Complicações da histeroscopia

Complicações da histeroscopia, seu tratamento e prevenção

É claro que um número maior de complicações surge durante a histeroscopia cirúrgica, cirurgias endoscópicas complexas e demoradas. Complicações graves são raras, mas devem ser lembradas e prevenidas e eliminadas a tempo.

As complicações descritas podem ser divididas nos seguintes grupos:

1. Complicações cirúrgicas.
2. Complicações anestésicas.
3. Complicações associadas à expansão da cavidade uterina.
4. Embolia gasosa.
5. Complicações causadas pela permanência do paciente em posição forçada por muito tempo.

Complicações cirúrgicas

Complicações cirúrgicas durante a histeroscopia são possíveis tanto durante a operação quanto no período pós-operatório.

Complicações intraoperatórias

1. A perfuração uterina é a complicação mais comum da histeroscopia diagnóstica e cirúrgica. A perfuração pode ocorrer durante a dilatação do canal cervical ou durante qualquer manipulação cirúrgica na cavidade uterina.

Fatores predisponentes

• Retroversão acentuada do útero.
• Inserção de um histeroscópio sem boa visibilidade.
• Carcinoma endometrial disseminado.
• A idade avançada da paciente, que causa alterações nos tecidos relacionadas à idade (atrofia do colo do útero, perda de elasticidade do tecido).

O endoscopista deve identificar imediatamente a perfuração uterina. Sinais de perfuração:

• O dilatador é inserido a uma profundidade que excede o comprimento esperado da cavidade uterina.
• Não há saída do fluido injetado ou não é possível manter a pressão na cavidade uterina.
• Alças intestinais ou peritônio pélvico podem ser visíveis.
• Se o histeroscópio estiver no paramétrio (perfuração não penetrante dos ligamentos largos), o endoscopista vê uma imagem muito interessante: fios finos, semelhantes a um véu delicado.
• Em caso de perfuração não penetrante da parede uterina, a imagem visível é difícil de interpretar corretamente.

Em caso de perfuração uterina (ou suspeita de perfuração), a cirurgia é interrompida imediatamente. As táticas de manejo da paciente em caso de perfuração uterina dependem do tamanho do orifício perfurado, sua localização, do mecanismo de perfuração e da probabilidade de dano aos órgãos abdominais.

O tratamento conservador é indicado para pequenas perfurações e para a confiança na ausência de danos aos órgãos abdominais, ausência de sinais de sangramento intra-abdominal ou hematomas no paramétrio. É prescrito frio na parte inferior do abdômen, medicamentos para contração uterina e antibióticos. É realizada observação dinâmica.

A perfuração da parede lateral do útero é rara, mas pode resultar na formação de um hematoma no ligamento largo. Se o hematoma aumentar, a laparotomia é indicada.

Perfurações graves ocorrem ao trabalhar com ressetor, ressectoscópio e laser. Tesouras endoscópicas inseridas através do canal cirúrgico de um histeroscópio raramente podem danificar órgãos adjacentes; isso ocorre com mais frequência ao trabalhar com ressectoscópio ou laser. O risco de perfuração uterina é maior ao dissecar aderências intrauterinas de grau III ou superior. Com essa patologia, é difícil reconhecer marcos anatômicos, por isso é recomendada a realização de laparoscopia de controle. A frequência de perfuração uterina durante a dissecção de aderências intrauterinas, mesmo com controle laparoscópico, é de 2 a 3 por 100 cirurgias.

A perfuração durante a histeroscopia cirúrgica é fácil de reconhecer, pois a pressão intrauterina cai drasticamente devido ao fluido que flui para a cavidade abdominal, e a visibilidade se deteriora acentuadamente. Se o eletrodo não tiver sido ativado nesse momento, a operação é interrompida imediatamente e, na ausência de sinais de sangramento intra-abdominal, o tratamento conservador é prescrito. Se o cirurgião não tiver certeza se o eletrodo foi ativado no momento da perfuração e houver possibilidade de dano aos órgãos abdominais, indica-se laparoscopia com sutura do orifício de perfuração e revisão dos órgãos abdominais e, se necessário, laparotomia.

Prevenção da perfuração uterina

• Dilatação suave do colo do útero, possível uso de laminária.
• Inserção de um histeroscópio na cavidade uterina sob controle visual.
• Execução técnica correta da operação.
• Levando em consideração a provável espessura da parede uterina em diferentes áreas.
• Controle laparoscópico em operações complexas com risco de perfuração da parede uterina.

2. O sangramento durante a histeroscopia diagnóstica e cirúrgica pode ser causado por trauma no colo do útero com fórceps de bala, dilatador ou hemorragia devido à perfuração do útero.

