Como é tratada a insuficiência renal aguda?

As medidas terapêuticas para oligúria devem começar com a introdução de um cateter para identificar obstrução do trato urinário inferior, diagnosticar refluxo, coletar urina para análise e monitorá-la. Na ausência de obstrução intrarrenal e cardiopatia congênita como causa da oligúria, deve-se suspeitar de insuficiência renal aguda pré-renal e iniciar a administração de fluidos.

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Teste de estresse hídrico

Se houver suspeita de insuficiência renal aguda pré-renal em crianças, o tratamento deve ser iniciado o mais breve possível, sem aguardar os resultados dos exames laboratoriais. Para restaurar o volume sanguíneo circulante, recomenda-se uma infusão de solução isotônica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5% em um volume de 20 ml/kg por 2 horas. A infusão de fluidos serve tanto como procedimento diagnóstico quanto terapêutico. Quando a hipovolemia é a única causa da oligúria observada, a diurese geralmente se normaliza em poucas horas. Se a diurese estiver ausente e a hipovolemia persistir [pressão venosa central (PVC) menor que 10-20 cm H2O, hipotensão arterial, taquicardia], a terapia de infusão deve ser continuada com o uso de PFC ou solução de amido em um volume de 20 ml/kg por 2 horas. Um aumento na diurese indica oligúria pré-renal. A ausência de diurese ao atingir a normovolemia (em 18-24 horas) indica insuficiência renal aguda orgânica. A terapia de infusão sem controle adequado e em volume inadequado no contexto de insuficiência renal aguda orgânica pode levar à sobrecarga de fluidos do corpo (edema pulmonar, edema cerebral, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca).

A correção oportuna de distúrbios pré-renais em condições agudas e táticas cirúrgicas adequadas em causas pós-renais, manutenção de parâmetros normais de homeostase para completar os processos reparadores no rim são necessárias.

A admissão tardia de um paciente no hospital (com persistência de oligúria e azotemia por mais de 24-48 horas) tem maior probabilidade de indicar o desenvolvimento de insuficiência renal aguda em uma criança, especialmente em uma criança mais velha.

Terapia de substituição renal

A base do tratamento de pacientes com insuficiência renal aguda orgânica é a terapia de substituição renal, incluindo hemodiálise intermitente, hemofiltração, hemodiafiltração, métodos extracorpóreos contínuos de baixo fluxo e diálise peritoneal. Os fatores mais importantes que influenciam a escolha do tipo de diálise são as indicações para diálise e o estado geral do paciente.

Uma indicação absoluta para o início do tratamento dialítico é a insuficiência renal orgânica (renal), cujo sinal clínico é a anúria.

Indicações para diálise de emergência

• Anúria por mais de 1 dia.
• Oligúria complicada por:
  • hiperidratação com edema pulmonar e/ou insuficiência respiratória, hipertensão arterial não controlada;
  • distúrbios do sistema nervoso central;
  • insuficiência cardíaca;
  • hipercalemia maior que 7,5 mmol/l;
  • acidose metabólica descompensada (BE <12 mmol/l);
  • um aumento na creatinina de mais de 120 μmol/dia.
• A necessidade de garantir nutrição adequada na oligúria de longo prazo.

A diálise é necessária quando o tratamento conservador não é capaz de corrigir os distúrbios indicados.

Portanto, a decisão de iniciar a diálise não depende tanto de critérios como ureia ou creatinina plasmática, mas principalmente do estado geral do paciente, levando em consideração a evolução clínica da insuficiência renal aguda. Esses sintomas não apenas indicam a necessidade de terapia de substituição renal, mas também servem como um sinal para interromper a terapia de infusão intensiva e a estimulação da diurese, visto que sua continuação pode ser fatal.

