Cirurgia de câncer de bexiga

Tratamento operatório do câncer de bexiga (Ta, Tl, CIS)

Ressecção transuretral da bexiga

Um exame minucioso da bexiga usando ótica com diferentes ângulos (sempre 30 °, 70 °, raramente 120 °) permite não só detectar todos os tumores (incluindo sites suspeitos de CIS), mas também determinar o plano da operação.

A ressecção transuretral da bexiga é realizada com ótica de 30 ° sob condições de irrigação constante, o que impede seu transbordamento. Isso pode levar a um desbaste das paredes e ao risco de perfuração. A ressecção transuretral da bexiga sob condições de monitoramento de vídeo proporciona um aumento (e melhoria) na imagem, permite que você observe a operação de outros com a finalidade de treinar e permite documentar toda a operação. Primeiro, a parte endovezical do tumor é removida por seções separadas, então sua base é ressecada ao tecido muscular visível. O material é enviado para o estudo morfológico em recipientes separados. Os tumores altamente diferenciados que flotam livremente são frequentemente possíveis e de preferência removidos (raspados) por um circuito mecanicamente sem o uso de energia elétrica, o que elimina o risco de perfuração. Os tumores de estrutura sólida de baixa diferenciação, bem como as bases de qualquer tumor, devem ser removidos eletrocirúrgicamente com hemostasia subsequente. A fulgura piora a possibilidade de um posterior estudo morfológico da preparação cirúrgica.

Após a conclusão da ressecção, um corte de loop adicional ou biópsia "fria" com a base do tumor é realizada para a determinação morfológica da invasão tumoral na camada muscular (o fármaco é referido no estudo morfológico separadamente). A avaliação final da qualidade da hemostasia é realizada em condições de irrigação mínima ou após a sua extinção.

Tradicionalmente, a ressecção transuretral da bexiga foi realizada utilizando água estéril como agente de irrigação, uma vez que as soluções salinas possuem condutividade elétrica, o que leva a uma dispersão de energia elétrica do circuito monopolar do resectoscópio. Nas últimas décadas, uma solução de glicerol é mais utilizada, o que é mais caro, mas tem uma vantagem sobre a água. Os resectoscópios com eletrodesecção bipolar já foram desenvolvidos e são cada vez mais utilizados. O último permite executar a operação com o uso de solução de cloreto de sódio a 0,9% e reduzir o risco de irritação reflexa n. Obturatorius. O que pode levar a uma forte contração do músculo adutor da coxa com possível perfuração da bexiga. Impedir esta complicação bastante formidável, talvez através de anestesia geral com a introdução de relaxantes musculares ou por injeção local na fossa oclusal de 20-30 ml de lidocaína, o que nem sempre é confiável.

Remoção de um tumor nos divertículos da bexiga

Neste caso, você precisa ter cuidado. Protrusão do difusor da membrana mucosa (sem a camada muscular subjacente), portanto, a ressecção quase inevitavelmente leva à perfuração da bexiga. No entanto, com tumores altamente diferenciados, é possível realizar ressecção e coagulação da base tumoral. No caso de perfuração, a drenagem transuretral prolongada da bexiga (5 dias) proporciona cura. Com os tumores de baixo grau do divertículo, a ressecção da bexiga ou cistectomia radical é indicada. Os tumores localizados na parede frontal ou no fundo da bexiga podem ser difíceis de acessar. O preenchimento mínimo da bexiga e a pressão suprapúbica facilitam a remoção de tais tumores. Muito raramente, especialmente em pacientes excessivamente obesos, o TUR da bexiga é possível apenas através de uma uretrose temporária que é aplicada temporariamente.