Se ocorrer sangramento imediatamente após o término da cirurgia, o colo do útero deve ser examinado. Esse sangramento raramente é abundante e requer compressão da área lesionada ou sutura do colo do útero.

Sangramento durante histeroscopia cirúrgica ocorre em 0,2-1% dos casos, mais frequentemente durante ressecção endometrial e ablação a laser do endométrio usando o método de contato.

O sangramento resultante da perfuração uterina é tratado dependendo da natureza do sangramento e da perfuração; o tratamento conservador é possível, mas às vezes a laparotomia é necessária.

Sangramento causado por dano profundo ao miométrio e trauma em grandes vasos é a complicação mais comum que não ocorre em um contexto de perfuração uterina. Primeiramente, é necessário tentar coagular os vasos sangrantes com um eletrodo de esfera ou realizar coagulação a laser. Se isso não ajudar, um cateter de Foley nº 8 pode ser inserido na cavidade uterina e inflado. É permitido deixá-lo na cavidade uterina por 12 horas (não mais). Além disso, é realizada terapia hemostática. Se esse procedimento não ajudar (muito raro), uma histerectomia deve ser realizada.

As principais medidas para prevenir o sangramento cirúrgico são: é necessário evitar danos profundos ao miométrio e ter cuidado especial ao manipular as paredes laterais do útero e na área do orifício interno, onde estão localizados grandes feixes vasculares.

Complicações pós-operatórias. As seguintes complicações são mais comuns no período pós-operatório:

• Sangramento pós-operatório.
• Complicações infecciosas.
• Formação de aderências intrauterinas.
• Hematômetro.
• Danos térmicos aos órgãos internos.

1. Sangramento pós-operatório ocorre em aproximadamente 2,2% dos casos (Loffler, 1994). Pode ocorrer do 7º ao 10º dia após a ablação endometrial ou ressecção de um nódulo miomatoso com grande componente intersticial.

Normalmente, para esse sangramento, a terapia hemostática convencional é suficiente.

2. As complicações infecciosas ocorrem mais frequentemente no 3º ou 4º dia após a cirurgia, mas também podem se desenvolver no dia seguinte. Sua frequência é de 0,2%. Mais frequentemente, há uma exacerbação da inflamação crônica dos apêndices uterinos, especialmente na presença de sactossalpinge. Em caso de complicações infecciosas, antibióticos de amplo espectro com metronidazol são prescritos por via parenteral por 5 dias.

Prevenção. Mulheres com risco de complicações sépticas-purulentas (processos inflamatórios frequentes dos apêndices uterinos, piometra, restos de óvulos fertilizados, etc.) devem receber um tratamento curto com cefalosporinas antes da cirurgia e no pós-operatório: 1 g por via intravenosa 30 minutos antes da cirurgia, depois 1 g por via intravenosa 2 vezes com intervalo de 12 horas após a cirurgia.

A administração preventiva de antibióticos após cirurgia histeroscópica a todos os pacientes não é aconselhável.

3. Aderências intrauterinas podem se formar após cirurgias histeroscópicas complexas que resultam na formação de uma grande superfície de ferida. Na maioria das vezes, as aderências se formam após a ablação a laser do endométrio.

A formação de aderências intrauterinas pode levar à infertilidade secundária. Além disso, o câncer endometrial que se desenvolve na área do endométrio escondida pelas aderências é muito difícil de diagnosticar histeroscopia.

Prevenção da formação de aderências intrauterinas após operações histeroscópicas:

• Se for planejada a ressecção de dois nódulos miomatosos, a operação será realizada em duas etapas com um intervalo de 2 a 3 meses para evitar a criação de uma grande superfície de ferida.
• Após a ablação eletrocirúrgica do endométrio, as aderências intrauterinas se formam com menos frequência do que após o laser.
• Após a dissecção das aderências intrauterinas, é aconselhável a inserção de um DIU e a prescrição de terapia hormonal cíclica.
• Após cirurgias histeroscópicas complexas, recomenda-se a realização de uma histeroscopia de controle após 6 a 8 semanas para descartar aderências intrauterinas ou sua destruição. Nesse período, aderências delicadas já se formaram e são fáceis de destruir.

4. Hematometra é uma patologia rara, acompanhada de dor cíclica no baixo ventre e falsa amenorreia. Ocorre como resultado de traumatismo da endocérvice e do desenvolvimento de sua estenose. O diagnóstico é feito por ultrassonografia. A drenagem pode ser realizada sob histeroscopia ou controle ultrassonográfico. Após a sondagem, é aconselhável expandir o canal cervical.