Princípios básicos do tratamento e prevenção da insuficiência renal aguda

• Identificação de crianças com risco aumentado de desenvolver insuficiência renal aguda e fornecimento de ingestão adequada de líquidos, suporte cardiovascular e respiratório, criando um microclima ideal ao redor da criança (conforto térmico e oxigenação).
• Eliminação das causas da redução da perfusão renal - normalização do CBC, hemodinâmica e, em caso de insuficiência cardíaca congestiva - ultrafiltração.
• Em caso de teste de carga de fluidos positivo (ou seja, com aumento da diurese), continuação das medidas para compensar o déficit de fluidos existente com diminuição da taxa de infusão sob controle da pressão venosa central.
• Ao tratar bebês prematuros, é necessário levar em consideração que os "interesses" hemodinâmicos dos rins e do cérebro são opostos. Medidas terapêuticas que visam melhorar a perfusão renal (administração de dopamina, aumento rápido do CBC, transfusão de soluções coloidais) podem levar à ruptura de vasos na área da matriz germinativa e hemorragia nas cavidades dos ventrículos cerebrais.
• A ausência de aumento na produção de urina após carga de fluidos em um neonato com débito cardíaco normal e, portanto, perfusão renal normal indica a presença de doença parenquimatosa renal e, portanto, a hemodiálise é necessária.
• A manutenção do equilíbrio hídrico é a base do tratamento do paciente no período pré-diálise e quando não for possível realizá-la. O peso do paciente deve diminuir de 0,5% a 1% ao dia (resultado da perda calórica, e não da terapia de infusão inadequada).
• Ao avaliar as necessidades de fluidos da criança, é necessário levar em consideração as perdas fisiológicas, as necessidades metabólicas e o equilíbrio hídrico prévio. A terapia de infusão é rigorosamente controlada para atingir a normovolemia, cujos critérios são a normalização da PVC, da pressão arterial, da frequência cardíaca, da eliminação de pele e mucosas secas, da normalização do turgor tecidual e da restauração da diurese. Posteriormente, a ingestão total de fluidos deve ser igual às perdas não contabilizadas mais as perdas medidas (com urina, fezes, através de drenos, etc.). As perdas não contabilizadas normalmente representam 1/3 da necessidade calculada de fluidos; elas podem ser determinadas com base nas necessidades energéticas, por exemplo, 30-35 ml por 100 kcal por dia. No entanto, pacientes que recebem ar umidificado por meio de um tubo endotraqueal ou inalações de vapor têm uma necessidade reduzida de perdas não contabilizadas. Se o paciente tiver febre alta ou estiver localizado sob um aquecedor ou em uma incubadora, as perdas não contabilizadas serão significativamente maiores do que as calculadas.
• Em condições graves, esses fatores em recém-nascidos mudam rapidamente, o que requer uma abordagem dinâmica para a terapia de infusão. Após a introdução do volume base de fluido por 4 a 8 horas, dependendo da natureza da patologia, a eficácia do tratamento é avaliada com base nos indicadores de diurese, concentração de urina e parâmetros bioquímicos da urina e do sangue, o balanço hídrico e a resposta ao tratamento são avaliados e, em seguida, a carga de fluidos é calculada para as próximas 4 a 8 horas. Com a administração correta do volume de fluido administrado, o nível plasmático de sódio deve permanecer estável (130-145 mmol/l). Perda de peso rápida e aumento do sódio plasmático indicam terapia de infusão inadequada. O ganho de peso em combinação com uma diminuição do nível plasmático de sódio indica um aumento da hiperidratação.
• A correção do déficit de volume na anúria deve ser realizada com muito cuidado e com aqueles componentes cuja deficiência é mais pronunciada (massa eritrocitária na anemia grave - hemoglobina < 70 g/l, FFP na síndrome DIC, etc.).
• Devido à hipercalemia frequentemente observada na insuficiência renal aguda, é necessário lembrar que o nível plasmático de potássio não é um critério preciso para o conteúdo de potássio no corpo; a interpretação deste indicador só é possível levando em consideração o equilíbrio ácido-base do paciente. Assim, uma concentração plasmática de potássio de 7,5 mmol/l é menos perigosa na acidose metabólica (p. ex., a um pH de 7,15 e um nível de bicarbonato de 8 mmol/l) do que na alcalose (p. ex., a um pH de 7,4 e um nível de bicarbonato de 25 mmol/l).
• Na insuficiência renal aguda, podem ocorrer hiponatremia e acidose metabólica. Uma diminuição da quantidade de sódio sérico abaixo de 130 mmol/l geralmente é resultado de perda excessiva de sódio ou hiperidratação crescente, portanto, a introdução de soluções concentradas de sódio não é indicada devido à possibilidade de aumento do volume intravascular, desenvolvimento de hipertensão arterial e insuficiência cardíaca congestiva. A acidose metabólica é uma consequência inevitável da disfunção renal devido à retenção de íons hidrogênio, sulfatos e fosfatos. Geralmente, os mecanismos respiratórios podem compensar um grau leve de acidose. Se a capacidade de compensação respiratória estiver prejudicada, é necessário tratamento especial para insuficiência respiratória.
• A insuficiência cardíaca na insuficiência renal aguda se desenvolve devido à sobrecarga ou miocardite tóxica e causa uma diminuição significativa do débito cardíaco, sendo, portanto, obrigatório o suporte inotrópico durante a diálise e no período interdialítico (dopamina, dobutamina, cloridrato de adrenalina). A administração tradicional de diuréticos não pode ser utilizada para tratar a insuficiência cardíaca, mesmo com hiperidratação e hipervolemia devido à anúria. Glicosídeos cardíacos podem ser prescritos levando-se em consideração a gravidade da disfunção renal, mas sua eficácia geralmente é baixa.
• A hipertensão arterial ocorre frequentemente na insuficiência renal aguda, especialmente no contexto de glomerulonefrite aguda e síndrome hemolítico-urêmica. Os principais medicamentos para o tratamento da hipertensão arterial são os inibidores da ECA e os vasodilatadores periféricos (hidralazina). Se necessário, são adicionados bloqueadores dos canais de cálcio e, com um aumento predominante da pressão arterial diastólica (> 100 mm Hg), é racional adicionar bloqueadores beta ou alfa-adrenérgicos. Geralmente, uma combinação desses medicamentos pode reduzir a pressão arterial na ausência de edema. A falha em obter um efeito é uma indicação para ultrafiltração.

