Coledocolitíase: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Coledocolitíase é a formação ou presença de cálculos nas vias biliares. A coledocolitíase pode causar crises de cólica biliar, obstrução biliar, pancreatite biliar ou infecção do trato biliar ( colangite ).

O diagnóstico de coledocolitíase geralmente requer verificação por colangiopancreatografia por ressonância magnética ou CPRE. A descompressão endoscópica ou cirúrgica oportuna é indicada.

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O que causa a coledocolitíase?

Cálculos primários (geralmente cálculos pigmentares) podem se formar no trato biliar. Cálculos secundários (geralmente cálculos de colesterol) se formam na vesícula biliar e então migram para o trato biliar. Cálculos esquecidos são cálculos que não foram detectados durante a colecistectomia. Cálculos recorrentes se formam nos ductos mais de 3 anos após a cirurgia. Em países desenvolvidos, mais de 85% dos cálculos do ducto biliar comum são secundários; esses pacientes também foram diagnosticados com colelitíase. Ao mesmo tempo, em 10% dos pacientes, os sintomas de cálculos biliares estão associados a cálculos do ducto biliar comum. Após a colecistectomia, cálculos pigmentares marrons podem se formar devido à estase biliar (por exemplo, estenoses pós-operatórias) e infecção. Há uma correlação direta entre a formação de cálculos pigmentares ductais e o aumento do tempo após a colecistectomia.

Causas de obstrução biliar (exceto cálculos e tumores):

• Danos aos ductos durante intervenções cirúrgicas (mais comum)
• Cicatrizes devido à pancreatite crônica
• Obstrução do ducto devido à compressão externa por um cisto do ducto biliar comum (coledococele) ou pseudocisto pancreático (raro)
• Estenose extra-hepática ou intra-hepática como resultado de colangite esclerosante primária
• Colangiopatia ou colangite induzida por AIDS; a colangiografia direta pode mostrar características semelhantes à colangite esclerosante primária ou estenose papilar; etiologia infecciosa é possível, mais provavelmente infecção por citomegalovírus, Cryptosporidium ou Microsporidia
• Clonorchis sinensis pode causar icterícia obstrutiva com inflamação do ducto intra-hepático, estase proximal, formação de cálculos e colangite (no Sudeste Asiático)
• Migração de Ascaris lumbricoides para o ducto biliar comum (raro)

Sintomas de coledocolitíase

Cálculos biliares podem migrar para o duodeno sem sintomas. A cólica biliar se desenvolve quando seu movimento é prejudicado e eles ficam parcialmente obstruídos. Uma obstrução mais completa causa dilatação do ducto biliar comum, icterícia e, eventualmente, infecção bacteriana (colangite). Cálculos que bloqueiam a ampola de Vater podem causar pancreatite biliar. Em alguns pacientes (geralmente idosos), a obstrução biliar por cálculos pode se desenvolver sem sintomas prévios.

A colangite aguda devido a lesões obstrutivas do trato biliar é iniciada pela flora do duodeno. Embora a maioria (85%) dos casos resulte de cálculos do trato biliar, a obstrução biliar pode ser causada por tumores ou outras causas. A flora consiste principalmente de organismos gram-negativos (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); menos comumente, organismos gram-positivos (p. ex., Enterococcus) e flora anaeróbica mista (p. ex., Bacteroides Clostridia). Os sintomas incluem dor abdominal, icterícia, febre e calafrios (tríade de Charcot). A palpação revela dor abdominal e um fígado aumentado e sensível (com frequência, formam-se abscessos). Confusão e hipotensão são manifestações de doença avançada, e a taxa de mortalidade é de aproximadamente 50%.

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Diagnóstico de coledocolitíase

Deve-se suspeitar de cálculos no ducto biliar comum em pacientes com icterícia e cólica biliar. Testes de função hepática e exames instrumentais devem ser realizados. Níveis elevados de bilirrubina, fosfatase alcalina, ALT e gama-glutamil transferase, característicos de obstrução extra-hepática, são de valor diagnóstico, especialmente em pacientes com sinais de colecistite aguda.

A ultrassonografia pode verificar cálculos na vesícula biliar e, às vezes, no ducto biliar comum. O ducto biliar comum está dilatado (> 6 mm de diâmetro se a vesícula biliar não foi removida; > 10 mm após colecistectomia). Se não houver dilatação do ducto biliar comum (por exemplo, no primeiro dia), os cálculos provavelmente migraram. Se a dúvida persistir, uma colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) mais informativa deve ser realizada para diagnosticar cálculos residuais. A CPRE é realizada se a CPRM não for informativa; este exame pode ser tanto terapêutico quanto diagnóstico. A TC é menos informativa que a ultrassonografia.

Em caso de suspeita de colangite aguda, hemograma completo e hemocultura também devem ser realizados. Leucocitose é característica, e um aumento nas aminotransferases para 1.000 UI/L sugere necrose hepática aguda, principalmente devido à formação de microabscessos. A escolha do antibiótico deve ser orientada pelos resultados da hemocultura.

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Tratamento da coledocolitíase

Se for detectada obstrução biliar, deve-se realizar CPRE com remoção de cálculos e esfincterotomia. A colecistectomia laparoscópica, que não é totalmente adequada em casos que exigem colangiografia intraoperatória ou para exame do ducto biliar comum em geral, pode ser realizada estritamente individualmente após CPRE e esfincterotomia. A colecistectomia aberta com exame do ducto biliar comum apresenta maior taxa de mortalidade e um curso pós-operatório mais grave. Para pacientes com alto risco cirúrgico de colecistectomia, como idosos, a esfincterotomia é a única alternativa.

A colangite aguda é uma doença que requer atendimento de emergência, terapia ativa complexa e remoção urgente de cálculos por via endoscópica ou cirúrgica. Antibióticos são prescritos, como na colecistite aguda. Medicamentos alternativos mais preferíveis são imipenem e ciprofloxacino; metronidazol é prescrito para pacientes muito graves para combater a infecção anaeróbica.