Remoção de tumores na uretra

Um cuidado especial requer TUR da bexiga para tumores localizados na boca dos uréteres. Para evitar a obstrução do trato urinário superior devido ao estreitamento cicatricial da boca ureteral, apenas o regime de corte deve ser utilizado, se necessário, é possível ressecar a própria boca. Nesses casos, é preferível drenar temporariamente o rim com um cateter ou stent, ou fornecer uma diurese abundante nas próximas 24 horas. Para o estadiamento preciso da doença, o tumor deve ser removido com uma camada muscular para uma avaliação morfológica do grau de invasão. Caso contrário, é necessário um TUR repetido da bexiga. O sangramento mínimo e os sintomas irritativos são típicos do pós-operatório precoce. Complicações graves ( hematúria significativa , manifestação clínica da perfuração da bexiga) ocorrem em menos de 5% dos casos, embora a perfuração da cistografia seja detectada na maioria dos pacientes. Na maioria dos casos, ocorre perfuração extraperitoneal da bexiga, mas a perfuração intraperitoneal é possível em tumores localizados no fundo da bexiga. Com perfuração extraperitoneal, é suficiente uma drenagem transuretral longa (até 5 dias) da bexiga. Com a perfuração intra-abdominal, muitas vezes é necessária uma operação aberta. Atenção cuidadosa aos detalhes técnicos da operação (prevenção do crescimento excessivo da bexiga, prevenção da irritação reflexa do nervo) pode reduzir significativamente o risco de perfuração da bexiga.

Ressecção transuretral repetida

Às vezes, a ressecção transuretral repetida da bexiga é necessária por causa da impossibilidade de remoção completa do tumor durante a primeira operação (tamanho tumoral significativo, inaccessibilidade anatômica, risco de perfuração, descontinuação forçada da cirurgia devido a complicações intra-operatórias, etc.). Mas, mais frequentemente, a indicação de ressecção transuretral repetida da bexiga é outras causas (tumores T1 de baixo grau, falta de tecido muscular na droga). Com ressecção transuretral repetida da bexiga, que é realizada durante 6 semanas após a primeira operação, o tumor residual na zona de intervenção é revelado em 40% dos casos.

Na ausência de tecido muscular na preparação cirúrgica, o tumor T1 de baixo grau após intervenção repetida na maioria dos pacientes é classificado como estágio T2. A ressecção transuretral repetida da bexiga altera as táticas de tratamento em um terço dos pacientes. Agora, geralmente é aceito que os pacientes com doença do estágio T1 e com um tumor de grau Ia de baixo grau precisam de um segundo TUR.

Tratamento do câncer de bexiga (estágio T2, T3, T4)

Cistectomia radical

Indicações para a cistectomia radical:

• câncer da bexiga no estágio T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumores de alto risco de câncer (câncer de células de transição de baixa intensidade do estágio T1, CIS, resistente à imunoterapia adjuvante tumoral);
• tipos histológicos de células não transitórias que são insensíveis à quimioterapia e à radioterapia.

A cistectomia "Salvando" é indicada para o tratamento não-operatório mal sucedido (quimioterapia, radioterapia) ou ressecção infrutífera da bexiga.

Na cistectomia radical, a quimioterapia ou radioterapia pré-operatória não está indicada.

Contra-indicações para a cistectomia radical

Estes incluem comorbidades graves e um risco operacional inaceitavelmente alto para o paciente.

A técnica de cistectomia radical envolve a remoção da bexiga do tecido adiposo circundante e órgãos vizinhos (próstata e vesículas seminais nos homens e útero com apêndices em mulheres). Os uretros são excisados no departamento juxtavezic e, sob a CEI, realizam seu exame morfológico. Quando o tumor está localizado na região do colo da bexiga em mulheres ou na seção uretral da uretra, os homens demonstram realizar uma dissectomia (simultaneamente ou no segundo estágio). Uma parte dos homens pode preservar a potência ao preservar os feixes neuromusculares paraprostáticos (semelhante à técnica RP).

A linfadenectomia pélvica é uma parte obrigatória da cistectomia radical. Os linfonodos afetados na cistectomia radical revelam em 10% dos pacientes o estágio T1 e em cada terceiro paciente do estágio T3-T4a. A linfadenectomia tem um ótimo valor prognóstico, permite determinar a necessidade de quimioterapia sistêmica adjuvante , e em alguns pacientes com lesão mínima de linfonodos melhora os resultados da operação.

Apesar da clara tendência de ampliar os limites da linfadenectomia da zona de vasos ilíacos internos, externos, comuns da região prévia e da bifurcação aórtica, a remoção de linfonodos da área da fossa de constrição é agora considerada padrão.

A biópsia expressa de nódulos linfáticos suspeitos permite determinar intraoperatoriamente o plano de derivação da urina (na detecção de metástases, pode ser escolhido um tipo mais simples e seguro).