• O desenvolvimento de insuficiência respiratória em crianças com encefalopatia de gênese mista (moderada e grave) com síndromes hidrocefálicas-hipertensivas e convulsivas concomitantes indica a necessidade de ventilação mecânica.
• A hiperidratação em crianças com insuficiência renal aguda geralmente leva ao edema pulmonar intersticial — "pulmão rígido" — exigindo ventilação mecânica.
• Em crianças com síndrome hemolítico-urêmica, a microtrombose de pequenos ramos da artéria pulmonar pode levar a um desequilíbrio na ventilação e na perfusão, o que requer ventilação mecânica.
• A nutrição de crianças com insuficiência renal aguda é um problema extremamente importante devido à prevalência de processos catabólicos. A ingestão calórica adequada é necessária para aumentar o metabolismo energético. Ao mesmo tempo, a restrição da ingestão de líquidos em pacientes com oligúria grave reduz a ingestão de calorias e nutrientes. A administração intravenosa de aminoácidos essenciais (aminosteril, aminoven, neframin) e glicose leva a um balanço nitrogenado positivo, melhora da reparação, manutenção do peso, diminuição dos níveis de ureia e melhora dos sintomas urêmicos em pacientes com insuficiência renal aguda.
• A farmacocinética de todos os fármacos eliminados na urina altera-se significativamente na fase anúrica da insuficiência renal aguda, o que determina a necessidade de alteração da dose e da frequência da administração dos fármacos. No tratamento dialítico, também é necessário ajustar a dose dos fármacos que conseguem penetrar na membrana do dialisador.
• O tratamento antibacteriano para insuficiência renal aguda é utilizado com cautela, levando-se em consideração a nefrotoxicidade da maioria dos antibióticos. Em caso de insuficiência renal aguda com antecedentes de quadros sépticos ou infecção bacteriana, a dose de antibióticos é selecionada levando-se em consideração a depuração da creatinina endógena, dependendo do grupo do antibacteriano. Essas recomendações podem ser apenas aproximadas e as doses devem ser selecionadas individualmente, uma vez que a eliminação durante a hemodiálise ou hemofiltração não foi suficientemente estudada para todos os medicamentos e, na maioria dos casos, as diferenças na técnica de diálise não são levadas em consideração. A administração preventiva de antibióticos é permitida no início da diálise peritoneal com antecedentes de infecção intestinal.

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Avaliação da eficácia do tratamento da insuficiência renal aguda em crianças

O tratamento eficaz da insuficiência renal aguda é indicado pela restauração da diurese, normalização dos níveis de produtos do metabolismo do nitrogênio, eletrólitos no sangue e equilíbrio ácido-base, ausência ou eliminação de complicações e melhora do estado geral dos pacientes.

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Os erros mais comuns e nomeações injustificadas

• Prescrição de furosemida no contexto de volume sanguíneo circulante não preenchido.
• Aumento persistente da dose de furosemida na ausência de efeito.
• Finalidade do manitol.
• Terapia de infusão intensiva e descontrolada no contexto de oligúria.
• Continuação do tratamento conservador se houver indicação de diálise.
• O uso de bloqueadores ganglionares (brometo de azametônio (pentamina)) para fins hipotensores.

Prognóstico da insuficiência renal aguda em crianças

O desfecho da insuficiência renal aguda depende de muitos fatores. A natureza da doença subjacente é de grande importância. A mortalidade na insuficiência renal aguda é maior em crianças submetidas a cirurgia cardíaca, com sepse, falência múltipla de órgãos e com início tardio do tratamento (chega a 50%).

Alta mortalidade em neonatos com insuficiência cardíaca congênita ou com anomalias do desenvolvimento do sistema urinário, baixa em crianças com condições reversíveis, como hipóxia ou choque. Entre os neonatos sobreviventes com insuficiência renal aguda, mais de 40% apresentam FCS reduzida e disfunção tubular. Em anomalias urológicas, a frequência de disfunção renal residual aumenta para 80%.

Morfologistas demonstraram que, após insuficiência renal aguda, não ocorre restauração estrutural completa do rim e focos de alterações escleróticas estão sempre presentes. O prognóstico para insuficiência renal aguda não oligúrica é geralmente melhor do que para insuficiência renal aguda com oligúria: a restauração completa da função renal ocorre em mais da metade dos pacientes, enquanto o restante desenvolve nefrite intersticial. A insuficiência renal aguda não oligúrica aparentemente reflete dano renal moderado. O tratamento oportuno com diálise melhora significativamente o prognóstico e reduz a mortalidade.