Lesões intestinais induzidas por radiação - Causas

A doença da radiação ou danos causados pela radiação em vários órgãos, incluindo os intestinos, desenvolve-se com o uso de armas nucleares (a tragédia de Hiroshima e Nagasaki em 1945), violação das normas de segurança e negligência com fontes de radiação ionizante (eventos na Usina Nuclear de Chernobyl), e administração irracional de altas doses de radioterapia. Com a irradiação local da cavidade abdominal e dos órgãos pélvicos, cuja dose total exceda 40 Gy (4000 rad), podem ocorrer alterações patológicas, principalmente nos intestinos. Na maioria das vezes, os danos aos intestinos delgado e grosso são combinados, embora um processo isolado em uma dessas partes do intestino seja frequentemente observado.

O primeiro relato clínico de dano intestinal após radioterapia de neoplasias malignas foi feito em 1917 por K. Franz e J. Orth. À medida que o escopo da radioterapia se expandia, o número de relatos de suas complicações aumentava. Em particular, observou-se que a irradiação de diversas neoplasias pélvicas, intraperitoneais e retroperitoneais leva ao desenvolvimento de enterite e colite por radiação em 5 a 15% dos pacientes. De acordo com D. L Earnest e J. S. Trier (1983), os danos causados pela radiação no trato gastrointestinal continuam sendo um dos principais e graves problemas clínicos.

O mecanismo de dano intestinal causado pela radiação ionizante depende principalmente de seu efeito sobre o epitélio da membrana mucosa, que é muito sensível à exposição à radiação. A irradiação suprime a proliferação celular nas criptas, o que causa distúrbios agudos característicos. Se a dose de radiação for pequena, a proliferação de células epiteliais é restaurada rapidamente e o dano à membrana mucosa desaparece 1 a 2 semanas após a irradiação. O efeito de doses repetidas de radiação depende da duração da irradiação e do estágio de renovação celular do epitélio da cripta. Foi estabelecido que as células epiteliais são especialmente radiossensíveis na fase G1 pós-mitótica e resistentes na fase S-sintética tardia. A duração dos intervalos entre as irradiações é de grande importância para a restauração dos processos de regeneração do epitélio da membrana mucosa intestinal durante a irradiação fracionada.

Como pode ser observado, o desenvolvimento de alterações agudas e crônicas características da enterite por radiação é influenciado não apenas pela dose total de radiação e pelo método de sua aplicação, mas também pelo tempo entre os ciclos de terapia.

A radioterapia afeta principalmente e com mais frequência o epitélio. Também afeta o tecido mesenquimal, que é o mais importante na ocorrência de consequências a longo prazo. Por exemplo, o endotélio das arteríolas da submucosa do intestino delgado é muito sensível aos efeitos da radiação ionizante e responde a altas doses com proliferação. Distúrbios vasculares aparecem 1 semana ou 1 mês após o dano agudo à membrana mucosa. A parede vascular sofre alterações fibrinoides, que subsequentemente facilitam a trombose vascular. Desenvolvem-se endarterite obliterante e endoflebite, levando a distúrbios isquêmicos da parede intestinal com subsequente ulceração e necrose. A introdução de bactérias no tecido necrótico, que aumenta à medida que o suprimento sanguíneo se deteriora, piora a condição do paciente e agrava os danos à parede intestinal.

Após irradiação maciça, o intestino torna-se edematoso; fibroblastos são ativados, o tecido conjuntivo sofre hialinose, em cujo desenvolvimento também participam células musculares lisas. Como resultado, forma-se fibrose extensa, que pode levar ao estreitamento do intestino, bem como à destruição da superfície da mucosa. Consequentemente, a radiação ionizante pode causar alterações transitórias na estrutura da mucosa e na função intestinal, bem como espessamento, ulceração e fibrose intestinal.

Além das alterações agudas e crônicas, existem alterações subagudas e latentes. As alterações agudas ocorrem imediatamente após a irradiação e são acompanhadas por interrupção da proliferação e maturação do epitélio, em combinação com uma diminuição da mitose das células da cripta. No intestino delgado, há um encurtamento característico das vilosidades e uma diminuição da espessura da membrana mucosa, bem como hiperemia, edema e extensa infiltração de células inflamatórias. Abscessos da cripta contendo neutrófilos, eosinófilos e células epiteliais esfoliadas são possíveis. Úlceras podem ocorrer com irradiação prolongada ou maciça.

Alterações subagudas aparecem de 2 a 12 meses após a radioterapia. Elas são bastante diversas. Durante esse período, as células endoteliais das arteríolas do intestino delgado na camada submucosa podem inchar, desprender-se da membrana basal e, eventualmente, sofrer necrose. Trombos são encontrados no lúmen do vaso e, em alguns casos, sua recanalização. Grandes células espumosas são encontradas na íntima, o que, segundo alguns pesquisadores, é considerado um importante sinal diagnóstico de dano por radiação aos vasos sanguíneos em humanos. A camada submucosa torna-se espessada, esclerótica e frequentemente contém fibroblastos grandes e de formato irregular. O resultado das alterações obliterantes nas pequenas arteríolas é a isquemia progressiva. O grau de dano vascular e fibrose isquêmica varia e nem sempre é pronunciado; portanto, no período subagudo, a circulação sanguínea intestinal geralmente não é significativamente prejudicada, exceto nos casos em que a irradiação foi precedida por doenças que afetam os vasos (hipertensão, diabetes mellitus, aterosclerose generalizada ou insuficiência coronariana e cardíaca). A insuficiência da microcirculação devido à vasculite por radiação, que é a mais perigosa, ocorre com mais frequência no cólon sigmoide e no reto. Abscessos e fístulas podem se formar nos tecidos que conectam o cólon à vagina, bexiga e íleo. O carcinoma intestinal é uma manifestação tardia e relativamente rara dos danos causados pela radiação.

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