As complicações pós-operatórias e a mortalidade na cistectomia radical durante as últimas 2-3 décadas diminuíram significativamente, mas constituíram cerca de 30 e 3,7%, respectivamente. As complicações tardias geralmente são associadas ao desvio urinário sobre tubus. O risco de impotência é alto e depende da idade dos pacientes e da técnica da operação.

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Nasepuzyrnoe desvio urinário e substituição (substituição) da bexiga

Como resultado do desenvolvimento intensivo do problema do desvio urinário após a cistectomia, um grande número de operações diferentes foram introduzidas na prática clínica.

Grupos de operações da incontinência urinária e substituição (substituição) da bexiga.

• Kutaneotomia "molhada" (condutas intestinais de ureterostomia).
• Kutaneostomia de retenção "seca" (continente) com a criação de reservatórios urinários de baixa pressão de várias partes do intestino.
  (estômago, jejuno, intestino grosso).
• Remoção de urina no intestino (bexiga retal, ureterosigmostia, reservatório sigmorretal Mainz-Pouch P).
• Substituição da bexiga (substituição) por um reservatório de baixa pressão criado a partir de várias partes do intestino (ilíaco, cólon sigmóide colônico ascendente) e anastomizado com a uretra membranosa.

A ureterocutaneosostomia, que foi realizada até à data, é uma operação forçada (a necessidade de reduzir o risco). O ureterosigmostomiyu clássico no momento é praticamente não utilizado devido à alta freqüência de infecção urinária e ao risco de adenocarcinoma na área da anastomose uréter-intestinal.

Nas últimas duas décadas, as operações sobre a formação de reservatórios urinários intestinais de baixa pressão tornaram-se muito populares. O princípio da criação de reservatórios de baixa pressão baseia-se na dissecção ansejosa do intestino, seguida da formação de um tanque esférico. A ausência de contração isotônica do intestino proporciona uma baixa pressão no reservatório, e a forma esférica proporciona sua alta capacidade. Anastomose os ureteres com o reservatório pode ser realizado com ou sem técnica de anti-refluxo. A retenção urinária (continência) ocorre devido à localização submucosa do segmento eferente do intestino, que é excretado na pele (princípio de Mitrofanov), sua invaginação ou o uso de uma válvula natural (uma válvula de buginium). O cateterismo periódico do reservatório é realizado pelo paciente de forma independente.

Apesar do fato de que a maioria dos métodos de derivação de urina proporcionam uma boa qualidade de vida, nos últimos anos, mais e mais uso é encontrado na substituição (substituição) da bexiga.

A cistectomia radical com desvio urinário é uma intervenção complexa, portanto, a operação deve ser realizada somente em centros especializados onde essas operações são realizadas regularmente. A decisão final sobre a cistectomia radical e a escolha do método de derivação são realizadas apenas com base no consentimento informado do paciente.

Gerenciamento adicional do câncer de bexiga

As recomendações para o monitoramento de pacientes com tumores superficiais da bexiga após a remoção (TUR da bexiga) dependem do estágio e do grau de diferenciação do tumor, bem como de outros fatores de risco.

Câncer superficial da bexiga (Ta, Tl, CIS)

Para o exame de controle de pacientes com tumores superficiais da bexiga, pode-se realizar cistoscopia e ultra-sonografia. Urografia intravenosa e múltiplas biópsias da mucosa da bexiga. A cistoscopia é o "padrão" de monitoramento dos pacientes após TUR da bexiga, e após 3 meses é realizada por todos os pacientes.

Com tumores altamente diferenciados do estágio Ta (cerca de 50% de todos os pacientes), é necessário realizar cistoscopia aos 3 e 9 meses e, em seguida, anualmente por 5 anos. As características morfológicas desses tumores em caso de recorrência permanecem as mesmas em 95% dos pacientes.

Os pacientes com alto risco (15% de todos os pacientes) precisam de cistoscopia a cada 3 meses por 2 anos, a cada 4 meses durante o terceiro ano após a cirurgia e depois a cada seis meses por 5 anos. Além disso, a urografia intravenosa anual (5 anos) é mostrada.

Em pacientes com um grau médio de risco de câncer, as táticas de cistoscopia são de natureza intermediária e dependem das características prognósticas dadas anteriormente.

