-1000 ml), que leva à circulação prejudicada na hipófise, angioespasmos, hipóxia e necrose. Gestações e partos repetidos e frequentes, como fatores de estresse funcional da hipófise, podem contribuir para o desenvolvimento do hipopituitarismo. Nos últimos anos, a insuficiência hipotálamo-hipofisária em mulheres com toxicose grave na segunda metade da gravidez, em alguns casos, está associada ao desenvolvimento de processos autoimunes (autoagressão). Prova disso é a detecção de autoanticorpos contra o extrato da hipófise anterior.

Embora raras, alterações isquêmicas também podem ocorrer em homens após sangramento gastrointestinal e nasal e como resultado de doação sistemática e de longo prazo.

Em vários pacientes, a causa do hipopituitarismo não pode ser identificada (hipopituitarismo idiopático).

Independentemente da natureza do fator prejudicial e da natureza do processo destrutivo que leva à atrofia, enrugamento e esclerose da hipófise, a base patogênica da doença em todas as variantes clínicas da insuficiência hipotálamo-hipofisária é a diminuição ou supressão completa da produção de hormônios trópicos adeno-hipofisários. Isso resulta em hipofunção secundária das glândulas suprarrenais, tireoide e sexuais. Em casos raros de envolvimento simultâneo do lobo posterior ou do pedúnculo hipofisário no processo patológico, é possível uma diminuição dos níveis de vasopressina com o desenvolvimento de diabetes insípido. Deve-se levar em consideração que uma diminuição simultânea de ACTH e corticosteroides, antagonistas da vasopressina em relação ao metabolismo hídrico, pode nivelar e atenuar as manifestações clínicas da deficiência de vasopressina. No entanto, uma diminuição de sua atividade em resposta à carga osmolar é observada em pacientes com síndrome de Sheehan e na ausência de sinais clínicos de diabetes insípido. No contexto da terapia de reposição com corticosteroides, a manifestação de diabetes insípido é possível. Dependendo da localização, extensão e intensidade do processo destrutivo, uniforme, completo (pan-hipopituitarismo) ou parcial, quando a produção de um ou mais hormônios é preservada, é possível a perda ou diminuição da formação hormonal na hipófise. Muito raramente, em particular na síndrome da sela vazia, pode haver hipofunção isolada de um dos hormônios trópicos.

A diminuição da produção do hormônio do crescimento e, consequentemente, seu efeito universal na síntese proteica, leva à atrofia progressiva dos músculos lisos e esqueléticos e dos órgãos internos (esplancnomicose). Acredita-se que o envolvimento dos núcleos hipotalâmicos no processo patológico seja o fator determinante da velocidade de desenvolvimento e da gravidade da exaustão.

O defeito na síntese de prolactina leva à agalactia. Além disso, o pan-hipopituitarismo hipotalâmico pós-traumático com perda do fator inibidor da prolactina pode estar associado a altos níveis de prolactina. Hiperprolactinemia e hipopituitarismo são observados em prolactinomas malignos.

Hipopituitarismo transitório ou persistente, parcial ou completo, pode complicar o tratamento cirúrgico ou radioterápico de tumores hipofisários e hipotalâmicos. A hipofisectomia também é, às vezes, realizada para suprimir hormônios contra-insulares em pacientes com retinopatia diabética grave e progressiva com risco de perda de visão.

Anatomia patológica

O pan-hipopituitarismo se desenvolve quando pelo menos 90-95% do tecido hipofisário é danificado. Raramente, é causado por aplasia hipofisária devido à ausência congênita do órgão ou a um defeito na formação da bolsa de Rathke. Às vezes, apenas o lobo anterior da glândula está ausente. Sua atrofia congênita ocorre mais frequentemente devido à compressão da hipófise por um cisto da bolsa de Rathke.

A inflamação aguda da hipófise (hipofisite purulenta) como causa de pan-hipopituitarismo ocorre devido a septicemia ou infecção de áreas adjacentes. Nesses casos, podem se desenvolver abscessos que destroem a hipófise. Uma das causas raras de pan-hipopituitarismo é a hipofisite linfoide, com infiltração linfoide maciça da glândula e substituição do tecido hipofisário por tecido linfoide, que pode estar associada a doenças autoimunes de outros órgãos endócrinos.

Lesões granulomatosas da hipófise de diversas etiologias são frequentemente acompanhadas de hipopituitarismo devido à destruição do tecido hipofisário. A tuberculose deste órgão endócrino ocorre durante a disseminação do processo, e alterações patológicas são típicas da tuberculose de qualquer localização. A sífilis da hipófise se desenvolve como um processo cicatricial difuso ou como um processo gomoso que destrói o tecido glandular.

Insuficiência hipotalâmica devido a dano sifilítico, sarcoidose, granulomas de células gigantes, metástases suprasselares (germinoma pineal e outros tumores) são possíveis causas de pan-hipopituitarismo.

Na hemocromatose generalizada e na hemossiderose, o ferro é depositado nas células parenquimatosas do hipotálamo e da hipófise, seguido pela destruição dessas células e desenvolvimento de fibrose, mais frequentemente na hipófise anterior. Na histiocitose, depósitos de X-xantoma e infiltrados de células histiocíticas são frequentemente encontrados em ambos os lobos da hipófise. Eles causam destruição das células glandulares.

A insuficiência hipofisária crônica pode ser causada por adenoma cromófobo funcionalmente inativo da hipófise, cistos intra e extrasselares, tumores: craniofaringioma, glioma do hipotálamo ou quiasma óptico, meningioma suprasselar, angioma da haste hipofisária, etc. Em todos esses casos, a trombose dos vasos portais pode ser a principal causa da destruição do tecido hipofisário. A destruição do infundíbulo leva à necrose completa da hipófise anterior. A causa da necrose da adeno-hipófise na síndrome de Sheehan é o espasmo oclusivo das arteríolas no local de sua entrada no lobo anterior; dura de 2 a 3 horas, durante as quais ocorre necrose da hipófise. A retomada do fluxo sanguíneo pelos vasos do infundíbulo não restaura a circulação pelos vasos portais danificados pela isquemia. A síndrome da coagulação intravascular, que frequentemente acompanha a hemorragia pós-parto, leva à trombose dos vasos distendidos passivamente e à necrose de uma parte significativa da hipófise, principalmente da parte central. Uma cicatriz surge neste local, calcificando-se e até ossificando-se.

A síndrome do hipopituitarismo familiar, associada ao aumento da sela túrcica e à síndrome da "sela túrcica vazia", ocorre em decorrência de um tumor hipofisário presente na infância, que sofreu regressão espontânea ao longo do tempo, mas causou compressão e atrofia irreversíveis da adeno-hipófise.

Em pessoas que morreram por insuficiência hipofisária, encontra-se de 1% a 2% a 10% a 12% de tecido hipofisário intacto. Na neuro-hipófise, observa-se atrofia subcapsular pronunciada e alterações cicatriciais. No hipotálamo (nos núcleos posterior, supraóptico e paraventricular), desenvolvem-se alterações atróficas com o tempo, e nos núcleos subventriculares, hipertrofia neuronal. Nos órgãos internos (coração, fígado, baço, rins, tireoide, gônadas e glândulas suprarrenais), ocorrem alterações atróficas, às vezes com fibrose pronunciada.