Complicações após a hemotransfusão

As complicações transfusionais mais comuns são tremores e reações febris não hemolíticas. A complicação mais grave é a reação hemolítica aguda devido à transfusão incompatível com ABO e lesão pulmonar aguda associada à transfusão, que está associada a uma alta taxa de mortalidade.

O reconhecimento precoce de complicações transfusionais e a notificação ao banco de sangue são importantes. Os sintomas mais comuns são calafrios, febre, falta de ar, tontura, erupção cutânea, coceira e dor. Se esses sintomas ocorrerem (exceto erupção cutânea e coceira localizadas), a transfusão deve ser interrompida imediatamente e a administração intravenosa deve ser continuada com solução salina normal. O hemocomponente restante e uma amostra de sangue do receptor com anticoagulante devem ser enviados ao banco de sangue para análise adequada. Transfusões adicionais devem ser adiadas até que a causa da reação seja determinada; se necessário, utiliza-se massa de hemácias do grupo O Rh negativo.

A hemólise de hemácias do doador ou do receptor durante ou após a transfusão pode ser causada por incompatibilidade ABO/Rh, anticorpos plasmáticos, hemácias hemolisadas ou frágeis (por exemplo, por superaquecimento do sangue, contato com soluções hipotônicas). A hemólise mais comum e grave ocorre quando hemácias incompatíveis do doador são hemolisadas por anticorpos plasmáticos do receptor. A reação hemolítica pode ser aguda (dentro de 24 horas) ou tardia (1 a 14 dias).

Reação hemolítica transfusional aguda (RTAH)

Cerca de 20 pessoas morrem a cada ano nos Estados Unidos devido a reações transfusionais hemolíticas agudas. As reações transfusionais hemolíticas agudas geralmente resultam da interação de anticorpos do plasma do receptor com antígenos de hemácias do doador. A incompatibilidade ABO é a causa mais comum de reações transfusionais hemolíticas agudas. Anticorpos para antígenos de grupos sanguíneos diferentes de ABO também podem causar reações transfusionais hemolíticas agudas. A causa mais comum de reações transfusionais hemolíticas agudas não é um erro laboratorial na seleção do sangue, mas sim a rotulagem incorreta ou a mistura do hemoderivado imediatamente antes da transfusão.

A hemólise é intravascular, causando hemoglobinúria com graus variados de insuficiência renal aguda e possível desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada (CID). A gravidade da reação transfusional hemolítica aguda depende do grau de incompatibilidade, da quantidade de sangue transfundido, da velocidade de administração e da preservação das funções renal, hepática e cardíaca. A fase aguda geralmente se desenvolve dentro de 1 hora do início da transfusão, mas pode ocorrer mais tarde na transfusão ou imediatamente após sua conclusão. O início geralmente é súbito. O paciente pode se queixar de desconforto ou ansiedade. Dispneia, febre, calafrios, rubor facial e dor lombar intensa podem ocorrer. Pode ocorrer choque, que se manifesta por pulso fraco e rápido, pele fria e úmida, diminuição da pressão arterial, náuseas e vômitos. Icterícia é uma consequência da hemólise.

Se uma reação transfusional hemolítica aguda se desenvolver sob anestesia geral, os únicos sintomas que podem estar presentes são hipotensão, sangramento descontrolado no local da incisão e nas membranas mucosas causado pelo desenvolvimento de CID e urina escura devido à hemoglobinúria.

Em caso de suspeita de reação transfusional hemolítica aguda, um dos primeiros passos é verificar a rotulagem do meio transfusional e os dados pessoais do paciente. O diagnóstico é confirmado pela dosagem de hemoglobina urinária, LDH sérico, bilirrubina e haptoglobina. A hemólise intravascular produz hemoglobina livre no plasma e na urina; os níveis de haptoglobina são muito baixos. Hiperbilirrubinemia pode se desenvolver posteriormente.

Após a conclusão da fase aguda, o prognóstico depende do grau de insuficiência renal desenvolvida. A presença de diurese e a diminuição dos níveis de ureia geralmente prenunciam a recuperação. O desfecho na insuficiência renal crônica é raro. Oligúria prolongada e choque são sinais de mau prognóstico.