5. Danos térmicos a órgãos internos (intestino, bexiga) ocorrem mais frequentemente quando o útero é perfurado por uma alça de ressectoscópio ou um guia de luz de laser Nd-YAG. No entanto, há casos em que a parede uterina estava intacta e a necrose por coagulação do intestino ocorreu como resultado da passagem de energia térmica através da parede uterina, tanto durante a ressectoscopia (Kivinecks, 1992) quanto ao uso de um laser Nd-YAG (Perry, 1990).

Complicações anestésicas

As complicações anestésicas geralmente se desenvolvem como resultado de reações alérgicas aos anestésicos administrados (até o desenvolvimento de choque anafilático). Portanto, antes da operação, é necessário um exame completo do paciente e uma anamnese completa, especialmente no que diz respeito à intolerância a medicamentos. Durante a operação, outras complicações anestésicas também são possíveis; portanto, a sala cirúrgica deve estar equipada com equipamento anestésico; a operação é realizada com monitoramento constante da frequência cardíaca e da pressão arterial.

Complicações associadas à dilatação uterina

_CO2 e meio líquido são usados para expandir a cavidade uterina.

Complicações decorrentes do uso de _CO2

1. Arritmia cardíaca devido à acidose metabólica.
2. Embolia gasosa, às vezes fatal.

Sinais de embolia gasosa: queda acentuada da pressão arterial, cianose, ausculta revela “ruído de roda de moinho”, respiração intermitente.

Essas complicações são tratadas por um anestesista. O sucesso do tratamento depende do momento do diagnóstico e do tratamento precoce da complicação, portanto, o centro cirúrgico deve estar equipado com todo o necessário para realizar as medidas de reanimação.

Prevenção

1. Cumprimento dos parâmetros recomendados de taxa de fornecimento de gás (50-60 ml/min) e pressão na cavidade uterina (40-50 mm Hg).
2. Para fornecer gás à cavidade uterina, é permitido usar apenas dispositivos adaptados para histeroscopia (histeroflator).

Complicações decorrentes do uso de meios líquidos

As complicações e seus sintomas dependem do tipo e da quantidade de fluido absorvido.

• 1,5% de glicina pode causar as seguintes complicações:
  • Náuseas e tonturas.
  • Hiponatremia.
  • Sobrecarga de fluidos do leito vascular.
  • Hipertensão transitória após hipotensão, acompanhada de confusão e desorientação.
  • A decomposição da glicina em amônia (um produto tóxico) leva à encefalopatia, ao coma e, às vezes, à morte.
• 3-5% de sorbitol pode causar as seguintes complicações:
  • Hipoglicemia em pacientes diabéticos.
  • Hemólise.
  • Sobrecarga de fluidos no leito vascular com edema pulmonar e insuficiência cardíaca. Soluções salinas simples também podem levar à sobrecarga de fluidos no leito vascular, mas de forma mais branda.
• Água destilada. Ao usar água destilada para dilatar a cavidade uterina, pode ocorrer hemólise grave, por isso é melhor não usá-la.
• Meios líquidos de alto peso molecular podem causar as seguintes condições:
  • Choque anafilático.
  • Síndrome do desconforto respiratório.
  • Edema pulmonar.
  • Coagulopatia.

As complicações pulmonares com o uso de dextranos de alto peso molecular são causadas pelo aumento do volume plasmático devido à entrada de dextrano no leito vascular (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Para evitar essa complicação, recomenda-se o uso de meios líquidos de alto peso molecular em pequenas quantidades (não mais que 500 ml) e para cirurgias de curto prazo.

Tratamento

1. Hipoglicemia em mulheres com diabetes. A glicose é administrada por via intravenosa sob controle dos níveis de glicose no sangue.
2. Hemólise. A terapia de infusão é indicada sob monitoramento cuidadoso das funções renal e hepática.
3. Sobrecarga de fluidos no leito vascular. Diuréticos e medicamentos cardíacos são administrados, oxigênio é inalado.
4. Hiponatremia. Diuréticos e solução hipertônica são administrados por via intravenosa; o monitoramento dos níveis de eletrólitos no sangue é obrigatório.
5. Encefalopatia e coma causados pela formação de amônia. É realizada hemodiálise.
6. Choque anafilático. Administram-se adrenalina, anti-histamínicos, glicocorticoides, além de terapia de infusão e inalação de oxigênio.
7. A síndrome do desconforto respiratório é tratada com glicocorticoides, inalação de oxigênio e, às vezes, ventilação mecânica é necessária.