Se o tratamento padrão do câncer de bexiga não for bem sucedido (recorrência, progressão), uma nova tática é escolhida. Se o tumor superficial progride com invasão na camada muscular da parede da bexiga, a cistectomia radical é indicada. O tratamento padrão do câncer de bexiga deve ser considerado ineficaz na progressão da doença (tumor primário Ta - recaída T1). A aparência de células de baixo grau ou o desenvolvimento da CEI. Se recaída (até no mesmo estágio da doença) se desenvolve cedo após TUR (3-6 meses) de tratamento do cancro da bexiga também devem ser considerados ineficazes. Em alguns doentes a quimioterapia mudança imunoterapia pode conduzir à remissão, os tumores pouco diferenciados no entanto cistectomia radical é preferido por causa do risco elevado de invasão do tumor para dentro da camada muscular com o desenvolvimento de metástases. Mesmo quando os tumores "favoráveis" tur repetido com quimioterapia intravesical ou chumbo imunoterapia para a redução da capacidade da bexiga, a micção perturbado significativamente, tornando a implementação cistectomia radical mais preferida.

Os tumores recorrentes são mais freqüentemente detectados nos primeiros 2 anos de seguimento. Com cada recaída da doença, a contagem da freqüência de observação cistoscópica começa desde o início. A possibilidade de recorrência persiste mesmo após 10-12 anos, e os pacientes com recidivas da doença durante os primeiros 4 anos devem estar sob controle cistoscópico todas as suas vidas, ou eles realizam uma cistectomia.

Com um único tumor altamente diferenciado do estágio Ta e sem recorrência, a observação pode ser interrompida após 5 anos. Em outros casos, é necessário por 10 anos e para pacientes com alto risco de câncer - para a vida.

A ultra-sonografia não pode substituir a cistoscopia. O exame citológico da urina é pouco informativo para tumores altamente diferenciados, mas é considerado um método de observação valioso para tumores de baixa intensidade (especialmente CEI).

As biópsias repetidas da mucosa da bexiga são indicadas apenas em casos de anormalidade visual ou resultados positivos do exame citológico em pacientes com CIS.

Câncer de bexiga invasivo (estágio T2, T3, T4)

Pacientes após cistectomia radical e terapia de radiação devem ser observados para a detecção mais precoce da progressão da doença (recidiva local, metástase). Se necessário, recebem medidas terapêuticas adicionais (cistectomia "salvadora" com terapia de radiação ineficaz, uretrorrectomia ou nefretroterectomia em caso de câncer de uretra ou ureter, quimioterapia sistêmica).

Igualmente importante é a observação de possíveis efeitos colaterais e complicações da tuberculose da urina e sua oportuna eliminação.

Após a cistectomia radical, o primeiro estudo de controle é realizado 3 meses após a operação. Inclui exame físico, determinação do nível de creatinina sérica e avaliação do equilíbrio ácido-base, análise de urina, ultra-sonografia dos rins, fígado e espaço retroperitoneal. Radiografia de tórax. Tal exame de controle deve ser realizado a cada 4 meses. Na presença de metástases nos gânglios linfáticos (pN +), é adicionalmente necessário realizar CT de órgãos pélvicos e cintilografia óssea. Os pacientes com CEI precisam de um exame regular adicional do trato urinário superior. Se a cistectomia não removeu a uretra, também é necessário realizar uretroscopia e exame citológico de rubor da uretra.

Após a radioterapia para o câncer de bexiga, juntamente com os estudos acima, TC, cistoscopia e exame citológico de urina também foram mostrados, uma vez que o maior perigo reside na progressão local da doença.

Prognóstico para câncer de bexiga

A taxa de sobrevivência de cinco anos dos pacientes depende do estágio da doença e é de 75% para o estágio pT1, 63% para pT2, 31% para pT3 e 24% para pT4. O segundo fator que determina os resultados do tratamento do câncer de bexiga, a presença de metástases nos gânglios linfáticos.

Radioterapia de neoplasias invasivas da bexiga (estádios T2, T3, T4)

A taxa de sobrevivência de cinco anos para o câncer de bexiga nos estádios T2 e T3 é de 18-41%. As recidivas locais se desenvolvem em 33-68% dos pacientes. A realização do sucesso no tratamento do câncer de bexiga é possível somente com uma estreita cooperação de médicos de diferentes especialidades (urologista, radioterapeuta, quimioterapia, morfologista) e uma observação cuidadosa é necessária para uma cistectomia "salva-vidas" na ausência do efeito do tratamento de radiação.