Em caso de suspeita de reação transfusional hemolítica aguda, a transfusão deve ser interrompida e cuidados de suporte devem ser iniciados. O objetivo do tratamento inicial é manter a pressão arterial e o fluxo sanguíneo renal, o que é alcançado por infusão intravenosa de solução de cloreto de sódio a 0,9% com furosemida. Deve-se atingir um débito urinário de 100 ml/h durante 24 h. A dose inicial de furosemida é de 40-80 mg (1-2 mg/kg em crianças), com aumento da dose para manter um débito urinário de 100 ml/h no primeiro dia.

Medicamentos anti-hipertensivos são administrados com cautela. Medicamentos pressores que reduzem o fluxo sanguíneo renal (p. ex., adrenalina, noradrenalina, altas doses de dopamina) são contraindicados. Se forem necessários medicamentos pressores, a dopamina é usada na dose de 2 a 5 mcg/(kg x min).

É necessário um exame urgente do paciente por um nefrologista, especialmente se não houver diurese dentro de 2 a 3 horas após o início da terapia, o que pode indicar o desenvolvimento de necrose tubular aguda. Nesses casos, hidratação e diuréticos podem ser contraindicados, sendo necessária diálise.

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Reação transfusional hemolítica tardia

Ocasionalmente, um paciente sensibilizado a um antígeno de hemácias apresenta níveis muito baixos de anticorpos e um teste pré-transfusional negativo. Após a transfusão de hemácias portadoras do antígeno, pode ocorrer uma resposta primária ou anamnésica, causando uma reação transfusional hemolítica tardia, que não apresenta as manifestações dramáticas de uma reação transfusional hemolítica aguda. Pode ser assintomática ou causar febre leve. Sintomas graves são raros. Geralmente, há destruição das hemácias transfundidas (contendo o antígeno), resultando em diminuição do hematócrito e ligeiro aumento das concentrações de LDH e bilirrubina. Como a reação transfusional hemolítica tardia costuma ser leve e autolimitada, muitas vezes não é detectada e se apresenta clinicamente com uma diminuição inexplicável da concentração de hemoglobina. O tratamento de reações graves é semelhante ao de uma reação transfusional hemolítica aguda.

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Reações transfusionais febris não hemolíticas

Reações febris podem se desenvolver na ausência de hemólise. Uma possível causa de uma reação febril são os anticorpos direcionados contra antígenos leucocitários do sistema HLA com todos os outros parâmetros compatíveis do sangue do doador. Essa causa é mais comum em pacientes que recebem transfusões de sangue frequentes. A segunda causa possível são as citocinas liberadas pelos leucócitos durante o armazenamento, especialmente no concentrado de plaquetas.

Clinicamente, uma reação febril é caracterizada por um aumento de temperatura superior a 1°C, calafrios e, às vezes, dor de cabeça e dor nas costas. Os sintomas de uma reação alérgica frequentemente se desenvolvem simultaneamente. Como febre e calafrios também acompanham reações transfusionais hemolíticas graves, todos os pacientes com reações febris devem ser avaliados conforme descrito acima.

A maioria das reações febris é tratada com sucesso com paracetamol e, se necessário, difenidramina. Os pacientes podem receber paracetamol antes de outras transfusões. Se um paciente tiver apresentado mais de uma reação febril, filtros antileucócitos especiais podem ser usados antes das transfusões subsequentes. Muitos hospitais utilizam hemocomponentes pré-preparados com baixa contagem de leucócitos.

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Reações alérgicas

Uma reação alérgica a um componente desconhecido do sangue do doador é comum e é causada por alérgenos presentes no plasma do doador ou, menos comumente, por anticorpos do doador alérgico. Essas reações geralmente são leves, com urticária, inchaço e, às vezes, tontura e dor de cabeça durante ou imediatamente após a transfusão. Febre é comum. Menos comuns são dispneia, respiração ruidosa e incontinência urinária e fecal, indicando espasmo generalizado da musculatura lisa. A anafilaxia é rara, especialmente em receptores com deficiência de IgA.