A prevenção de complicações inclui seguir as seguintes regras:

1. Utilize ambientes de expansão apropriados para a operação planejada.
2. Utilize equipamentos que permitam determinar a pressão na cavidade uterina, fornecer fluido a uma determinada velocidade e, simultaneamente, sugá-lo.
3. Manter a pressão intrauterina ao usar fluido para expandir a cavidade uterina no nível mais baixo possível para garantir boa visibilidade (em média 75-80 mmHg).
4. Registre constantemente a quantidade de fluido introduzido e removido, não permita um déficit de fluidos superior a 1500 ml quando usar soluções de baixo peso molecular e 2000 ml quando usar solução salina.
5. Evite danos profundos ao miométrio.
6. Tente concluir a operação o mais rápido possível.
7. Muitos autores recomendam o uso de medicamentos que diminuem o miométrio durante a cirurgia, introduzindo-os no colo do útero.

Embolia gasosa

A embolia gasosa é uma complicação rara da histeroscopia (também é possível com a histeroscopia líquida). A embolia gasosa pode ocorrer se, durante o procedimento, o útero estiver localizado acima do nível do coração (quando a paciente está na posição de Trendelenburg) e se o ar entrar no sistema de tubos endomat. O risco dessa complicação aumenta se a paciente estiver em respiração espontânea. Nesse caso, a pressão do ar pode ser maior que a pressão venosa, o que leva à entrada de ar no leito vascular, causando embolia e possível morte.

Para evitar essa complicação grave, é necessário garantir cuidadosamente que não entre ar no sistema de tubos de fornecimento de fluido e não realizar a operação com o paciente em posição com a cabeceira abaixada, especialmente se o paciente estiver respirando espontaneamente.

Complicações causadas pela posição forçada prolongada do paciente

Uma posição forçada prolongada do paciente pode levar às seguintes complicações: danos ao plexo braquial e às costas, danos aos tecidos moles, trombose das veias profundas da perna.

Uma posição inadequada e prolongada do ombro e o braço estendido podem levar a lesões no plexo braquial (às vezes, 15 minutos são suficientes). Para evitar lesões, o anestesiologista deve garantir que o ombro e o braço do paciente estejam confortavelmente fixos. Uma posição prolongada com os membros inferiores elevados na cadeira e os apoios de pernas em posição incorreta também pode levar à parestesia nas pernas. Se tais complicações ocorrerem, é necessária uma consulta com um neurologista.

Pacientes sob anestesia não estão suficientemente protegidos contra lesões por tração na coluna. Puxar o paciente pelas pernas de forma desajeitada para criar a posição necessária na mesa cirúrgica ou abrir as pernas pode levar à lesão (alongamento excessivo) dos ligamentos espinhais, com o aparecimento de dor crônica nas costas. Portanto, durante a cirurgia, dois assistentes abrem as pernas simultaneamente, colocam-nas na posição desejada e as fixam fisiologicamente.

Danos aos tecidos moles causados por peças metálicas móveis da mesa cirúrgica são descritos. Na maioria das vezes, esses danos ocorrem quando o paciente é removido da mesa. Se as precauções de segurança forem violadas, queimaduras nos tecidos moles também podem ocorrer durante a eletrocirurgia. Portanto, é necessário monitorar cuidadosamente a conexão dos fios elétricos, sua integridade e o posicionamento correto do eletrodo neutro.

A pressão local prolongada nas panturrilhas na cadeira ginecológica pode levar à trombose das veias profundas da região da canela. Se houver suspeita de trombose, deve-se ter cautela com a possibilidade de embolia pulmonar. Se o diagnóstico for confirmado, é necessário prescrever imediatamente anticoagulantes, antibióticos e consultar um cirurgião vascular.

Ineficácia do tratamento

Os critérios para a eficácia do tratamento dependem de muitos fatores, incluindo as expectativas da paciente. Antes da operação, a mulher deve ser informada sobre todos os possíveis resultados e consequências do tratamento. A eficácia do tratamento é determinada pelos seguintes fatores:

• Seleção correta de pacientes.
• Abordagem cuidadosa dos detalhes da operação.
• Conversa com o paciente sobre a natureza da operação proposta e suas possíveis consequências.

1. Antes da excisão do septo uterino, a mulher deve ser informada de que aproximadamente 15% das pacientes após tal operação sofrem um aborto espontâneo no primeiro trimestre da gravidez.
2. Após a ablação (ressecção) do endométrio, nem todas as mulheres apresentam amenorreia; a hipomenorreia se desenvolve com mais frequência. Em aproximadamente 15% a 20% das pacientes, a operação é ineficaz. Se a paciente desejar, pode ser operada novamente.
3. Em pacientes submetidas à miomectomia histeroscópica, a menorragia persiste em 20% dos casos. A remoção de um nódulo submucoso não garante a gravidez em uma paciente com infertilidade.
4. Após a dissecção de aderências intrauterinas (especialmente as comuns), a gravidez não ocorre em 60 a 80% das pacientes. Se ocorrer gravidez, é possível que haja acretismo placentário.

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