Em pacientes com histórico de alergia ou reação alérgica pós-transfusional, pode-se utilizar a administração profilática de anti-histamínicos antes da transfusão (p. ex., difenidramina 50 mg por via oral ou intravenosa). Observação: os medicamentos nunca são misturados ao sangue. Se ocorrer uma reação alérgica, a transfusão é interrompida. Os anti-histamínicos (p. ex., difenidramina 50 mg por via intravenosa) geralmente controlam a urticária e o prurido leves, e a transfusão pode ser reiniciada. No entanto, reações moderadas (urticária generalizada ou broncoespasmo leve) requerem hidrocortisona (100-200 mg por via intravenosa), e uma reação anafilática grave requer administração adicional de adrenalina 0,5 ml diluída 1:1000 por via subcutânea, bem como investigação da causa da reação em cooperação com o banco de sangue. Transfusões adicionais não são realizadas até que a causa seja totalmente esclarecida. Pacientes com deficiência grave de IgA necessitam de transfusões de hemácias lavadas, plaquetas lavadas e plasma de doadores com deficiência de IgA.

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Sobrecarga de volume

A alta pressão osmótica dos hemoderivados, especialmente do sangue total, aumenta o volume de fluido intravascular, o que pode levar à sobrecarga de volume, especialmente em pacientes sensíveis a esse fator (por exemplo, com insuficiência cardíaca ou renal). Transfusões de sangue total são contraindicadas nesses pacientes. As hemácias devem ser transfundidas lentamente. O paciente deve ser monitorado e, se ocorrerem sinais de insuficiência cardíaca (falta de ar, chiado no peito), a transfusão deve ser interrompida e o tratamento para insuficiência cardíaca deve ser iniciado.

Diuréticos são geralmente prescritos (furosemida 20-40 mg por via intravenosa). Se grandes volumes de plasma precisarem ser transfundidos, como em caso de overdose de varfarina, a furosemida pode ser usada simultaneamente ao início da transfusão de sangue. Em pacientes com alto risco de sobrecarga de volume (em caso de insuficiência cardíaca ou renal), o tratamento profilático com diuréticos (furosemida 20-40 mg por via intravenosa) é realizado.

Lesão pulmonar aguda

A lesão pulmonar aguda associada à transfusão é uma complicação rara causada por anticorpos anti-HLA ou antigranulócitos presentes no plasma do doador, que aglutinam e desgranulam os granulócitos do receptor nos pulmões. A síndrome respiratória aguda se desenvolve e as radiografias de tórax mostram características de edema pulmonar não cardiogênico. Após a incompatibilidade ABO, é a segunda causa mais comum de mortalidade associada à transfusão. A incidência é de 1:5.000 a 10.000, mas lesões pulmonares agudas leves a moderadas geralmente passam despercebidas. Os cuidados de suporte geralmente resultam em recuperação sem sequelas a longo prazo. Diuréticos devem ser evitados. Casos de lesão pulmonar aguda foram relatados.

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Aumento da afinidade pelo oxigênio

Em sangue armazenado por mais de 7 dias, o conteúdo de 2,3-difosfoglicerato (DPG) eritrocitário diminui, o que leva a um aumento da afinidade pelo O2 _e dificulta sua liberação nos tecidos. Há evidências inconclusivas de que a deficiência de 2,3-DPG seja clinicamente significativa, exceto em casos de exsanguineotransfusão realizada em crianças, em pacientes com anemia falciforme com síndrome coronariana aguda e acidente vascular cerebral, e em pacientes individuais com insuficiência cardíaca grave. Após a transfusão de hemácias, a regeneração do 2,3-DPG ocorre em 12 a 24 horas.

Doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH)

A doença do enxerto contra o hospedeiro associada à transfusão é geralmente causada pela transfusão de hemoderivados contendo linfócitos imunocompetentes em pacientes imunocomprometidos. Os linfócitos do doador atacam os tecidos do hospedeiro. A doença do enxerto contra o hospedeiro ocorre ocasionalmente em pacientes imunocompetentes que recebem sangue de doadores homozigotos para um haplótipo HLA (geralmente parentes próximos) para o qual o paciente é heterozigoto. Os sintomas e sinais incluem febre, erupção cutânea, náusea, diarreia aquosa com sangue, linfadenopatia e pancitopenia devido à aplasia da medula óssea. Icterícia e enzimas hepáticas elevadas também podem ocorrer. A doença do enxerto contra o hospedeiro ocorre dentro de 4 a 30 dias após as transfusões e é diagnosticada com base nos sinais clínicos e na biópsia de pele e medula óssea. A mortalidade da doença do enxerto contra o hospedeiro excede 90%, pois não há tratamento específico.

A pré-irradiação de todos os hemoderivados transfundidos previne o desenvolvimento da doença enxerto versus hospedeiro (danos ao DNA dos linfócitos do doador). Isso é feito em receptores com estado de imunodeficiência (síndromes de imunodeficiência hereditária, doenças hematológicas, transplante de células-tronco hematopoiéticas, recém-nascidos) e também se o doador for parente de 1º grau ou durante a transfusão de componentes HLA compatíveis que não sejam células-tronco hematopoiéticas.

Complicações de transfusões maciças

Transfusões maciças são transfusões de mais ou igual a um volume de sangue administrado em 24 horas (por exemplo, 10 unidades para um adulto de 70 kg). Quando um paciente recebe um volume tão grande de sangue armazenado, o próprio sangue do paciente pode representar apenas cerca de 1/3 do volume original.

Em situações não complicadas por hipotensão prolongada ou coagulação intravascular disseminada (CIVD), a complicação mais comum das transfusões maciças é a trombocitopenia dilucional. As plaquetas no sangue armazenado não são totalmente funcionais. O conteúdo de fatores de coagulação (exceto o fator VIII) geralmente permanece adequado. Sangramento microvascular (sangramento por cortes e lesões na pele) pode ocorrer. Transfusões de 5 a 8 unidades (1 unidade/10 kg) de concentrado de plaquetas geralmente são suficientes para corrigir esse tipo de sangramento em pacientes adultos. A administração adicional de plasma fresco congelado e crioprecipitado pode ser necessária.

A hipotermia devido à transfusão rápida de grandes quantidades de sangue frio pode causar arritmia ou insuficiência cardíaca aguda. A hipotermia pode ser prevenida com o uso de equipamentos para aquecer suavemente o sangue. Outros métodos de aquecimento (p. ex., micro-ondas) são contraindicados devido ao potencial de danos aos glóbulos vermelhos e hemólise.

A toxicidade por citrato e potássio geralmente não se desenvolve mesmo com transfusões maciças, mas esse tipo de toxicidade pode ser potencializado pela hipotermia. Em pacientes com insuficiência hepática, o metabolismo do citrato pode ser prejudicado. A hipocalcemia ocorre, mas raramente requer tratamento (10 ml de solução de gluconato de cálcio a 10% são administrados por via intravenosa em no máximo 10 minutos). Em pacientes com insuficiência renal, os níveis de potássio podem aumentar se sangue armazenado por mais de 1 semana for transfundido (em sangue armazenado por menos de 1 semana, o potássio geralmente se acumula de forma insignificante). A hemólise mecânica durante a transfusão pode levar a um aumento nos níveis de potássio. A hipocalemia pode ocorrer 24 horas após a transfusão de hemácias velhas (mais de 3 semanas de armazenamento), que acumulam potássio.

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Complicações infecciosas

A contaminação bacteriana de pacotes de hemácias é rara e pode ser devido à técnica asséptica inadequada durante a coleta ou à bacteremia transitória do doador assintomático. A refrigeração de pacotes de hemácias geralmente limita o crescimento bacteriano, com exceção de organismos criofílicos como Yersinia sp, que podem produzir níveis prejudiciais de endotoxina. Todas as unidades de pacotes de hemácias devem ser inspecionadas diariamente para possível crescimento bacteriano, conforme indicado por uma mudança na cor da preparação. Como o concentrado de plaquetas é armazenado em temperatura ambiente, ele apresenta um risco aumentado de crescimento bacteriano e produção de endotoxina se contaminado. Para minimizar o crescimento bacteriano, o prazo de validade é limitado a cinco dias. O risco de contaminação bacteriana de plaquetas é de 1:2500. Portanto, o concentrado de plaquetas é rotineiramente testado para bactérias.

A sífilis raramente é transmitida por sangue fresco ou plaquetas. Armazenar sangue por mais de 96 horas a 4-10 °C destrói as espiroquetas. Embora as regulamentações federais exijam testes sorológicos para sífilis em sangue doado, doadores infectados são soronegativos nos estágios iniciais da doença. Receptores de sangue infectado podem desenvolver uma erupção cutânea secundária característica.

A hepatite pode ocorrer após transfusão de qualquer componente sanguíneo. O risco é reduzido pela inativação viral por aquecimento da albumina sérica e das proteínas plasmáticas e pelo uso de concentrados recombinantes de fatores de coagulação. O teste de hepatite é obrigatório para todo o sangue doado. O risco de hepatite B é de 1:200.000 e de hepatite C de 1:1,5 milhão. Devido à curta fase virêmica e às manifestações clínicas associadas que impedem a doação de sangue, a hepatite A (hepatite infecciosa) não é uma causa comum de hepatite associada à transfusão.

A infecção pelo HIV nos Estados Unidos é quase totalmente pelo HIV-1, embora haja casos de HIV-2. O teste de anticorpos para ambos os vírus é obrigatório. O teste de DNA para o antígeno do HIV-1 também é obrigatório, assim como o antígeno p24 do HIV-1. Além disso, os doadores de sangue são questionados sobre seu estilo de vida, com base no qual podem ser classificados como de alto risco para infecção pelo HIV. O HIV-0 não foi identificado entre os doadores de sangue. O risco estimado de transmissão do HIV por transfusão é de 1 em 2 milhões.

O citomegalovírus (CMV) pode ser transmitido por meio de glóbulos brancos presentes em sangue transfundido. O vírus não é transmitido por plasma fresco congelado. Como o vírus não causa doença em receptores imunocompetentes, testes de anticorpos de rotina no sangue do doador não são necessários. No entanto, o CMV pode causar doença grave ou fatal em pacientes imunossuprimidos que precisam receber hemoderivados negativos para CMV de doadores que não possuem anticorpos contra CMV ou que precisam ter os glóbulos brancos removidos do sangue por meio de filtros.

O vírus linfotrópico de células T humanas tipo I (HTLV-I) pode causar linfoma/leucemia de células T do adulto, mielopatia associada ao HTLV-1, paraparesia espástica tropical e soroconversão pós-transfusional em alguns pacientes. Todos os doadores de sangue são testados para anticorpos contra HTLV-I e HTLV-II. O risco estimado de um resultado falso negativo ao testar sangue de doadores é de 1:641.000.

Não há relatos de transmissão transfusional da doença de Creutzfeldt-Jakob, e a prática atual desencoraja doações de indivíduos que receberam hormônio do crescimento humano, transplante de dura-máter ou familiares de indivíduos com a doença de Creutzfeldt-Jakob. A nova variante da doença de Creutzfeldt-Jakob (doença da vaca louca) não é transmissível. No entanto, doadores que passaram um período significativo no Reino Unido e em partes da Europa são desaconselhados a doar sangue.

A malária é facilmente transmitida através de sangue infectado. Muitos doadores desconhecem que têm malária, que pode permanecer latente e transmissível por 10 a 15 anos. Armazenar sangue não previne a transmissão da malária. Doadores em potencial devem ser questionados sobre a malária e se visitaram áreas onde a infecção pode ocorrer. Doadores que já tiveram malária ou que são imigrantes ou cidadãos de países endêmicos não podem doar sangue por 3 anos, e viajantes para países endêmicos não podem doar sangue por 1 ano. A babesiose raramente é transmitida por transfusão.